FICHA Nº______ HOJA DE TRABAJO DE CAMPO

Establecimiento:___________________________ Sector:_______________________________________ RED:____________________________ DISA/DIRESA:____________________

Fecha de entrevista: _____/______/______ Casa Nº:_________

Distrito:__________________________ Provincia:_______________________
Fecha última visita vacunación: _____/_____/_____ Tiene carnet de vacunación (SI/NO):________; en caso de NO tener carnet, tiene el niño todas sus vacunas (SI/NO)?: ________

Nombres: Edad (años/meses) Razones de no vacunación: Instrucciones:

Apellidos: ______a ______m 1) No tuvo tiempo para llevar al niño.

1) saludar a la madre/padre de familia y explicar el
motivo de la visita.
Dirección: 2) No sabía que le tocaba ser vacunado.

3) Experiencia negativa anterior con la vacunación de sus

Referencia: hijos. 2) Identificar el número de niños menores de 5 años en el
4) Experiencia negativa anterior con la vacunación de domicilio.
Distrito: otros niños.

Lugar de vacunación: 5) Temor a la vacuna (especifique por qué teme a la

vacuna). Especifique: 3) Solicitar el carné de vacunación de cada uno de los
menores de 5 años.
Distrito:

Fecha Nacimiento 6) No habían vacunas. Cuál o cuáles:

4) Llenar la ficha con los datos del carné.
____/____/_____
SPR 1 SPR
(12 meses) (4 AÑOS) 7) No era día de vacunación.
5) Sólo anotar en la ficha las fechas de vacunación
escritas con lapicero en el carné.
___/___/____/ ___/___/____/ 6) Largas colas, mucho tiempo de espera.

7) Maltrato del personal que vacuna.

6) No registrar en la ficha las fechas escritas con lápiz, ya
que éstas son citas.
8) Maltrato del personal del establecimiento.

9) El niño estaba enfermo.

7) Utilizar una ficha por cada niño menor de 5 años en el
domicilio.
10) Por recomendación del médico/personal de salud.

11) Por razones religiosas.

8) Para los niños que no tienen carné de vacunación,
llenar los datos hasta lugar y distrito de vacunación.
12) Estaba de viaje.

13) Otras razones, especificar:

¿En los últimos tres meses, ha recibido visita de personal

para la vacunación de su hijo? ( SI / NO )
Nota: colocar las fechas como día/mes/año: dd/mm/aaaa
Datos de la Madre / Padre / Apoderado Datos del Encuestador Datos del Supervisor
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

Teléfono fijo: Teléfono celular: Teléfono fijo: Teléfono celular: Teléfono fijo: Teléfono celular: