TRASTORNO POR

STRESS AGUDO: SU
MANEJO

DR. ALBERTO CASTELLANOS A.

MÉDICO PSIQUIATRA

Octubre, 2009
 CONCEPTO DE ESTRÉS
 Descrito desde 1934, por Hans Selye

 Se define actualmente como: “Los procesos

fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando
existe un exceso de demandas ambientales percibidas
por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas”

 El estrés es una reacción normal, frecuente,

mecanismo de defensa frente a múltiples factores en
la vida diaria
 INTRODUCCIÓN
 Los sucesos vitales excepcionalmente estresantes pueden
provocar síntomas psicológicos y psiquiátricos graves

 CIE (6)reconoce reacciones agudas al estrés desde 1948 y el

DSM III, desde 1980 (TEPT)

 En 1994 el DSM IV reconoce reacciones agudas al trauma:

Trastorno de Estrés Agudo (ansiedad)

 Ambos diagnósticos se considerarían en un continuo que va

de síntomas transitorios a permanentes
 DEFINICIÓN CIE-10
 REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO:
1. Transitoria
2. Causada por stress físico y/o mental excepcional
3. Estadio inicial de “aturdimiento” con hipoprosexia,
desorientación e incapacidad para comprender estímulos
4. Luego se presentan síntomas cambiantes (evitación,
reacciones de fuga, angustia, hiperactivación autonómica,
depresión, ira)
5. Sintomatología disminuye al cabo de 24 a 48 horas;
mínima luego de 3 días
 DEFINICIÓN DSM-IV R
 TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO:
1. Se diagnostica cuando lo síntomas persisten durante más
de 2 días y menos de 1 mes
2. Sintomatología disociativa domina el patrón de síntomas:
disgregación de sentimientos, de conciencia, memoria,
identidad y percepción del entorno
3. Sensación subjetiva de embotamiento o desapego,
desrealización, despersonalización, amnesia disociativa
4. Rexperimentación de aspectos del suceso, evitación,
síntomas de hiperactivación
 EVALUACIÓN INICIAL
 1.- ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE

A. Considerar el tipo de suceso y los recursos disponibles

 La duración y tipo de evaluación inicial depende del evento
traumático y los daños causados
 En catástrofes de gran escala debe basarse en la detección
de pacientes con mayor riesgo de secuelas psiquiátricas
(TEPT)
 Si los recursos locales son sobrepasados, debe evaluarse
psiquiátricamente a los más graves
 EVALUACIÓN INICIAL
 1.- ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE

B. Tratar necesidades individuales de atención médica,

descanso y nutrición
C. Control del dolor físico y seguridad del entorno
D. Considerar que la exploración detallada del evento en
Urgencias puede aumentar el malestar emocional del
paciente
E. Responder a necesidades y capacidades individuales de
cada paciente
 EVALUACIÓN INICIAL
 2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO
TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN
DIAGNÓSTICO

A. Detectar exposición a evento RECIENTE

B. Considerar respuesta individual y naturaleza del evento
C. Analizar limitaciones para el diagnóstico (síntomas
disociativos, síntomas aún no manifiestos)
 EVALUACIÓN INICIAL
 2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO
TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN
DIAGNÓSTICO

D. Si hay buena tolerancia a evaluación extensa, obtener una

historia detallada
E. Recoger antecedentes sobre traumas (edad, duración,
tipo, relación con el perpetrador, factores atenuantes o
agravantes)
F. Considerar validación de la entrevista usando medidas
autoadministradas (PTSD Cheklist)
 EVALUACIÓN INICIAL
 2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO
TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN
DIAGNÓSTICO

G. REALIZAR UNA EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

COMPLETA
 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

1. Evaluar síntomas del TEA (síntomas disociativos,

reexperimentaciones, evocaciones, embotamiento,
aumento de activación, tiempo transcurrido)
2. Evaluar seguridad, riesgo de suicidio y posibles
agresiones a terceros
3. Determinar nivel de actividad (social, laboral,
interpersonal, de autocuidado)
 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

4. Disponibilidad de recursos básicos de atención

(vivienda segura, red de apoyo y asistencia social,
ropa, comida)
5. Diagnosticar trastornos médicos asociados y
comorbilidad psiquiátrica (depresión, consumo de
sustancias, ETS)
6. Evaluar características personales, estrategias de
afrontamiento, relaciones interpersonales
 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
7. Analizar posibles riesgos conductuales (no adherencia al
tratamiento, impulsividad)
8. Evaluar el significado de síntomas (procesos legales) e
indagar la compensación (basada en determinación de
discapacidad o grado de malestar).
9. Evaluar estresores (pobreza, pérdida, sufrimiento)
10. Evaluar situación psicosocial, laboral, exposición a
violencia, responsabilidad paterna o familiar
 EVALUACIÓN INICIAL
 2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO
TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN
DIAGNÓSTICO

