Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Rol de los Fluoruros en el Proceso

de la Caries
Gómez S. y Onetto JE.
Introducción

Efectos sistémicos

Efectos tópicos

Conceptos relevantes

Referencias bibliográficas
82 Fluorterapia en Odontología
Introducción
L
a acción de los fluoruros se conoce desde el
año 1890 cuando Deninger, en Alemania, ya
recomendaba a sus pacientes ingerir tabletas
de calcio fluorado como una ayuda a la preservación
de sus dientes (Riordan, 1999 ).
Posteriormente, cuando se introdujo la fluoración
de las aguas, en la década de los 40, se asumió que
los fluoruros eran más eficaces como cariostáticos
si actuaban en forma sistémica. Es así como se
consideró esencial que la ingesta de fluoruros
comenzara en el embarazo y luego desde los
primeros meses de vida para la obtención de los
máximos beneficios.
Por su parte, en 1985 el Consejo Nacional de
Investigaciones de la Academia Nacional de
Ciencias de Estados Unidos de Norteamérica
declaraba al ion fluoruro como un nutriente esencial.
(Katz y cols., 1982; Journal Am Dent Assoc., 1985;
American Dental Assoc., 1999 y 2005).
Según pasó el tiempo, surgieron divergencias con el
concepto de resistencia del esmalte a la disolución
ácida, dada la convicción que una alta captación
de fluoruros durante la formación y mineralización
del diente (en forma de fluorhidroxiapatita), le
otorgaría de por vida una protección contra la
caries.
No obstante, el actual conocimiento de los
mecanismos de acción cariostáticos de los fluoruros
está centrado en la aplicación tópica constante
de éstos para mantener una sobresaturación
significativa y permanente en la saliva y/o biofilm
dental, lo cual asegura un control en la disolución
del esmalte (Larsen y Bruun, 1994; Bardon y cols.,
2008).
Acorde con estos conocimientos actualizados, es
que se sigue reconociendo a los fluoruros como una
medida de prevención primaria eficiente, simple
y de bajo costo per cápita, donde sus principales
ventajas comparativas con otros métodos son su
excelente relación costo-beneficio y su continuo
efecto benéfico en el individuo, siempre y
cuando los dientes mantengan un contacto tópico
permanente con dicho elemento.(Kellog Fundation,
1977; Ministerio de Salud y Obras Públicas de
Chile, 1982; Burt y Fejerskov ,1996; Bambrilla y
cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y
cols., 2007 ).
En consecuencia, el presente capítulo abordará una
reseña actualizada de los 3 mecanismos principales
que explican la acción cariostática de los fluoruros:
· Interferir en la disolución del esmalte
· Favorecer la remineralización de zonas
desmineralizadas
· Interferir en el metabolismo y desarrollo
bacteriano
Estos mecanismos de acción, que dependerán de
la forma de su aplicación y/o administración, están
fundamentados en el mejor conocimiento que se
ha logrado obtener de la cinética de los fluoruros
en los fluidos bucales en combinación con lo que
actualmente se conoce de su comportamiento físico-
químico en el esmalte. Lo anterior, ha generado
un concepto completamente nuevo de cuál es el
rol que los fluoruros tienen en el proceso de la
caries. (National Institute Dental Research, 1983;
Clarkson y cols., 1996; Beltrán-Aguilar y cols.,
2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005;
Yamazaki y cols., 2007; Fejerskov & Kidd, 2008)

Efectos sistémicos
Desde el año 1940, y por la gran evidencia in
vitro acumulada con posterioridad, se asumió
que la conversión de la hidroxiapatita en
fluorhidroxiapatita, otorgaría al esmalte dental una
gran resistencia a la disolución ácida. Así, la ingesta
de fluoruros durante la formación del esmalte lo
protegería de por vida de la caries dental.
La explicación de lo anterior se fundamentó
en lo siguiente: Cuando el fluoruro era ingerido
durante el período de calcificación del esmalte
dentario (ver tabla 5.1), éste se incorporaba a la
estructura de la hidroxiapatita, transformándose
en fluorhidroxiapatita, lo que fue graficado en la
siguiente reacción química de sustitución de los
iones hidroxilos:
Ca10 (PO4)6(OH)2 + F2 = Ca10(PO4)6F2 + (OH)2
Rol de los fluoruros en el proceso de la caries 83
Pero, en el mejor de los casos, en zonas óptimamente
fluoradas, esta sustitución no superó el 10% de los
iones OH disponibles, lo que se tradujo en una
concentración superficial en el esmalte que no
satisfizo las expectativas clínicas deseadas (Clarkson
y cols., 1996; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y
cols., 2003; Fejerskov, 2004).
De esta forma, y así se demostró en experiencias de
laboratorio, el ion fluoruro se fijaba a la estructura
prismática permaneciendo en ella en forma de
fluorapatita estable, estimulando su maduración
pre-eruptiva y estableciendo una mayor cantidad
de enlaces químicos, lo que le otorgaba una
menor solubilidad a los ácidos. Este hecho ha sido
fehacientemente comprobado en experiencias in
vitro, pero paradojalmente, no se ha reflejado en
la realidad clínica como un mecanismo importante.
(Clarkson y cols., 1996; Whitford, 1996; y
Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005).
Con posterioridad a la calcificación de la matriz
orgánica del esmalte y antes que el diente erupcione
84 Fluorterapia en Odontología
ppm ~0 ~0
ppm ~ 50 ~ 1.940
Figura 5.1 Solubilidad del esmalte en función de la concentración de fluoruros en la solución y en la hidroxiapatita (Larsen y cols., 1976).
al medio bucal, el fluoruro plasmático que rodea
todas sus estructuras en formación, continúa
depositándose en sus zonas más externas, lo que
explica el porqué la superficie del esmalte tiene una
mayor concentración de fluoruros que las capas más
profundas. Mas aún, a este proceso pre-eruptivo, se
agrega posteriormente el post-eruptivo, a cargo de
los fluoruros presentes en la saliva.
Con todo lo anterior, la concentración de fluoruros
en el esmalte superficial puede sobrepasar las 3.000
ppm cuando se ha formado y mineralizado en un
ambiente plasmático fluorado. No obstante, en términos
epidemiológicos y clínicos, no se ha logrado demostrar
la existencia de una relación significativa entre el
contenido de fluoruros en el esmalte y la experiencia
real de caries del individuo. (Poulsen y Larsen, 1975;
Larsen y Bruun, 1994)
~1 F- en la solución
~ 1.700 F- en la hidroxiapatita
El estudio clásico de Larsen y cols., (1976), demostró
in vitro que no existía un efecto significativo en la
disminución de la solubilidad del esmalte cuando el
fluoruro se encontraba en forma de fluorhidroxiapatita
sólida (ver figura 5.1). Por el contrario, mucho más
importante y significativo era que el fluoruro se
encontrara en la solución que rodeaba a la hidroxiapatita
durante los desafíos ácidos, aún en concentraciones
tan bajas como 0.1 ppm, como lo corroboraron
posteriormente en 1983, ten Cate y Duijsters y muy
recientemente Yamazaki y cols., (2007).
Las experiencias in vitro e in vivo previamente
citadas concluyeron: a) La concentración de
fluoruros en la estructura del esmalte, en forma de
fluorapatita, no impedía mayormente su solubilidad.
b) Por el contrario, la solubilidad disminuía
considerablemente cuando los fluoruros estaban en

