Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Exclusion de Beneficiarios

    Cargado por

    emir jose pino adellan
    7 vistas1 página
    Este documento es una solicitud para excluir beneficiarios de una póliza de seguro. Contiene secciones para proporcionar la fecha, los datos del afiliado como nombre y número de identificación, los datos del beneficiario a excluir como nombre y fecha de nacimiento, la firma del afiliado declarando que la información es correcta y conocimiento de posibles sanciones por información falsa, y una sección para el funcionario receptor para llenar con su nombre, firma y sello después de revisar la solicitud.

    Descripción original:

    para mas ayuda

    Título original

    420100005-EXCLUSION-DE-BENEFICIARIOS

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    XLS, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este documento es una solicitud para excluir beneficiarios de una póliza de seguro. Contiene secciones para proporcionar la fecha, los datos del afiliado como nombre y número de identificación, los datos del beneficiario a excluir como nombre y fecha de nacimiento, la firma del afiliado declarando que la información es correcta y conocimiento de posibles sanciones por información falsa, y una sección para el funcionario receptor para llenar con su nombre, firma y sello después de revisar la solicitud.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como XLS, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    7 vistas1 página

    Exclusion de Beneficiarios

    Cargado por

    emir jose pino adellan
    Este documento es una solicitud para excluir beneficiarios de una póliza de seguro. Contiene secciones para proporcionar la fecha, los datos del afiliado como nombre y número de identificación, los datos del beneficiario a excluir como nombre y fecha de nacimiento, la firma del afiliado declarando que la información es correcta y conocimiento de posibles sanciones por información falsa, y una sección para el funcionario receptor para llenar con su nombre, firma y sello después de revisar la solicitud.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como XLS, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 1

    1.

    Fecha
    Día Mes Año
    EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS

    2. DATOS DEL AFILIADO

    Apellido Nombre Nº Cédula de Identidad Correo Electrónico:


    V
    E
    Teléfono Celular: Teléfono Hab: Teléfono Trabajo: Estado Civil
    Códig Códig
    Código
    o: o:
    Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Unión Estab. de Hecho

    3. DATOS DEL BENEFICIARIO A EXCLUIR

    Cédula de Fecha de
    Apellidos y Nombres Sexo Estado Civil Parentesco
    Identidad Nacimiento

    F M

    F M

    F M

    4. Firma del Afiliado


    Declaro que los datos suministrados son fidedignos, y estoy en conocimiento que
    cualquier falta o falsedad en los mismos involucra sanciones o la no aceptación del
    registro.

    5. SÓLO PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA

    Funcionario Receptor Unidad IPASME Revisado por: Observaciones

    Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

    Firma: Firma:
    Sello

    Fecha: Fecha:

    420100005 OYP

    También podría gustarte