COLEGIO DE BACHILLERATO

“ALIDA VALAREZO DE SÁNCHEZ”

Puerto Jeli – El Oro – Ecuador

FICHA DE MATRICULA
AÑO LECTIVO 2022-2023
DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________________________
CI.: ________________________ NACIONALIDAD: ______________________SEXO:
___________________
EDAD: _________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________
AÑO ESCOLAR: ____________________ PARALELO: “______”
DE QUE INSTITUCIÓN PROCEDE: ________________________________________________________________
VIVE CON: PADRE ( ) MADRE ( ) OTROS ( )
LUGAR QUE OCUPA ENTRE HERMANOS _____________________DE_____________
NÚMERO DE HERMANOS QUE ESTUDIAN EN EL PLANTEL ( ) ÚNICO ( )
EL ESTUDIANTE ES HUÉRFANO: SI ( ) NO ( ) PADRE ( ) MADRE ( )
TELÉFONO: _____________________________
¿TIENE DISCAPACIDAD EL ESTUDIANTE?: ___________Nº CARNÉ CONADIS: ___________________
ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS CON CERTIFICADO MÉDICO: _________________________
__________________________________________________________________________________________________________
POSEE LAS DOSIS DE VACUNACIÓN CONTRA COVID-19
PRIMERA DOSIS ( ) SEGUNDA DOSIS ( ) REFUERZO ( ) NINGUNA ( )
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: _________________________________________________
PARENTESCO: _____________________________________________TELÉFONO______________________________
PERSONA AUTORIZADA PARA RETIRAR AL ESTUDIANTE (HASTA 3º DE E.G.B.):
NOMBRE: ____________________________________________________________________________________________
CÉDULA: ________________________________________TELÉFONO: _____________________________
PARENTESCO: _______________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: CIUDADELA/BARRIO___________________________________________________
CALLES: __________________________________________________________________________________________________

CROQUIS PARA LLEGAR A SU DOMICILIO:

REFERENCIAS: ____________________________________________________________________________________
 COLEGIO DE BACHILLERATO
“ALIDA VALAREZO DE SÁNCHEZ”
Puerto Jeli – El Oro – Ecuador

MEDIO QUE USARÁ PARA TRASLADARSE AL PLANTEL: BUSETA ( ), BUS URBANO ( ),

CARRO PROPIO ( ), MOTO/MOTONETA( ), BICICLETA ( ), A PIE ( )
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:
________________________________________________________________________________________________
C.I.: __________________________ NACIONALIDAD: ____________________OCUPACIÓN: ____________________
INSTRUCCIÓN DEL PADRE: ____________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________
TELÉFONOS: #CELULAR: _______________________________ #CONVENCIONAL. ____________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA DEL PADRE:
___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE:

_________________________________________________________________________________________________
CI.: ______________________NACIONALIDAD: _____________________ OCUPACIÓN: _______________________
INSTRUCCIÓN DE LA MADRE: _____________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________________________________________________
TELÉFONOS: #CELULAR: ______________________________ #CONVENCIONAL: ______________________
DIRECCIÓN DE LA MADRE:
__________________________________________________________________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:

__________________________________________________
CI.: ______________________ NACIONALIDAD: ____________________ OCUPACIÓN: ______________________
NIVEL DE INSTRUCCIÓN DEL O LA REPRESENTANTE: ___________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________
TELÉFONOS: #CONVENCIONAL: _________________________ #CELULAR: __________________________
DIRECCIÓN DEL O LA REPRESENTANTE: _______________________________________________________
GRADO DE CONSANGUINIDAD (si no tiene el grado de consanguinidad especifique lo que
es para él o la estudiante) ___________________________________________

OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………
NOTA: ADJUNTAR COPIAS DE CERTIFICADO MÉDICO EN CASO DE ENFERMEDAD CATASTRÓFICA, CARNÉ DE
CONADIS, CÉDULAS.

CON MI PUÑO, LETRA Y FIRMA ESTOY ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD QUE LO MANIFESTADO

EN ESTE DOCUMENTO ES VERDAD.

_____________________________________________ ________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE FIRMA DE RESPONSABILIDAD

FIRMO EN ESTA FECHA: ____________________________________________________