la solución. c) Concentraciones de fluoruros en la
saliva tan bajas como 0,08 ppm, reducían en forma
significativa la pérdida de minerales dentarios.
En términos epidemiológicos, se ha evidenciado
clínicamente que en aquellos individuos nacidos y
criados en zonas fluoradas en 1 ppm, desarrollaron
caries en igual magnitud que aquellos de un área
no fluorada, si luego de la erupción dentaria se
trasladaron a vivir a dicha zona sin fluoruros.
(Kalsbeek y cols., 1993).
Por otra parte, otorgan evidencia científica para
suprimir los fluoruros pre-natales (Leverett y cols.,
1997). De igual forma, explican muy claramente el
beneficio de los fluoruros en los adultos (Larsen,
1986) y el porqué no existe relación alguna entre
la gran concentración de fluorhidroxiapatita en el
esmalte y la mayor prevalencia de caries detectada
en dichos dientes (ten Cate, 2004).
Todo lo anterior, obliga a replantearse el uso de
productos fluorados de pH bajo, en especial el de
los geles de fluorfosfato acidulados, explicando a
la vez su baja efectividad en la reducción de caries
( 21% en éstos últimos), lo cual será ampliamente
analizado y discutido en el capítulo 7.
Desde el punto de vista anatómico, algunos estudios
epidemiológicos relativos a la administración
sistémica de los fluoruros, observaron cambios
morfológicos en el diente que decían relación con
la formación de fosas y fisuras menos profundas, lo
que constituiría un mecanismo beneficioso colateral
por el cual los fluoruros vía sistémica podrían ejercer
un efecto protector (Aasenden y Peebles, 1974). Lo
anterior, fue discutido por otros investigadores, ya
que no encontraron evidencia científica suficiente
que avalara tales cambios morfológicos (Foreman
y Retzlaff, 1990: Limeback H. ,1999).
Rol de los fluoruros en el proceso de la caries 85
En resumen, la vía sistémica que incorpora los iones
fluoruros a la estructura del esmalte disminuyendo
su tasa de disolución, no representa un mecanismo
importante desde el punto de vista clínico y por si
sola no basta para explicar la reducción de caries
observada, tanto en niños como en adultos, cuando
se les administra por esta vía.
Por lo tanto, se debe recordar y enfatizar que la
ingesta de flúor sistémico, parte del cual se excreta
por la saliva, tiene un efecto secundario, que es de
carácter esencialmente tópico.
Efectos tópicos
Si el fluoruro es aplicado tópicamente en alta
concentración, se logra que en la capa superficial
del esmalte se deposite mayor cantidad de ion
fluoruro al reaccionar éste con el calcio de la saliva
y el esmalte, formando fluoruro de calcio, reacción
de substitución que se demuestra químicamente en
la siguiente fórmula:
Ca10 (PO4)6(OH)2 + 20FNa = 10F2Ca + 6Na3PO4 + 2NaOH
A partir de este precipitado de fluoruro de calcio
superficial, se produce un intercambio más
constante del ion fluoruro con la hidroxiapatita,
donde por diversos mecanismos de intercambio,
recristalización, etc., los hidroxilos son
reemplazados por el ion fluoruro, formándose
la fluorhidroxiapatita, compuesto más estable y
permanente que aumenta la resistencia del esmalte
superficial a la desmineralización, efecto que si
bien es real como se dijo anteriormente, no es en
la práctica el más importante como mecanismo
cariostático. Lo clínicamente trascendente es que los
fluoruros estén sobresaturados en los fluidos que
rodean al diente.
86 Fluorterapia en Odontología
Por la evidencia encontrada a la fecha (Silverstone
y cols., 1985; Gómez y cols., 1991, 1993;
Featherstone,1999 y 2000; Yamazaki y cols., 2007),
se tiene la certeza que el ion fluoruro presente
en la saliva, aun en muy baja concentración, es
suficiente para lograr los efectos cariostáticos que se
le reconocen. Es por ello que, si bien es cierto los
beneficios sistémicos per se son mínimos, sucede
que al ingerir los fluoruros a través del agua potable,
sal de mesa o leche fluorada y ser excretado por la
saliva, se consiguen concentraciones terapéuticas
Agua fluorada Supresión
Figura 5.2 Fluoruros en el biofilm dental según fluoración del agua (Nobre dos Santos & Cury, 1988).
igualmente eficientes, tal como se muestra en la
tabla 5.2 y las figuras 5.2 y 5.3.
Por otra parte, el ciclo glicolítico de las bacterias en el
interior del biofilm tiene como objetivo la generación
de energía y los precursores para la síntesis de material
celular (reproducción bacteriana). Los productos de
esta actividad dependen del nivel de concentración
de glucosa. Al respecto, dada la concentración de
fluoruros que se alcanza en el biofilm dental en
un medio fluorado y que son liberados al fluido
Restitución

Figura 5.3 Promedio de [F] salival en niños residentes en áreas con 1.2 ppm y 0,1 ppm en el agua potable (Olivery y cols., 1990)
de éste cuando se produce un descenso del pH en
su interior, ejercerán una acción antibacteriana al
bloquear competitivamente los iones esenciales
para su metabolismo en el ciclo glicolítico y la
eficiente función de la enzima enolasa , que requiere
preferentemente del ion Mg para actuar.
Por ello, los fluoruros liberados inhibirán la acción
de la enzima enolasa en el proceso glicolítico,
uniéndose al K y Mg, disminuyendo la producción
de ácido láctico por el biofilm dental, tal como
se muestra en la figura 5.4 (Loesche, 1982;
Tatevossian, 1990; Hamilton y Bowden, 1996;
Rölla y Ekstrand, 1996; Rose y Turner, 1998;
Bardon y cols., 2008).
Con relación a la acción antimetabólica de los
fluoruros, estudios in vitro han determinado que el
ion fluoruro que proviene de la sal de FNa en 1.000
ppm es bactericida; en 250 ppm es bacteriostático
y en 10 ppm es antienzimático (Mc Ghee y cols.,
1982). Por su parte, iones provenientes del fluoruro
estañoso han demostrado en estudios in vitro
(Gómez y Baum, 1986) que la concentración mínima
Rol de los fluoruros en el proceso de la caries 87
inhibitoria (bacteriostática) contra el crecimiento y
desarrollo del Streptococcus mutans corresponde
a 100 ppm, lo que comprueba una vez más que
no sólo el ion fluoruro proveniente de la sal es el
que actúa, sino que interviene activamente otro
elemento: el ion estañoso (Mayhew y Bown, 1981;
Ferretti y cols., 1982; Horowitz e Ismail, 1996).
Por último, la presencia del ion fluoruro
en la interfase esmalte-saliva y/o fluido del
biofilm dental, no sólo inhibirá parcialmente
la desmineralización de la superficie del cristal
de esmalte sino que además favorecerá la
remineralización de dicha superficie cuando esté
hipomineralizada, al promover la inclusión de
minerales de calcio y fosfato en su estructura,
debido a su gran actividad iónica, deteniendo el
proceso de las caries o retardando su progresión. Lo
anterior ha sido suficientemente comprobado in vitro
e in vivo (Gómez y cols., 1991, 1993; ten Cate y
Featherstone, 1996; Featherstone, 1999; Yamazaki y
cols., 2007) y explica en excelente medida su acción
in vivo en estudios epidemiológicos y clínicos de
seguimiento de larga data (Featherstone, 2000).
88 Fluorterapia en Odontología
Figura 5.4 Producción de ácido láctico en el ciclo glicolítico.
Estos mecanismos son los que hacen de la fluorterapia
apta y recomendable para cualquier edad en que
exista alto riesgo de desmineralización y explican
mejor que cualquier otro mecanismo el porqué los
beneficios cariostáticos de los fluoruros se mantienen
en niños y adultos en tanto permanezcan bajo su
acción tópica post-eruptiva. Por el contrario, sus
beneficios a corto plazo, disminuirán en cuanto se
interrumpa su presencia iónica en el medio ambiente
bucal (Ekstrand y cols., 1990; Featherstone,1999;
ten Cate, 1999; Kidd, 2005).
Las experiencias de Antigo, en Wisconsin (USA),
Wick, en Escocia y Stranraer, en Inglaterra, son
dramáticas al respecto, ya que demuestran una
exacerbación de la actividad cariogénica de sus
habitantes al suspenderse la fluoración del agua
potable, aún en aquellos niños que aprovecharon su
discutido beneficio pre-eruptivo por un importante
período de años. (American Dent Assoc., 1999 y
2005; Organización Mundial de la Salud, 1994;
WHO, 2002).
Lo anterior se explica porque la suspensión de la
medida aumentó el incremento de caries al privarlos
del efecto tópico colateral que otorgaba el medio
bucal rico en fluoruros excretados por la saliva
o concentrados en el biofilm dental, que a la luz
del conocimiento actual, se reconocen como los
mecanismos cariostáticos más importantes de la
fluorterapia en el ser humano.
De los 3 mecanismos de acción explicados, los
más importantes reconocidos a la fecha son el
interferir la disolución del esmalte y favorecer
la remineralización de zonas desmineralizadas,
los cuales son aplicables tanto en niños como en
adultos, ya que son efectivos durante toda la vida

