E-mail : clinicabellomonte@hotmail.

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7110121 16:16 Gmai| - EGRESO DE HOSPITALIZACION PACI ENTE.F:REDWILL CAMPOS

i$. &$$ CLINICA BELLO MONTE <cl inicabelIomonte fgctu rq g iq1@gnt3if

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EGRESO DE HOSPITALIZACION PACIENTE FREDWILL CAMPOS

Servicio24Horas Hispana <servicio24horas@hispana.com.ve>
Para: cLlNlcA BELLo MoNTE <clinicabellomonte.facturacion@gmail.com>

Buenas estimados

Gusto en saludarles por medio del presente, posterior al análisis técnico y médico Hispana de Segu ros ES

SOLICITUD DE: (EGRESO HOSP)

PACIENTE: FREDWILL CAMPOS

h/ONTO FACTURADO: Bs. 2.278.09

MONTO AMPARADO: Bs. 2.278,09

MONTO DIFERENCIA: Bs. 0,00

.E)
AUTORIZACIÓN: 94022-0

Sin mas que hacer referencia, me despido, agradeciéndoles su atención. Atentamente.

JAVIER BARRADAS
Analista de callcenter

-- En mié, 06 oct2021 10:09:14 -0400 CLINICA BELLO MONTE <clinieabetlsmonte"faeruracion@gmai[;c*rgi>

escribió --

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tran"*¡"ióf pr"<ju r". .

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 Clínica Bello Monte, C.
Av. Universitaria - Sector El Mangle - Carúpano - Estado Sucre
.

Telefax: 0294 3325429 - 3327055 - 3323133

BrF. J - 303077:4L4

Fecha; Lq
INFN*ME MEDICO Eqssg
mbre del Paciente- F.*Añ.\\ C-*". R- s _ -

RESUMEN crÍ¡¡rccl

DIAGNOSTICOS:

MEDICO ATANTE
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ESPECIALIDAD: Ys&id^:
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FIRMA
 Clínica Bello Monte,
Av. Universitaria - Sector El Mangle - Carúpano - Estado Sucre
C. .

Tefefax: 02943325429 - 3327055 - 3323133

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CLINICO

TRATAMIENTO:
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FIRMA ijli¡,rili'¡::i " l;iliri.;jjf
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olleqsJir:t i .,' " ': ':.
 NOMBRE: FREDWILL CAMPOS
EDAD: 11 MESES
F.N: 20 10 2020 2-O7
FECHA: 05 10 2021
No. 001

10.8
CO EDE 4.500-10.0m mm3
HEMOGLOBINA:
BI'ANCOS: '
HEMATOCRITO: 33 Va %
C.H.C.M: 31.6 o/o
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PI.AQUETAS: Z7L.OAO " GRUPO SANGUINEO:
V.S.G.: FACTOR RH.:

s. 1r. LINF. E llol|o. FILO B PROHIET IIETA.

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UROANALISIS
Color o Cna NEG
Aspecto LIG RBIO N Leucoc s NEG
Reacción ACIDA Glucosa NEG Bilimrbina- NEG
Densi i.ü10 globina Urobitina. NEG
TO ARIO

Color Consistencia BLANDA

MARRON Aspecto HETEROGENEA
Sanqre Moco
NEG NEG Reacción ACIDA(6.0)
EXAlrl EN MICROBIOLOGICO :
EN LA MUESTRA ANALIZADA NO SE OBSERVARON FORMAS PARASTTARIAS.

METODO: DIRECTO: X CONCENTR

 Clínica Bello Monte, C.A. sg
A\¿ Un¡wshart¡ S€{br A ¡tán8lq rc - tdo Ss6
Tehñrc Clg¡l-:t:l

Cliente: J304677960-HISPANA DE SEGUROS

Domicilio fiscal:
AV FRANCISCO DE MIRANDA, TORRE COUNTRY CLUB EL BOSQUE,
CARACAS

R.l.t:: J304677960 +ü
paciente: FREDWTLLRAFAELCAMpOSALFONZO Cedula:H17956881

Descripción del concepto Total

MATERIAL .M EDICO OUIRURGICO
INYECTADORA lOCC 0,74 3 2.,22,

INYECTADOM DE 3CC 0,52 2 r,0,+

KIT DE ASEPSIA/ANTISEPSIA IL,4I 1 t7,47
KT PACIENTE (ADMISION) 18,00 1
!e,oo
INYECTADOM lOCC 0,74 .
1 '0,/4
INYECTADORA 5CC 0,63 2 I,26
INYECTADORA DE 3CC 0,52 ' 1 'o;52
JELCO 24 4,08 1 4^08
MICROGOTERO <J, 8,63 2 L/;¿O
OBTURADOR 0,24 1 'O¡24
RECOLECTOR DE ORINA 7,04 l 2, 2,08
RECOLECTOR DE HECES 0,24 1 ',0;?4
59,09
Sub Totall
MEDICAMENTOS
CEFOTAXIMA 1G AMP 9,72 :r1 9, /2.

DEXAMFIASONA BMG/2ML AMP 4,45 1 4,4i;

DIPIRONA 1Gi 2ML AMP 2,29 1 ¿,¿.9

CEFOTAXIMA 1G AMP 9,72 l 9 t]?.

SOL FISIOLOGICA 0.90/o 500M1 22,32 I 22i37.
SOLUCION CLORURO DE SODIO 0,45% 5OOML tr 8,08 1 18,08
ACETAIV]INOFEN 120MG/5ML 4,42 1
'44)

NOIRA.ORTEGA. Est.000 04'r'3 pm

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ón de llegistro Civil r. lilectpr.al

Suu.c

RECONOCIMIENTO
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i ¡ u \ I lJ l{ LS )' AP D L,L I DOS: ;\J,\ ! I(L L\jS C.\R-O I\.\ PI¡IIEZ SALAZAII

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 Accidente personales
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apellido o
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Segundo nombre.I

Fecha de nacimiento.t-

Segundo nombre:
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Parentesco con el Asegura¿o fitular:

Dirección de habitacón callehven¡¿u,

Lry ) 83\-sr -
Dltug.ll qs correo electrónt'co laboral :
 NO C,I,: lj'

Nombre de la institucii
Trr¿ñ
, Rif institución hospitalaria:
Dedaro que el Sr,(a
Portad.or de la cédula de identida¿ trl4
H1j,do atendido(a) u hospitatizado¡4.wáfire: días
Gererando gastos que ascienden a Br:
Desde la fecha: OV-/ Hasta la fécha:
o

I\lombre del paciente:¡¡

1, ¿Cuál fue el diagnóstico?(

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Ho

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- oS:*- to*?j Firma del médico tratanre:

HTSPANA DE SEGUROS
AV. hra
rererono traster: 0212 _ 909.01.27
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