PERMISO ESPECIAL POR 48H

Fecha de emisión: 01/06/2020 12:43

ALCANCE: SANTA FE

Declaración Jurada de Excepción para Circulación en Emergencia Sanitaria

– COVID 19 conforme Artículo 6º Decreto 297/2020

Carácter de excepción: Asistencia de familiares, adultos mayores, menores ,discapacitados

SOLICITANTE: barbona, javier,

Documento DNI - DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD: 20717189
Domicilio: calle 324 nro 404
Localidad: AVELLANEDA
Provincia: Santa Fe
Teléfono: 3482 - 414728
Correo electrónico: wtourn@gmail.com
Medios de transporte:
Patente del vehículo: bxy 866
SUBE / tarjeta del transporte:

DATOS DEL MOTIVO DE FUERZA MAYOR

Domicilio hacia donde se dirige calle 79 nro 915 bo lorenzon
Partido: barrio lorenzon
Provincia: Santa Fe
Datos del tratamiento médico/ nombre hijos/ nombre familiar/ descripción de la emergencia: padre : NEMESIO
BARBONA adulto mayor con tratamientos medicos necesita cuidados especiales ademas de compras para
subsistencia y trabajos especiales en su domicilio

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir
ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
Si se verifica que tu información es falsa, incurrirás en un delito con consecuencias penales.