útil de los dientes en tanto estos permanezcan en
contacto con los fluoruros presentes en la saliva
o aquellos concentrados en el propio fluido del
biofilm dental. (ten Cate y Featherstone, 1996;
Mellberg, 1997; Featherstone, 1999; Ogaard,
1999; Clarkson y cols., 2000; Featherstone, 2000;
Elwood y Fejerskov, 2003; Fejerskov, 2004;
Yamazaki y cols., 2007), (Larsen y Bruun., 1994;
Kidd, 2005; ICNARA, 2008).
Figura 5.5 Mecanismos Cariostáticos de los Fluoruros
Rol de los fluoruros en el proceso de la caries 89
En resumen, los mecanismos de interferir en
la desmineralización del esmalte, favorecer la
remineralización de las lesiones incipientes –
principalmente en su zona superficial - (lo que se
traduce clínicamente en una detención o en un lento
progreso de ella) y en menor grado, la alteración
del metabolismo bacteriano, son las principales
propiedades cariostáticas reconocidas para las
aplicaciones post-eruptivas de los fluoruros tópicos.
(Ver figura 5.5)
Interfieren en la
disolución del esmalte
Favorecen la remineralización
de zonas desmineralizadas
Interfieren en el metabolismo y
desarrollo bacteriano
90 Fluorterapia en Odontología
Conceptos relevantes
1. Los principales mecanismos cariostáticos de los
fluoruros dicen relación con:
a) Interferir en la desmineralización del
esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra
sobresaturado en los fluidos bucales que
rodean al diente. Estos niveles terapéuticos
pueden alcanzarse por vía tópica directamente
o por vía sistémica, indirectamente.
b) Favorecer la remineralización de la zona
superficial del esmalte, lo que se traducirá
clínicamente en una detención o retardo en el
progreso de las lesiones cariosas, en cualquier
etapa de su evolución o desarrollo.
c) Inhibir parcialmente la actividad metabólica
de las bacterias del biofilm dental y por ende,
la producción de ácidos, principalmente el
ácido láctico.
2. Estos mecanismos son más eficaces por vía tópica
(post-eruptiva) que por vía sistémica (pre-
eruptiva).
3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos
“per se” (formación de fluorhidroxiapatita), no
son suficientes.
4.- Su acción cariostática se ejerce mejor con base
a un régimen de aplicación que permita su
constante y permanente presencia iónica salival
y en el biofilm dental.
5.-Todos los mecanismos mencionados son
benéficos, tanto en niños como en adultos.

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 Fluorterapia en Odontología
Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Administración de los Fluoruros

por vía Sistémica
Gómez S. y Martignon S.
Introducción
Fluoración del agua potable
Fluoración de la sal
Fármacos fluorados como métodos suplementarios
Administración de fluoruros durante el embarazo
Fluoruros en los alimentos
Fluoración de la leche
Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales
Fluoración sistémica y salud dental en el adulto
Conceptos relevantes
Referencias bibliográficas
96 Fluorterapia en Odontología

Introducción hoy bordea lo iatrogénico. Pero no es así; tan sólo

se han precisado en mejor forma sus indicaciones

L
a administración de los fluoruros por
vía sistémica se efectúa por intermedio
de diversas fuentes, las que en orden de
importancia podrían resumirse en tres grandes
grupos: por fluoración de las aguas, a través
de los alimentos y por intermedio de fármacos
fluorados. Las dos primeras fuentes de ingesta
se caracterizan por ser naturales o artificialmente
fluoradas, no así la última que siempre ha sido
artificial. Para lograr lo anterior, las industrias
farmacológicas o empresas relacionadas con la
fluoración del agua potable utilizan las sales de
fluoruros inorgánicos solubles, como el fluoruro de
sodio, los silicofluoruros o el ácido hidrofluorsilicico.
En el presente capítulo, y por razones didácticas,
se expondrán secuencialmente los tres grupos
mencionados, actualizándose los criterios de su
utilización en el individuo y en la comunidad, a la luz
de la evidencia científica disponible, destacándose
en cada uno de ellos los efectos clínicos y
epidemiológicos que los caracterizan, haciendo
énfasis en sus actuales indicaciones, ventajas e
inconvenientes.
clínicas dado el conocimiento que actualmente
se tiene sobre el mecanismo cariostático de los
fluoruros. (Dep. Health and Hum. Serv. USA, 1991;
Levy, 1994; Ekstrand, 1995; Brambilla y cols., 2000;
ten Cate y cols., 2003; Ellwood y Fejerskov, 2003;
ten Cate, 2004; ADA, 2005; Kidd, 2005; Yamazaki
y cols., 2007; Kumar, 2008).
Fluoración del agua potable
La fluoración del agua potable se lleva a efecto por
complejos sistemas dosificadores, volumétricos,
gravimétricos o computarizados (figuras 6.1.a, b y c),
conectados a los abastos de agua y complementados
con un estricto sistema de control tanto inicial en la
misma planta, como terminal en el agua que sale por
la cañería (figuras 6.2. a y b ), lo que asegura la dosis
terapéutica ideal de ingestión establecida dentro de
rangos aceptados actualmente entre 0.3 y 0.5 ppm ó
0.6 y 0.8 ppm, los que dependerán directamente de
la temperatura ambiental de la región.

Es precisamente en estos últimos aspectos

(inconvenientes) que se han producido importantes
cambios de criterios clínicos, en donde los factores
de riesgo cariogénico y fluorosis dental han inclinado
la balanza a favor de algunas vías de ingesta en
desmedro de otras o a favor del uso tópico de este
elemento en desmedro de su uso sistémico. Figura 6.1 a) Sistema dosificador de Cono de Saturación
ascendente típico, utilizado en algunas plantas procesadoras de
agua potable.
En consideración a lo anterior, es preciso advertir
al lector que en los últimos años la administración
de los fluoruros por vía sistémica ha sido expuesta Sin duda éste es el medio más efectivo y eficiente
a severas y rigurosas revisiones, a tal punto que de proveer fluoruros por ingestión: per cápita es
pareciera lo que ayer se indicaba como terapéutico, económico, no requiere participación activa del
 Administración de los fluoruros por vía sistémica 97

Figura 6.1 b) Sistema dosificador gravimétrico tipo tornillo Figura 6.1 c) Sistema dosificador computarizado utilizado en
rotatorio utilizado en plantas procesadoras de agua potable en modernas plantas procesadoras de agua potable.
zonas con gran densidad poblacional.

