DECLARACIÓN JURADA DE EXONERACION DE RESPONSABILIDAD

Yo, [VARIABLE 1 – PERSONA QUE INGRESA A OBRA], identificado con [VARIABLE 2 – Documento de Identidad] N°
[VARIABLE 3 – N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], con domicilio en [VARIABLE 4 – Domicilio del Firmante], trabajado
de la empresa [VARIABLE 5 – RAZON SOCIAL DEL SUBCONTRATISTA]con RUC N° [VARIABLE 6 – RUC DEL
SUBCONTRATISTA], con domicilio en [VARIABLE 7 – DOMICILIO DEL SUBCONTRATISTA], Provincia y Departamento
Lima, declaro lo siguiente:

1. Participaré en calidad de Subcontratista de la ejecución de la Obra [VARIABLE 6 - OBRA] (en adelante LA OBRA) a cargo
de [VARIABLE 7 - DVC/FLESAN], a la cual asisto libre y voluntariamente con el objeto de para la ejecución de las
prestaciones a mi cargo y poder cumplir con las obligaciones contenidas en el Subcontrato N°[VARIABLE 8 - N° de
SUBCONTRATO] a cargo de mi empleador

2. LA OBRA está ubicada en [VARIABLE 9 – Ubicación de LA OBRA.]

3. Con motivo de mi participación en calidad de Subcontratista, dejo constancia que he sido sometido a un examen de aptitud
médica por parte de mi representada, así como también, ha recibido una inducción de seguridad antes del ingreso, conforme a
lo dispuesto en la legislación aplicable en materia de seguridad y salud, por parte de mi representada y por parte del GRUPO
FLESAN, en específico de [VARIABLE 7].

4. En tal sentido, me comprometo a cumplir todas las reglas, regulaciones, normativa e instrucciones exigidas por el GRUPO
FLESAN informadas oportunamente a través de la diferente información puesta a disposición en la etapa de licitación, las
mismas que mi personal obedecerá según las instrucciones otorgadas por los responsables de mi representada. En ese orden
de ideas, declaro conocer que el GRUPO FLESAN, en específico de [VARIABLE 7], se reserva el derecho de aceptar o
rechazar el ingreso e inclusive determinar la expulsión de sus instalaciones en cualquier momento, de cualquier persona; si su
conducta no se ajusta a las políticas internas o ésta cause perturbación, riesgo innecesario para mi persona o de cualquier otra
persona, para lo cual brindo mi consentimiento previo de dichas acciones.

5. Declaro conocer los riesgos y peligros que existen relacionados con la ejecución de las prestaciones a cargo de mi
representada y a los cuales se encuentra sometido mi persona.

6. Que, de corresponder y dependiendo de la duración de la estadía; mi representada proporcionar será la única responsable del
alojamiento y/o alimentación correspondiente, durante la misma. A su vez, declaro conocer que como consecuencia del
alojamiento y/o alimentación, podrían ocurrir situaciones que motiven o generen daños y/o lesiones a su salud y/o situaciones
que motiven la pérdida o menoscabo de su patrimonio y/o efectos personales; los cuales serán asumidos directamente por mi
representada, liberando al GRUPO FLESAN y, en específico de [VARIABLE 7], de cualquier tipo de responsabilidad.

7. Renuncio a formular, iniciar y o formar parte de una acción judicial y/o extrajudicial que directa o indirectamente pretenda
imponer algún tipo de sanción, declaración de responsabilidad o a exigir algún tipo de indemnización contra GRUPO
FLESAN y, en específico de [VARIABLE 7], sus accionistas, directores, gerentes, representantes y/o empleados, por
cualquier evento en el que la salud, integridad y/o bienes personales de mi personal, de cualquier persona bajo mi
subordinación y/o que ingrese a solicitud de mi representada; se vean afectados.

8. Libero a GRUPO FLESAN y, en específico de [VARIABLE 7], sus accionistas, directores, gerentes, empleados y/o
compañías vinculadas, de la responsabilidad por algún incidente y/o accidente durante la ejecución del Subcontrato N°
[VARIABLE 8] que genere daño directo, indirecto, lucro cesante, daño ulterior, daño moral o incidental, lesiones menores,
lesiones graves, muerte, en el cual estas personas participan bajo mi propia cuenta y riesgo, con plena conciencia de los
riesgos a los que se encuentran expuestos.

Código:GF-LEG-OD-12
Versión:01
Fecha:15/12/2020
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