H. Establecer un diagnóstico diferencial y determinar si la

sintomatología es resultante de efectos físicos o
psicológicos del suceso (ansiedad, hiperventilación)
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO
1. Evaluar la seguridad del paciente y los demás, incluyendo
el RIESGO DE SUICIDIO

2. Determinar el contexto terapéutico, más seguro y efectivo

y menos restrictivo, considerando
 Gravedad de los síntomas
 Diagnósticos médicos y psiquiátricos
 Ideación, planes e intencionalidad suicida y homicida
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

2. Determinar el contexto terapéutico, más seguro y efectivo

y menos restrictivo, considerando
 Nivel de actividad y sistemas de apoyo disponibles
 Seguridad personal del paciente
 Capacidades de cuidados adecuados
 Capacidad de dar información fiable al psiquiatra
 Intención de participar en el tratamiento y capacidad de
confianza en médicos y proceso terapéutico
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

2. Determinar el contexto terapéutico

 Un gran porcentaje de pacientes puede tratarse

ambulatoriamente

 Deben hospitalizarse en casos de comorbilidad

psiquiátrica o médica, ideación, planes o intencionalidad
suicida. También en pacientes muy enfermos y sin apoyo
social adecuado
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

3. Establecer y mantener la alianza terapéutica

 Evaluar y tratar en un entorno seguro (confianza)

 Averiguar miedo en el paciente (reexposición a
memorias traumáticas intolerables)
 Tratamiento puede percibirse como amenazador o muy
invasor
 Tratar preocupaciones del paciente y preferencias de
tratamiento
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

4. Coordinar el tratamiento

 Un miembro del equipo debe asumir la responsabilidad

del paciente

 Establecer definiciones de roles claros, planes para

manejo de crisis y comunicación regular con médicos
tratantes
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

5. Controlar la respuesta terapéutica

 Control de cambios en impulsos auto o hetero

destructivos

 Considerar hospitalización o tratamiento intensivo por

conductas lesivas
 Reevaluar el diagnóstico en caso de nuevos síntomas o
no respuesta al tratamiento
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

6. Proporcionar educación

 Informar sobre el curso natural e intervención en el

TEA, y el rango de reacciones normales al stress
 Aclarar posible exacerbación sintomática por
reexposición al estímulo, inseguridad o persistencia de
relaciones abusivas
 Educación individual o grupal (posibles ocupaciones
expuestas a traumas)
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

7. Promover adherencia al tratamiento

 Señalar al paciente posología de la medicación

 Informar intervalo de tiempo esperado para que ejerza
efecto terapéutico
 Necesidad de informar al psiquiatra sobre cambios en
las dosis o supresión del fármaco por propia voluntad
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

8. Aumentar la comprensión y adaptación a los efectos

psicosociales del trastorno

 Asistir al paciente en sus relaciones familiares y sociales,

condiciones vitales, salud, rendimiento académico y
laboral
 TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

9. Evaluar y controlar disfunciones somáticas y

funcionales

 Control continuo de disfunciones, tipos y gravedad de

síntomas somáticos

 Evaluación del nivel de actividad presente

PRINCIPIOS DE
ELECCIÓN DEL
TRATAMIENTO
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 REDUCIR LA GRAVEDAD DE LOS SINTOMAS DEL
TRASTORNO

 PREVENIR O TRATAR TRASTORNOS COMORBIDOS

ASOCIADOS, PRESENTES O POSIBLES

 MEJORAR ACTIVIDAD GENERAL Y RESTAURAR

SENSACIÓN PSICOLÓGICA DE SEGURIDAD Y
CONFIANZA

 PROTEGER DE POSIBLES RECAIDAS

 ELECCIÓN DE MODALIDAD
INICIAL DEL TRATAMIENTO
 EL TRATAMIENTO IMPLICA 3 ABORDAJES, SOLOS O
COMBINADOS: PSICOFÁRMACOS, PSICOTERAPIA Y
EDUCACIÓN O APOYO

 CONSIDERAR INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA PARA

REDUCIR DOLOR FÍSICO O PSÍQUICO, TRATAR EL
INSOMNIO, LA AGITACIÓN, LA IRA O DISOCIACIÓN
EXTREMA

 CON EL PACIENTE ESTABILIZADO Y SEGURO SE

PUEDEN ADMINISTRAR PSICOTERAPIAS Y
ASISTENCIA, ASÍ COMO EDUCACIÓN
 ELECCIÓN DE MODALIDAD
INICIAL DEL TRATAMIENTO
 TENER EN CUENTA
1. Edad y género del paciente
2. Comorbilidad médico-psiquiátrica
3. Tendencia a conductas autolesivas y agresivas
4. Proximidad del suceso traumático precipitante
5. Gravedad y patrón de síntomas
6. Presencia de síntomas molestos en particular o grupos de síntomas
7. Desarrollo de aspectos interpersonales o familiares, problemas
ocupacionales o laborales
8. Vulnerabilidades previas, del desarrollo o psicológicas
 ELECCIÓN DE MODALIDAD
INICIAL DEL TRATAMIENTO