Figura 6.2 a) Método colorimétrico utilizado para medir la Figura 6.2 b) Fluorímetro de electrodo específico utilizado
concentración de fluoruros en el agua potable. en modernas plantas y laboratorios para el control de la
concentración de fluoruros en las muestras de agua potable.
98 Fluorterapia en Odontología
beneficiado y trae aparejado como resultante una
disminución de la incidencia anual de caries dental,
alcanzando un 45% promedio en dientes temporales
y 50% a 59% en dientes permanentes (Organización
Mundial de la Salud, 1994; Olofsson y Bratthall,
1999). No obstante se debe considerar que la
mayoría de estos estudios se llevaron a efecto en
la década de los 80 y sus porcentajes parecen estar
sobreestimados (Ellwood y Fejerskov, 2003).
Los cuidadosos y extensos estudios estadísticos
y epidemiológicos en áreas con altas y bajas
concentraciones de fluoruros en sus aguas (estudios
de comparación geográfica y de tiempo-tendencia)
no han revelado efectos colaterales indeseados
que revistan gravedad, con excepción de un
aumento en la prevalencia de fluorosis dental leve
o muy leve, aun cuando concentraciones naturales,
considerablemente más altas que lo recomendable se
han detectado en varias partes del mundo (Gómez
y Weber, 1990; Public Health Service, USA, 1991;
American Dent Assoc., 1993; Nat. Acad. Press, USA,
1993; Organización Mundial de la Salud, 1994;
Jones y cols., 1997; Whitford, 1996; Featherstone,
2000; McDonagh y cols., 2000; Hausen, 2000;
Phipps y cols., 2000; Hillier y cols., 2000; WHO,
2002; ADA, 2005).
Todos los hallazgos favorables encontrados en
innumerables investigaciones epidemiológicas
han tenido importantes repercusiones clínicas
(James, 1983). A continuación se enumeran algunas
consecuencias beneficiosas de la fluoración del agua
potable:
Disminución de tratamientos restauradores
A pesar que la fluoración del agua potable
no protege en forma eficiente las superficies
oclusales, fosas y fisuras (Graves y Burt, 1975), la
disminución de la caries en superficies lisas y, por
lo tanto, las restauraciones clase II han disminuido
su complejidad y el tiempo de sus tratamientos
restauradores. Según los hallazgos de Klein (1948),
el grado de protección de las superficies lisas en los
dientes anteriores supera el 80% y alcanza entre un
56% y 76% en los premolares, disminuyendo entre
un 34% y 52% en los molares. Lo anterior ha sido
corroborado en los estudios de Mejáre y cols., 1998
y 1999.
Cambio en la actitud de los pacientes
Los beneficios señalados anteriormente, han traído
como consecuencia lo siguiente:
· Menor temor a los tratamientos dentales.
· Menor incomodidad en las terapias
restauradoras, por ser más sencillas y más
rápidas.
· Confianza en una odontología menos
mutiladora que motiva al paciente a seguir las
recomendaciones y tratamientos de carácter
preventivo.
Costo clínico
Como lo han demostrado innumerables estudios,
el costo clínico por tratamientos restauradores per
cápita es bastante menor en comunidades fluoradas
(ver capítulo 9).
Beneficios a niños y adultos
Comúnmente se ha pensado que los beneficios de la
fluoración están restringidos a los más jóvenes. Sin
embargo, los actuales conocimientos sobre el rol de
los fluoruros en el proceso de la caries, desmienten
tal forma de opinión.

Siendo la disminución de la solubilidad del esmalte
en conjunto con la remineralización de las lesiones
incipientes del esmalte y cemento radicular los
mecanismos indirectos, y de hecho tópicos, más
importantes de la fluoración del agua, todos los
grupos etarios se ven favorecidos por esta acción.
Es ésta la mejor explicación del porqué los adultos
residentes en comunidades fluoradas tienen índices
COPD más bajos que los adultos de regiones no
fluoradas (ver más adelante tablas 6.7, 6.8 y 6.9).
Lo anterior, no ha significado un deterioro
económico para el profesional odontológico, muy
por el contrario le ha significado poder brindar
un mayor cuidado dental a quienes lo necesitan,
dispensándoles más tiempo, comprensión y un
mejor servicio de carácter integral.
En conclusión, basado en estos hechos ampliamente
confirmados en estudios clínicos y epidemiológicos,
se puede afirmar que el empleo de los fluoruros
a través de la fluoración de los abastos de agua
potable sigue siendo el método más relevante en
prevención de caries como medida de salud pública
a nivel mundial. A pesar de haberse incrementado
los costos de implementación, sigue manteniéndose
como el método alternativo de mayor eficacia
en costo-efectividad para grandes poblaciones
que disponen de sistemas de agua potable en
funcionamiento. Súmese a ello, que es el único
vehículo de máxima cobertura para todos los grupos
etarios y estratos sociales, de acción constante y
que no necesita modificar hábitos conductuales del
beneficiario, siempre y cuando la población tenga
acceso al agua potable (O’Mullane, 1990; Burt y
Fejerskov, 1996; Twetman y cols., 2000).
Las últimas comunicaciones mundiales así lo
demuestran (Hargreaves, 1990; Horowitz, 1990;
Administración de los fluoruros por vía sistémica 99
Kumar, 2008), predominando el convencimiento
de que continuará siendo una de las estrategias de
elección en los países en vías de desarrollo. Burt y
Fejerskov (1996) concluyen que: “la fluoración de
los abastos públicos de agua potable es un método
notablemente eficiente en el control de las caries en
los países en vías de desarrollo. Nació como una
medida de salud pública de la experiencia de 50 ó
más años en áreas naturalmente fluoradas donde
la fluorosis dental era endémica y la experiencia
de caries inusualmente baja. Desde entonces, las
investigaciones han confirmado su importancia
como una valiosa medida de salud pública en
muchos países.
Su aplicación da como resultado una disminución
en la incidencia de caries acompañada por cierto
grado de fluorosis. Sus principales ventajas con
relación a otros métodos de fluoración son su mejor
relación costo-efectividad, su continuo efecto de
por vida en tanto los individuos beban el agua y
el hecho que beneficia a aquellos miembros de la
comunidad que están impedidos de acceder a otros
programas preventivos de salud pública”.
Lo anterior se ha visto ratificado posteriormente
por Ellwood y Fejerskov (2003), pero con una
posición más crítica relacionada con los métodos
de diagnósticos utilizados en dichos estudios
epidemiológicos que han sobreestimado los
porcentajes de reducción de caries, al no considerar
aquellas lesiones incipientes o manchas blancas no
cavitadas aun.
Mayores antecedentes sobre la fluoración del agua
potable podrán obtenerse de la lectura del capítulo 9.
Fluoración de la sal
Petersen, en el reporte de salud oral mundial (2003)
refiere que mientras la fluoración del agua es la
100 Fluorterapia en Odontología
estrategia comunitaria preferida por ser la manera
más costo-efectiva y segura para prevenir la caries
dental, la OMS recomienda la fluoración de la sal
como una alternativa “en aquellas poblaciones donde
la fluoración del agua no es posible por razones
técnicas, financieras o socio-culturales”.
La sal común pareciera ser uno de los productos
fluorados con más estudios a su haber, después del
agua potable fluorada. Wespi, en el primer simposio
sobre fluoración de la sal (1986) refiere que Suiza
fue el primer país en introducirla en la década de los
50’s y que desde entonces se ha implementado en
diferentes países alrededor del mundo con exitosos
resultados publicados sobre la reducción de la
prevalencia de caries dental. En un principio, la sal
fue fluorada a 90 mg. F/ Kg sal, pero en 1968-70
la cantidad adicionada ha sido de 250 mg. F/ Kg
sal y, la mayoría de los estudios conducidos sobre
efectividad de la fluoración de la sal han sido con
esta última concentración. Además, varios estudios
de excreción urinaria de flúor confirman que es
seguro el uso de una concentración de 250 ppm F,
alcanzándose así una concentración urinaria de 1.0
mg/l F, considerado como un suplemento óptimo de
fluoración sistémica.
La experiencia en Colombia (First Int. Symp.,1977),
demostró en 8 años de investigación que su eficacia
era comparable a la del agua potable fluorada (60%
de reducción en la incidencia anual de caries). La
dosificación estudiada fue de 200 mg. de NaF por
kilogramo de sal. Los resultados se pueden apreciar
en la tabla 6.1.
El uso de la sal fluorada en prevención de caries fue
revisado por un comité de expertos de la Organización
Mundial de la Salud (1994) concluyendo lo siguiente:
“la principal ventaja de la sal como producto
fluorado es que no requiere una comunidad con una
red de agua potable implementada y permite a los
individuos aceptarla o rechazarla.
Varios países han instaurado la sal como vehículo
de fluoración, a saber: Suiza con 90 y más tarde
con 250 mg F/kg sal (desde 1955), Hungría con 250
mg F/kg sal (desde 1965), Francia con 250 mg F/
kg sal, (desde 1986) Alemania con 250 mg F/kg sal
(desde 1991) y, países americanos: Costa Rica con
250 mg F/kg sal (desde 1987), Jamaica con 250 mg
F/kg sal (desde 1987), México con 200-300 mg F/
kg sal (desde 1988), Colombia con 180-220 mg F/
kg sal (desde 1989); antes de 1991: Perú, Venezuela,
Bolivia, Ecuador y Uruguay. A la fecha, todos los
países de Centroamérica y Sur América, excepto
Argentina, Chile, Brasil y la Guyana Francesa, tienen
o están próximos a poner en práctica programas de
fluoración de la sal (Estupiñán, 2006).
Una reciente revisión sobre la fluoración de la sal
realizada en Dinamarca (Bakhshandeh y cols.,
2008), con miras a implementarla en Groenlandia,
compara los resultados de programas de fluoración
de la sal en varios países, de acuerdo con la literatura
publicada, encontrando que no existe un alto nivel
de evidencia sobre su efectividad, con una gran
variación en el número de participantes y la falta de
grupos de control en algunos estudios, además de las
posibles variaciones entre países en cuanto a hábitos
alimenticios, clima o el uso de crema dental fluorada.
La tabla 6.2 resume el COP-D a los 12 años como
ejemplo antes y después de la implementación de la
sal fluorada en algunos de los países donde existe
esta medida de salud pública, mostrando una variada
disminución en la experiencia de caries.
Se debe tener en consideración que en la reducción
de caries mostrada en la tabla 6.2 han participado
varios factores, como el uso de productos
conteniendo flúor, entre los cuales se encuentra la
sal fluorada, los dentífricos, etc.

