GERENCIA REGIONAL DE EDUCACIÓN CUSCO

FICHA PSICOLÓGICA DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS : __________________________________________________________
NOMBRES : __________________________________________________________
FECHA DE NAC. : __________________________________________________________
DNI N° : __________________________________________________________
DIRECCIÓN ACTUAL : __________________________________________________________
N° DE CELULAR : __________________________________________________________
N° DE HERMANOS : __________________________________________________________
LUGAR QUE OCUPA ENTRE HERMANOS: _________________________________________________
ALERGIAS : __________________________________________________________
ACCIDENTES GRAVES : __________________________________________________________
NOMBRE DEL APODERADO(A): __________________________________________________________
GRADO Y SECCIÓN : __________________________________________________________
E-MAIL : __________________________________________________________
II. EE. DE PROCEDENCIA : __________________________________________________________
REPITIÓ ALGÚN GRADO : SÍ ( ) NO ( ) ¿CUÁL? ______________

DATOS FAMILIARES
DATOS FAMILIARES PADRE MADRE
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

EDAD

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO

TELÉFONO/CELULAR

VIVE CON EL ESTUDIANTE

DNI N°

GRADO DE INSTRUCCIÓN

PROFESIÓN U OCUPACIÓN

CENTRO DE TRABAJO

CARGO QUE DESEMPEÑA

ESTADO CIVIL
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RELIGIÓN

PARA QUE RESPONDA LOS PADRES DE FAMILIA

¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido en su hijo/a? (enfermedades, muerte de un familiar,
ausencia del padre/madre, situación económica, separación o divorcio de los padres...).

¿Qué pautas educativas se siguen o ejecutan con relación a las buenas y malas conductas: (Ejem.: premios, castigos,
elogios, diálogo, comentarios, etc.?) Describir y explicar

Alguna enfermedad física o psicológica relevante del estudiante:

¿Ustedes, padres de familia, suelen hablar con vuestro hijo de lo que le interesa o le preocupa? SI ( ) NO ( )
Explique con un ejemplo:

Respecto a la personalidad del estudiante ¿Cómo creen ustedes que es? (puedes marcar varias alternativas)
( ) Alegre ( ) Tímido ( ) Obediente ( ) Independiente ( ) Organizado
( ) Cariñoso ( ) Tranquilo ( ) Desobediente ( ) Inconstante ( ) Se aisla
( ) Triste ( ) Sociable ( ) Dependiente ( ) Nervioso ( ) Desorganizado
( ) Agresivo ( ) Seguro ( ) Perseverante ( ) Resignado ( ) Comunicativo
¿Qué hace su hijo durante en su tiempo libre durante un día normal?

Normalmente ¿Cómo ocupan vuestro tiempo en familia? (Ejem.: televisión, afición común, excursiones, juegos,
conversar, etc.)

PARA QUE RESPONDA EL ESTUDIANTE

¿COMO TE DESCRIBES?

TRES COSAS QUE NO TE GUSTAN DE TI

1.-
2.-
3.-
TRES COSAS QUE TE GUSTAN DE TI
1.-
 GERENCIA REGIONAL DE EDUCACIÓN CUSCO

2.-
3.-
¿QUÉ ESPECTATIVA TIENES DE LA INSTITUCION EDUCATIVA?