REPORTE DE ALCOHOLIMETRIA

SEGURIDAD INTEGRAL

DATOS GENERALES
FECHA HORA TURNO
N°
NOMBRE COLABORADOR

AREA PUESTO

EUFORIA
EXCESO DE HABLA
DESINHIBICION
DILATACION DE PUPILAS
OJOS ROJOS Y BRILLANTES
ALIENTO ALCOHOLICO
INTOXICACION MINIMA
GRADO DE INTOXICACION
HABLA MUY DE PRISA LENGUAJE INCOHERENTE
TORPEZA MOTORA AGRESIVIDAD
MOVIMIENTOS LIMITADOS PERDIDAD DE SESIBILIDAD
ALTERACION DE REFLEJOS AUSENCIA DE MOVIMIENTO
SOMNOLENCIA VOMITOS
NAUSEAS PRUEBA DE MARCHA
PRUEBA DE MARCHA PRUEBA DE ROMBERG
PRUEBA DE ROMBERG
INTOXICACION LEVE INTOXICACION MODERADA

% BAC
OBSERVACIONES
SE GENERA EXAMEN DE ALCOHOLEMIA ENCONTRANDOSE POSITIVO CON UN VALOR ____________
% BAC MISMO QUE EN LA ESCALA REPRESENTA ___________________________________________

ACEPTA INFORMACION

NOMBRE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL

PERSONAL DE SEGURIDAD
COLABORADOR

GUARDIAS EJECUTIVA/ RECURSOS HUMANOS TESTIGO