Al respecto, estudios realizados en Colombia
(Franco y cols., 2005a y 2005b), en niños de 2 y 4
años sobre ingesta de flúor a partir de los alimentos,
las bebidas y la crema dental, mostraron una ingesta
total diaria de flúor por encima de los límites
considerados “óptimos” por McClure en 1943 y
por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en
1980 (0.05-0.07 mgF/Kg de peso corporal / día),
con una ingesta diaria promedio de 0.10±0.07 mgF/
Kg peso corporal/día.
Esta situación es preocupante, pues la AAP
recomienda que para evitar un grado indeseable de
fluorosis dental, la ingesta total diaria no debería
Administración de los fluoruros por vía sistémica 101
exceder de 0.10 mg F/kg peso corporal/día. Sin
embargo, al identificar la proporción de ingesta de
flúor desde las diferentes fuentes, se encontró que
el mal uso de las cremas dentales correspondió a
la mayor proporción (69.5%). Estos resultados
refuerzan la necesidad de programas de vigilancia
epidemiológica en los países que han aplicado la
sal fluorada como medida de salud pública y la
importancia de reforzar la educación en padres y
cuidadores en el cepillado dental, para obtener así
el beneficio tópico del flúor de la crema dental en
estas edades, evitando el riesgo de fluorosis, sobre
todo cuando ya hay una fuente sistémica de flúor.
(Jones y cols., 2005)
102 Fluorterapia en Odontología
Criterios para su aplicación
· La fluoración de la sal debe considerarse
donde la fluoración del agua no es factible
por razones técnicas, económicas o
socioculturales.
· La concentración óptima debe ser determinada
con base a los estudios existentes sobre la
ingesta de sal. Una concentración de 200 mg
de F-/Kg de sal debe ser considerada como
mínimo cuando existan diferentes tipos de sal
(de uso doméstico o industrial).
· El proceso técnico debe ser monitoreado
y controlado regularmente. La correcta
concentración y homogeneidad debe ser
certificada periódicamente.
· La concentración de fluoruros debe aparecer
en todos los envases.
· Seguimientos epidemiológicos en relación
a caries y fluorosis dental, deben efectuarse
regularmente.
Beneficios
· Es una medida universal, lo cual significa que
puede ser usada en cualquier país, tanto en
área urbana como rural, donde obviamente no
exista agua potable naturalmente fluorada.
· Es de relativo bajo costo.
· El uso de fluoración de la sal permite
dosificación individual, lo cual no es posible
con la fluoración del agua; esto significa que
el uso de la sal no es obligatorio.
· Se obtienen menos desechos de flúor en
comparación con la fluoración del agua.
Consideraciones sobre la
fluoración de la sal
· El consumo de sal a temprana edad es bajo,
justo cuando el riesgo cariogénico es más
alto.
· Existe entre los individuos gran variación en
la ingesta de sal.
· Se requieren diferentes concentraciones para
adecuarlas a las concentraciones naturales
de los abastos de aguas de las diferentes
regiones.
· El uso de sal fluorada en la elaboración de
alimentos debe ser muy controlado. (Burt y
Marthaler, 1996).
· Por su incidencia en cuadros hipertensivos,
su ingesta no puede ser incentivada, y muy
por el contrario, debe restringirse desde
temprana edad.
Por lo anteriormente expuesto, la ingesta de
fluoruros, incluida la sal como medida de
salud pública, es de difícil manejo, control y
evaluación.
En el caso particular de algunos países, como
Chile, dadas las diversas concentraciones de
fluoruros en el agua en las distintas regiones,
su manejo, distribución, control e incidencia en
cuadros hipertensivos no la hacen recomendable
para programas masivos de prevención de caries
(Ministerio de Salud de Chile, 1998).
Sin embargo, Bánóczy y Marthaler (2004)
concluyen en una revisión sobre la historia del flúor
en la prevención que la introducción y extensión
de la fluoración de la sal para toda la población,
cuando no hay alta cobertura de agua potable, se

