ANEXO 01

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE CARGO

1. LUGAR Y FECHA:
__________________________________________________________________________
2. DATOS DE LA DEPENDENCIA:
2.1.DEPENDENCIA:
______________________________________________________________________
2.2.UNIDAD ORGANICA:
______________________________________________________________________
2.3.OFICINA/DIRECCION/SUB GERENCIA:
______________________________________________________________________
2.4.DOCUMENTO QUE AUTORIZA LA ENTREGA DE CARGO:
______________________________________________________________________
2.5. MOTIVO:
______________________________________________________________________
3. DATOS DEL CARGO QUE SE ENTREGA:
3.1. CARGO:
______________________________________________________________________
3.2. NIVEL REMUNERATIVO:
______________________________________________________________________
3.3. GRUPO OCUPACIONAL:
______________________________________________________________________
3.4. CONDICION LABORAL:
______________________________________________________________________
3.5. FUNCION (de ser necesario adjuntar anexos)
______________________________________________________________________
4. DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR QUE ENTREGA EL CARGO:
4.1. DATOS.
Apellido Paterno:________________________________________________________
Apellido Materno:_______________________________________________________
Nombres:______________________________________________________________
DNI N°_____________________
 4.2. Situacion de trabajos encomendados (Incluir trabajos pendientes y urgente si hubiera).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.3. Relacion de expedientes y/o documentos a su cargo.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.4. Relacion de utiles de escritorio.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.5. Relacion de mobiliarios, enseres y equipos de oficina (señalar codigo patrimonial).

Nº COD.PATRIMONIAL DETALLE DE ACTIVO FIJO      

    NOMBRE DEL BIEN MARCA MODELO SERIE COLOR ESTADO

1 ITEM 417 ESCRITORIO DE MADERA MARRON R

2 746481870285 SILLA FIJA DE METAL MARRON R

3 952278340006 RETROPROYECTOR MULTIMEDIA EPSON POWERLITE JXJF7Z2149L BLANCO R 2008

4 ITEM 421 IMPRESORA LASER HP Q2450A CNFBO42354 PLOMO R

5 ANEXO TELEFONO NEOPLUS 8.61192E+12 NEGRO R

6 746473050025 PIZARRA ACRILICA BLANCO R 2001

7 ITEM 416 ESCRITRIO DE MADERA MARRON R

8 746460170002 ODULO DE COMPUTO DE MADERA MARRON N

9 ITEM 419 ESTANTE DE MADERA MARRON R

10 ITEM 418 ESTANTE DE MADERA BEIGE R

11 746481870286 SILLA FIJA DE METAL MARRON R

12 952214700001 CAMARA DE VIDEO DIGITAL SONY DCR SX45 NEGRO R

13 740805000017 COMPUTADORA PERSONAL PORTATIL HP CNV1091422 NEGRO N

14 746481870290 SILLA FIJA DE METAL MARRON R

15 740899500217 UNIDAD CENTRAL DE PROCESOS CPU HP MXL2061457 NEGRO N

16 740881870178 MONITOR A COLOR HP-COMPAQ NEGRO N

17 740895000211 TECLADO - KEYBOARD HP NEGRO N

CUARZON
18 462252150199 ESTABILIZADOR NEGRO N
POWER
19 746483900102 SILLA GIRATORIA DE METAL NEGRO N

20 746483900103 SILLA GIRATORIA DE METAL NEGRO N

21 746440160002 ESTANTE ARCHIVADOR DE MADER CAOBA N

22 952236860002 ESCANER HP G2410 A-301 BLANCO R

5.- DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR QUE RECIBE EL CARGO:

4.6. Datos.
Apellido Paterno:________________________________________________________
Apellido Materno:_______________________________________________________
Nombres:______________________________________________________________
DNI N°______________________________________
5. OBSERVACIONES:
5.1. Del funcionario y/o servidor que entrega el cargo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.2. Del funcionario y/o servidor que recibe el cargo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANEXO N° 02
 CONSTANCIA DE NO ADEUDAR RENDICIONES DE CUENTA Y OTROS AL GOBIERNO
REGIONAL DE HUANCAVELICA

De la revision de nuestros archivos se ha determinado que el

Sr.___________________________________________________, identificado con DNI
N°_______________.
a) Tiene adeudos al Gobierno Regional de Huancavelica por concepto de rendicion de
viaticos:
SI NO
b) Tiene adeudos al Gobierno Regional por concepto de rendiciones de anticipos por
encargo:
SI NO
c) Tiene adeudos al Gobierno Regional por concepto de Prestamo de vales en caja.
SI NO

De ser afirmativo especificar el monto:_________________________________________

Lircay,____de Diciembre del 2014

FIRMA Y SELLO DEL TESORERO

ANEXO N° 03
 CONSTANCIA DE NO ADEUDAR BIENES Y MATERIALES

De la revision de nuestros archivos se ha determinadoque el

Sr._______________________________________, identificado con DNI N°____________.
a) Tiene pendiente la devolucion de bienes y materiales entregados para el desempeño
de sus actividades en la Gerencia Sub Regional de Angaraes del Gobierno Regional de
Huancavelica.
SI NO
b) La relacion de bienes y materiales que adeuda es: (solo si corresponde).
Bienes

Codigo Patrimonial Detalle del Bien

Materiales

Detalle del Material Unidad Cantidad

Medida

Lircay, ___ de Diciembre del 2014.

Firma y Sello del Responsable

de Control Patrimonial