 CONSIDERAR PREFERENCIAS DEL PACIENTE

 INTENTAR REDUCIR AL MÍNIMO EL RIESGO DE TRAUMAS

ADICIONALES Y EL DESARROLLO DE TRASTORNO DE
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO, SI HAY DEPRESIÓN
SUBYACENTE ,POR MEDIO DEL TRATAMIENTO CON
ANTIDEPRESIVOS Y/O PSICOTERAPIA
 AUSENCIA DE RESPUESTA
TERAPÉUTICA INICIAL

 REVISAR SISTEMÁTICAMENTE LOS FACTORES QUE

PUEDEN ASOCIARSE A FALTA DE RESPUESTA
TERAPÉUTICA

 SI NO EXISTE RESPUESTA, POTENCIAR EL TRATAMIENTO

INICIAL CON OTRO (FARMACO + PSICOTERAPIA, O
VICEVERSA)
 AUSENCIA DE RESPUESTA
TERAPÉUTICA INICIAL

 AGOTAR TRATAMIENTOS DE EFICACIA COMPROBADA

ANTES DE PROBAR NUEVOS

 EN ALGUNOS CASOS DEBE DESCONTINUARSE EL

TRATAMIENTO INICIAL Y ELEGIR UNO DIFERENTE (CASOS
DE ANSIEDAD EXCESIVA)
 FACTORES ETNICOS Y
CULTURALES
 Comprender la importancia de las dinámicas socio-culturales, para
evitar la segregación del paciente, su familia y la comunidad
 Considerar el significado cultural de la enfermedad y los valores
culturales del paciente
 Reconocer la influencia del contexto cultural sobre la
sintomatología y la respuesta al tratamiento
 Considerar los valores culturales en las decisiones del paciente
sobre la adherencia al tratamiento y a fármacos
 Posibilidad de polimorfismos genéticos citocromo P450
MODALIDADES
TERAPÉUTICAS
 PSICOFÁRMACOS
 NO SE RECOMIENDAN ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
PARA T.E.A. EN PACIENTES DE RIESGO
 EN EL T.E.A. LOS ISRS Y OTROS ANTIDEPRESIVOS
PODRÍAN SER UTILIZADOS (TRICÍCLICOS)
 BENZODIACEPINAS ÚTILES PARA REDUCIR
ANSIEDAD Y MEJORAR ALTERACIONES DEL SUEÑO
 ANTICONVULSIVANTES BENEFICIOSOS PARA
SÍNTOMAS RELACIONADOS CON
REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA
 PSICOFÁRMACOS
 ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN ÚTILES
EN PACIENTES CON TRASTORNOS PSICÓTICOS
COMÓRBIDOS, O EN CASOS DE TRATAEMIENTOS DE
PRIMERA ELECCIÓN INEFECTIVOS

 AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS Y

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS ÚTILES EN
CIERTOS GRUPOS DE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
 PSICOTERAPIA
 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
• Centrada en la valoración distorsionada de
amenaza, para desensibilizar estímulos
relacionados con el evento traumático que
desencadenan síntomas

• Debe iniciarse 2 a 3 semanas luego de la exposición

al trauma. Objetivo: acelerar recuperación y
prevenir TEPT
 PSICOTERAPIA
 DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO POR
MOVIMIENTOS OCULARES

• Basada en la exposición a material traumático

(múltiples exposiciones breves)

• Incluye movimientos oculares, recuerdo y

verbalización de memorias traumáticas del suceso

• Eficacia similar a otras psicoterapias

 PSICOTERAPIA
 PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA

• Centrada en el significado del trauma para el

paciente en términos de conflictos psicológicos
previos, y experiencias y relaciones del desarrollo

• Enfoca el efecto de la experiencia traumática en

experiencias previas
 PSICOTERAPIA
 DEBRIEFING PSICOLÓGICO

• Suministra educación sobre experiencias traumáticas,

cronología del desarrollo de TEPT y emociones asociadas
a experimentación de eventos traumáticos recientes
• No se ha demostrado eficaz para prevenir TEPT o para
mejorar la actividad sociolaboral
• Puede aumentar los síntomas (grupos heterogéneos, o en
etapa temprana )
 PSICOEDUCACIÓN Y APOYO

• Útiles en intervenciones precoces, para reducir secuelas

del trauma

• El material educativo puede ayudar a manejar de

modo eficaz manifestaciones subsindrómicas en
ausencia de asistencia médica

• Promueve vinculación a la asistencia sanitaria y facilita

ingreso a psico o farmacoterapia
 PSICOEDUCACIÓN Y APOYO

• Desarrolla la confianza del paciente en sus capacidades

inherentes, redes de apoyo, y en su criterio, reduciendo
la necesidad de intervenciones posteriores
GRACIAS