encuentra bien fundada y recomendada desde el
punto de vista de salud pública, especialmente en
países donde la prevalencia de caries es alta, pero la
mayoría de la población no puede asumir el costo
de las cremas dentales fluoradas debido a sus bajas
condiciones socio-económicas.
Finalmente, de acuerdo con la OPS, Estupiñán
(2006) refiere que la fluoración de la sal tiene una
alta relación costo-efectividad, estimando que
por cada dólar usado en programas de fluoración
de la sal, se van a ahorrar alrededor de US $ 250
en futuros tratamientos dentales, convirtiendo la
fluoración de la sal en una de las intervenciones
más costo-efectivas conocidas en la salud pública
moderna. (Mayores antecedentes se pueden obtener
en el capítulo 12).
Fármacos fluorados como métodos
suplementarios
Antecedentes generales actualizados
Cuando se introdujo la fluoración del agua en la
década del 40, se asumió que los fluoruros eran más
eficaces en sus efectos cariostáticos dada su presencia
pre-eruptiva. Es así que se consideró esencial que la
ingesta de fluoruros comenzara durante el embarazo
y desde los primeros meses de vida del hijo para la
obtención de los máximos beneficios.
Fue natural entonces, pensar en medidas
suplementarias para aquellos niños que no estaban
expuestos al agua potable fluorada en concentraciones
óptimas.
No obstante, la evidencia científica disponible a
la fecha deja pocas dudas sobre la primacía post-
eruptiva de los fluoruros como cariostáticos, lo cual
ha llevado a que algunas autoridades reconsideren
Administración de los fluoruros por vía sistémica 103
el real valor de los métodos suplementarios en la
ingesta de fluoruros (Burt y Marthaler, 1996).
Lo anterior viene a corroborar lo expresado por la
Organización Mundial de la Salud, en su informe:
Los Fluoruros y la Salud Bucodental (1994), donde
se expone que a pesar de haberse publicado más de
50 estudios sobre la eficacia de las tabletas o gotas
de fluoruros, éstos en general se caracterizan por
estar conformados por tamaños de la muestra muy
pequeños y ausencia de diseños aleatorios.
Además, en varios de estos estudios se demostró que
la caries dental se prevenía más eficazmente si las
tabletas se disolvían en boca por el mayor tiempo
posible en lugar de deglutirlas inmediatamente, lo
que venía a corroborar que el efecto tópico post-
eruptivo era mucho más importante que el efecto
sistémico pre-eruptivo (Featherstone, 1999 y 2000).
Por otra parte, la administración diaria de tabletas
en el hogar requiere de un alto grado de motivación
y constancia por parte de los padres. Las campañas
para lograr que éstos les den a sus hijos suplementos
de fluoruros no han resultado fructíferas en muchos
países y mucho menos en los sectores desfavorecidos
de la comunidad (Organización Mundial de la Salud,
1994).
Se agrega a lo anterior, como efecto indeseado
anexo, la existencia de una fuerte evidencia que
los suplementos de fluoruros en forma de tabletas
y gotas son un factor de riesgo importantísimo en
la producción de fluorosis dental, especialmente
cuando se administran en el período crítico de
la etapa de maduración, dutrante la amelogénesis
(Twetman y cols., 2000). Los estudios de casos y
controles de Pendrys y Katz, (1989) y Pendrys y
cols., (1993) son muy demostrativos al respecto.
104 Fluorterapia en Odontología
Lo anterior se explicaría porque el fluoruro de
las tabletas y gotas se ingiere en dosis única y se
absorbe de una sola vez durante el día, lo cual difiere
fisiológicamente de lo que ocurre con la ingestión del
fluoruro del agua, cuya absorción se extiende durante
todo el día. En los experimentos con animales se
ha observado que el fluoruro administrado una vez
por día tiene más probabilidades de causar fluorosis
que la misma cantidad administrada de manera
intermitente en el transcurso del día.
Por todo lo anteriormente expuesto, los suplementos
de fluoruros tienen una aplicación muy limitada
como medida de salud pública ( Ellwood y Fejerskov,
2003).
Gotas y comprimidos fluorados
La ingestión más común de uso pediátrico para niños
entre 6 meses y 2 años son las gotas de fluoruros.
Las gotas, normalmente se expenden en dosis de 1/8
de miligramo (0,125 mg de F- ó 6,875 mg de NaF)
aromatizadas, en frascos dispensadores de 10 ml.
La prescripción de dichos fármacos está en estrecha
relación con la edad del niño y la concentración
de fluoruros en el agua potable (o en la sal), lo que
obviamente exige un cabal conocimiento de dichas
concentraciones de acuerdo con la ciudad donde
reside el paciente.
Al respecto, los valores de la concentración
de fluoruros en las aguas de la mayoría de las
comunidades del país o en la sal de algunos países
pueden ser solicitadas a:
a) Empresas de Servicios Sanitarios de cada
comunidad o Región.
b) Superintendencia de Servicios Sanitarios.
c) Servicios de Salud del Sistema Nacional
de Salud, que mantienen una base de datos
actualizada de algunas localidades de su
jurisdicción.
d) Oficina representante de la OMS/OPS en el
país.
Beneficios
Los beneficios preventivos por disolución bucal
y posterior ingestión de suplementos fluorados en
forma de tabletas oscilan entre un 40 % y 50 % de
reducción en la incidencia de caries, pero como se
ha explicado anteriormente, presentan limitaciones
y riesgos, que restringen actualmente su utilización
como medida de salud pública.
En opinión de los expertos, el uso de suplementos
de fluoruros en prevención de caries debe ser
re-evaluado (Holm y Andersson, 1982; Granath y
cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y
cols., 1994; DenBesten, 1999; Ismail y Bandekar,
1999; Limeback, 1999 y Riordan, 1999).
Contraindicaciones
El uso de tabletas y gotas de fluoruros está
absolutamente contraindicado en zonas donde la
concentración de fluoruros en el agua potable sea
superior a 0,5 mg/l y en niños menores de 6 meses,
aún cuando la concentración de fluoruros en el agua
sea menor de 0.3 mg/l. Igualmente, está totalmente
contraindicado en aquellos países que cuenten con
fluoración de la sal como medida de salud pública.
Bánóczy y Marthaler (2004) concluyen que el uso de
tabletas fluoradas se ha vuelto cuestionable debido a
su asociación con la fluorosis dental.

