Fecha: 07/06/21

Hora: 14:40:38
Página: 1

INSCRIPCIÓN SOLICITUD VACUNACIÓN COVID-19 -

GOBIERNO DE MENDOZA

PERSONAS MAYORES DE 45 AÑOS DE TODA LA PROVINCIA

Ticket: 1799187

Información de Ticket asociado

TEMA MAYOR DE 45 AÑOS
TIPO FORMULARIO WEB

DATOS PERSONALES
Apellido y nombre: MANSILLA MARCELO FABIAN
Documento: 20809084

Email: marcelofabianmansilla@gmail.com
Teléfono: 4258924
Celular: 2616177281
Interno:
Domicilio: SANTA MARÍA DE ORO 640 - SECCION SEXTA, CAPITAL, MENDOZA
Observación extra:
Fecha de Nacimiento: 19/03/1969
Sexo: M
¿ HA TENIDO UNA REACCIÓN ALÉRGICA GRAVE CON INTERNACIÓN ? *
NO