CODIGO: Formulario A

ENTREGA Y DEVOLUCIÓN DE ELEMENTOS DE REVISIÓN: 01

PROTECCIÓN PERSONAL.
FECHA: ABRIL 2021

Sistema de gestion de seguridad y salud en el trabajo. 1 Página de 1

Nombre: Rut: Nº calzado

Área: Fecha de ingreso: EXT  STADIO ITALIANO 
Código E.P.P. Estado
AS Arnés de seguridad GAD Guante alta destreza (showa) RP Respirador dos vías
PR Protección de rostro GAC Guante anti-corte TA Tapón auditivo BE Buen estado
CA Casco LS Lente de seguridad TD Traje desechable DN Desgaste normal
CR Chaleco reflectante MA Mascarilla para filtros ZS Zapato de seguridad ME Mal estado
MC19 Mascarilla Covid-19 PF Protector facial LG Legionario PD Pérdida
D
GM Guante Multiflex PT Protector auditivo tipo fono OT Otros / especificar PE PRIMERA ENTREGA
GH_G Guante de Hilo c/Goma GL Guante Látex TRC Traje térmico
Código Fecha entrega Firma del Fecha de Estado Firma del Trabajador Observaciones
E.P.P. trabajador devolución

Artículo 53 D.S Nº594, el empleador deberá proporcionar a sus trabajadores, libre de costo, los elementos de protección
personal adecuados al riesgo a cubrir y capacitar para su correcto empleo, debiendo, además, mantenerlo en perfecto
estado de funcionamiento. Por su parte, el trabajador deberá usarlos en forma permanente mientras se encuentre
expuesto al riesgo. Bajo firma declaro haber sido informado y recibido instrucciones para su correcto uso y conservación
de los elementos de protección personal. Además, acepto el compromiso de: a) Utilizar este equipo durante la jornada
de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado) Consultar cualquier duda sobre su correcta
utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.