Vitaminas fluoradas
Se ha pensado que las vitaminas conteniendo
concentraciones de 0.25, 0.5 y 1 mg de F- son
una forma práctica de administración sistémica
de fluoruros, no obstante, adecuar la dosificación
de vitaminas con la suplementación de fluoruros
necesaria a la edad, peso corporal y a la concentración
de fluoruros en el agua potable, ya es una dificultad.
Se suma a lo anterior que la suplementación de
fluoruros excede en el tiempo a la prescripción de
vitaminas, las que generalmente se recomiendan
en ciertos períodos del crecimiento y desarrollo del
niño.
Por estas razones, el uso de preparados vitamínicos
fluorados no es recomendable con la misma validez
científica que existe para los comprimidos o gotas
pediátricas revisadas anteriormente (Nikiforuk,
1985).
Administración de fluoruros
durante el embarazo
Existe amplio consenso de que no se justifica la
administración de fluoruros en la madre embarazada,
por haberse demostrado fehacientemente, en
estudios clínicos aleatorios y controlados a 5 años
de seguimiento, que no existe ningún beneficio real
para la dentición temporal de su hijo (Leverett y
cols., 1997).
Si bien es cierto que hay coincidencia entre los
investigadores en que no existe riesgo alguno de
administrar fluoruros durante el embarazo, se
dispone de muy buena evidencia científica a la
fecha que los beneficios logrados no son realmente
significativos como para justificar su prescripción.
Lo anterior, porque los mecanismos cariostáticos
de los fluoruros son eminentemente tópicos y por
lo tanto, realmente efectivos cuando al niño le
Administración de los fluoruros por vía sistémica 105
han erupcionado sus primeros dientes (Wei, 1985;
Nikiforuk, 1985; Squassi, 1992; Leverett y cols.,
1997; Featherstone, 1999 y 2000).
Fluoruros en los alimentos
La factibilidad de administrar los fluoruros con los
alimentos se ha efectuado a través de comestibles
a los cuales se les han adicionado fluoruros: leche,
cereales, gomas de mascar, azúcar, etc. A continuación
se expondrá sólo uno de ellos: la leche, dada su
importancia actual.
Fluoración de la leche
El uso de la leche fluorada fue revisado por el comité
de expertos de la OMS en 1994, determinándose que se
han publicado ensayos clínicos de corto seguimiento
en los cuales se demuestra que la caries dental es
menos frecuente en los grupos que consumieron leche
fluorada. No obstante, señalan que no se ha tenido
información sobre ensayos clínicos a mayor escala y
de más larga data.
Con relación a los efectos comunitarios, éstos son
limitados como medida de salud pública, ya que
se requiere de un sistema de distribución de leche
muy bien implementado, como en el caso de Chile,
donde existe el Programa Nacional de Alimentación
Complementaria efectuado por el Gobierno que
beneficia a los recién nacidos, hasta los 6 años de
edad (Mariño y cols., 2004 y 2007).
En cuanto a su aplicación, los programas en escolares
implementados en China, Rusia e Inglaterra,
añaden 5 mg de fluoruros a un litro de leche (5
ppm), proveniente de la sal monofluorfosfato, para
hacerla biocompatible con el calcio de la leche y
biodisponible a nivel gastrointestinal. En Chile, la
concentración recomendada de fluoruros en la leche
es de 3,15 mg/l. Por lo tanto, la cantidad ingerida en
106 Fluorterapia en Odontología
cada porción (200 ml) es de 0,63 mg (ppm) diarios
(Weitz y cols., 2007).
Al respecto, se han efectuando estudios tanto in
vitro como in vivo en Nueva Zelanda, Hungría y
Suecia (Organización Mundial de la Salud, 1994;
Borrow Dental Milk Foundation, 1996; Stephen y
cols., 1996).
Los expertos de la Organización Mundial de la
Salud concluyen que la administración de fluoruros
a través de la leche fluorada es un método factible
siempre y cuando exista implementado un sistema
de distribución bien desarrollado, enfatizando que
faltan aún más estudios que la avalen.
No obstante lo dicho anteriormente, Burt y
Marthaler (1996), validan y hacen suyas algunas
de las críticas resumidas por J. W. Stamm en 1972,
que como medida de salud pública, el beneficio de
los fluoruros evidentemente cesa con la interrupción
del programa de leche fluorada y que requiere de
un sistema de elaboración y distribución muy bien
implementado, para mejorar su relación costo-
efectividad ( Ellwood y Fejerskov, 2003).
Con relación a lo anterior, la revisión sistemática
efectuada recientemente por Yeung y cols., (2007) e
indexada en la Cochrane Library, determina que hay
insuficientes estudios de buena calidad de evidencia
que establezcan los efectos de la leche fluorada en
la prevención de caries. Sin embargo, los estudios
incluidos en esta revisión sistemática, sugieren que
la leche fluorada fue beneficiosa para los escolares,
en especial para su dentadura permanente. No
obstante, se necesitan más y mejores datos avalados

por estudios clínicos aleatorios, controlados y doble
ciego, que otorguen evidencia científica del más
alto nivel.
Biodisponibilidad de los fluoruros en
alimentos naturales
Se entiende por biodisponibilidad, aquel porcentaje
que efectivamente es absorbido y utilizado por el
organismo, del total de fluoruros ingeridos.
La biodisponibilidad de fluoruros en los alimentos
se determina analizando las partes por millón de
fluoruros o miligramos por kilo de peso del alimento
a consumir y el porcentaje que de éstos es absorbido
por el organismo cuando son ingeridos.
Muchos alimentos comunes contienen apreciables
cantidades de fluoruros (tabla 6.3). Particularmente
el pescado y ciertos tipos de té son una rica fuente
natural de fluoruros (Ministerio de Salud y Ministerio
de Obras Públicas de Chile, 1982; Singer y Ophaug,
1982). También se le encuentra en la carne de ave;
en algunos vegetales, como la espinaca y en algunos
cereales como el centeno, trigo y arroz, en cantidades
menores (Horowitz, 1982; Singer y Ophaug, 1982).
En cuanto al pescado, se ha determinado que el
Jurel aporta 3 mg/F por kilo de peso, pero su
biodisponibilidad es sólo de un 50%. Es preciso
señalar que si una persona normal consume
alrededor de 100 gr promedio al día, lo que significa
una ingesta de 0,03 ppm de fluoruros, sólo el 50%
será aprovechado por el organismo.
Como referencia se puede señalar que la
biodisponibilidad de los fluoruros en el agua o gotas
y tabletas es de un 100%; en la leche, de un 69%
y en los alimentos en general, es aproximadamente
de un 50% (Instituto de Nutrición y Tecnología en
Alimentos, 1985).
Administración de los fluoruros por vía sistémica 107
Contenido de fluoruros en el té
De las cantidades expuestas se puede deducir que
los alimentos no son una fuente importante de
fluoruros como para pensar en posibles sobredosis
en caso de vivir en zonas con agua fluorada en
niveles de 0,5 ppm.
La excepción puede estar constituida por los
grandes bebedores de té (sobre 4 tazas diarias) de
acuerdo con los hallazgos de Mann y cols., (1985)
que demuestran una positiva correlación entre el
gran consumo de té y una baja experiencia de caries
(tabla 6.4).
Una sola taza de té puede contener entre 0,14 mg
y 0,53 mg de fluoruros inorgánicos, dependiendo
del país de origen y su concentración en la
infusión (Quentin y cols., 1962). En Inglaterra,
las concentraciones de fluoruros encontradas en
las infusiones de té, preparadas con 12 diferentes
marcas, variaron entre 1,4 a 3,6 mg/l (Duckworth
y Duckworth, 1978), estimándose que en esas
comunidades, la ingesta de fluoruros en el té oscila
entre 0,04 a 2,7 mg/litro/día (WHO, 1984).
Al respecto, es interesante destacar que Chile es uno
de los 10 países con más alto consumo de té en el
mundo, con 650 gramos per cápita anual. Esta cifra
supera la que registran naciones latinoamericanas
como Argentina, con 300 gramos per cápita anual y
Perú y Bolivia, con 200 gramos, cada una.
En Chile, los estudios realizados por Gómez
y Reyes (2003), revelan concentraciones de
fluoruros iónicos muy variables, dependiendo de
la marca y origen del té, obteniéndose el máximo
de concentración en la infusión a los 5 minutos de
maceración en agua hervida (tablas 6.5 y 6.6)
De las marcas señaladas en la tabla 6.5, las más
consumidas en la capital de Chile, siguen siendo
108 Fluorterapia en Odontología

Tabla 6.5 Marcas y tipos de té de mayor consumo en Chile y su máxima liberación de

fluoruros a 5 y 6 minutos de infusión, expresada en miligramos de flúor, sin
considerar la [F] en el agua potable (Gómez y Reyes, 2003)
Marca comercial Tipo / origen [F], mg/l de té [F], mg/l de taza
(200ml)
Emblem (hoja) Ceylán 0,71 0,14

Mildred (hoja) Ceylán 0,69 0,14

Superior (hoja) Ceylán 0,78 0,16
Supremo (bolsa) Ceylán Express 0,80 0,16

Emblem (bolsa) Ceylán 1,15 0,23

Supremo (bolsa) Golden Ceylán 1,29 0,26
Club (bolsa) Ceylán 1,30 0,26

Supremo (bolsa) Brasil 2,11 0,42

Club (bolsa) Brasil 2,73 0,55
Samba Etiqueta roja 2,93 0,59

Club (hoja) Etiqueta roja 2,97 0,60

Club (bolsa) Etiqueta roja 3,67 0,73

Supremo (bolsa) La Rendidora 5,52 1,10

los tés Club, Supremo y Superior, que en conjunto niños menores de 6 años, que no le suministren té
superan el 66% del consumo capitalino (Fuente: como bebida habitual. Esta recomendación tiene
Ibope Latinpanel, 2000). tres fundamentos:

Dentro del contexto de un estilo de vida saludable,

es aconsejable que los profesionales de la salud, a) El té no tiene ningún valor nutricional.
sus colaboradores, los educadores y el personal
de los Centros de Salud y Atención Primaria, b) El té puede interferir en la absorción del
recomienden a las madres y educadoras de los hierro, y por ello la ingesta periódica de

Tabla 6.6 Concentración promedio expresada en miligramos de flúor por litroy por taza en marcas
de té de mayor consumo en Chile, sin considerar la [F] en el agua potable *

Total de marcas Promedio de mg/F Promedio de mg/F

de té por litro por taza

n = 13 2,05 + 1,46 0,41 + 0,29

*Gómez y Reyes (2003)
 Administración de los fluoruros por vía sistémica 109

Figura 6.3 Cuestionario para fijar niveles de exposición a los fluoruros.

A. Exposición del paciente a fluoruros sistémicos.

1. ¿Vive actualmente en un área con agua potable fluorada? ____ si ____no

(Si es afirmativo, ir a sección B. Si es negativo, continuar).

2. ¿Cuál es la fuente de agua para el consumo? Si es agua potable, contactar Ministerio de Salud para conocer el

nivel de fluoruros. ( ____ ppm)

3. ¿ Se encuentra tomando actualmente gotas o tabletas de fluoruros? ____ si ____no

4. ¿Bebe té? _________si _________no ¿Qué cantidad?____________

5. ¿Qué marca de té consume habitualmente?____________________________________

B. Exposición del paciente a productos tópicos fluorados.

1. ¿Qué productos que contengan fluoruros está usando actualmente? Si es posible, determine el nombre del o los

productos.

Nombre del producto: Frecuencia de uso:

Dentífrico:

Enjuagatorio:

2. ¿Ha recibido tratamientos tópicos de fluoruros en la consulta dental?

Si es afirmativo, ¿con qué frecuencia?

3. ¿Tiene o ha tenido participación en algún programa de fluoración escolar? (Enjuagatorios de fluoruros, tabletas,

geles en cubetas)

Figura 6.3 Cuestionario para determinar niveles de exposición a los fluoruros.

esta infusión puede conducir a anemias
secundarias en preescolares.
c) Como se observa en la tabla 6.5, el té presenta
concentraciones de fluoruros muy variables.
Estos hechos contribuyen a una ingestión de fluoruros que
puede ser importante e indeseable en los niños pequeños
menores de 6 años, especialmente en áreas con aguas
fluoradas (Ministerio de Salud de Chile, 1998).
Consecuente con el convencimiento que las fuentes
de exposición a los fluoruros han aumentado
considerablemente a la fecha, se estima pertinente
y recomendable que el personal auxiliar
odontológico, debidamente capacitado, someta
previamente al paciente infantil al cuestionario
recomendado por la Asociación Dental Americana
(Journal Am Dent Assoc, 1995) que se ilustra en
la figura 6.3.
110 Fluorterapia en Odontología

Tabla 6.7 Estudio comparativo entre los índices COP-D de adultos en dos localidades con
diferente concentración de fluoruros en el agua *
COP-D COP-D % Menor
Grupo etario (en C. Spring) (en Boulder) prevalencia
2,55 ppm Control

20 - 24 5,4 14,0 61,4

25 - 29 6,5 16,5 60,6

30 - 34 7,1 18,3 61,2

35 - 39 9,2 21,8 57,8
40 - 44 10,3 21,7 52,5
*(Russell y Elvolve, 1951)

Tabla 6.8 Porcentaje de caries radiculares en residentes de zonas con distinto contenido
de fluoruros en el agua potable*
Maxilar inferior 1,6 ppm 0,2 ppm

Incisivos 0,8 1,5

Premolares 3,8 6,4

Molares 2,5 6,0

* Stamm y cols. (1990).

Tabla 6.9 Porcentaje de desdentados, promedio de dientes presentes y caries radiculares

en residentes de dos zonas con distinta concentración de fluoruros en el
agua potable*
Edad %Desdentados Promedio de dientes caries radiculares
presentes
con /F sin/F con /F sin /F con /F sin/F

45 - 54 10,8 29,5 16,4 10,7 5,4 13,4

55 - 64 33,8 47,1 11,6 6,8 2,2 12,2


Fluoración sistémica y
salud dental en el adulto
A pesar de que la mayoría de los estudios han
demostrado exhaustivamente que la fluoración del
agua es efectiva en reducir la incidencia de caries en
la población joven, no existen dudas que el beneficio
también se observa claramente en la población
adulta.
Murray en 1984 especulaba al respecto: “o se trata
de un retardo en la aparición de la caries o realmente
la fluoración del agua tiene algún efecto cariostático
a largo plazo que dura toda la vida del individuo”.
Ahora se sabe que la explicación se encuentra en los
mecanismos cariostáticos de los fluoruros presentes
en la saliva y por ende, en el biofilm dental, que
se hacen evidentes en los adultos en tanto éstos se
encuentren expuestos a sus beneficios.
Varios estudios han sido efectuados para obtener
antecedentes al respecto y todos ellos, cual más cual
menos, han concluido que los fluoruros en el agua
potable benefician también a la población adulta,
casi en el mismo porcentaje que a los jóvenes y
niños.
En 1951, Russell y Elvolve, examinaron a 385
hombres y mujeres que nacieron y residieron por
más de 44 años en Colorado Springs, que contiene
en sus aguas naturales 2,55 ppm de fluoruros y
los compararon con 155 adultos de una localidad
cercana, Boulder, sin fluorar. En la tabla 6.7 se
resumen los promedios del índice COP-D (dientes
cariados, obturados y perdidos por caries) de los
grupos etarios examinados en ambas localidades.
Administración de los fluoruros por vía sistémica 111
Uno de los estudios más acuciosos al respecto fue
el realizado y citado por el propio Murray (1984),
quien estableció el porcentaje de superficies cariadas
en los adultos residentes de por vida en Hartlepool,
Inglaterra, con una concentración de fluoruros en
el agua potable de 1,5 ppm, comparándolo con el
porcentaje obtenido en los adultos residentes en
York, con 0,2 ppm de fluoruros en sus aguas. Un
total de 4.774 adultos de ambas ciudades fueron
examinados y determinados los porcentajes de
superficies cariadas (superficies lisas, oclusales y/o
fosas y fisuras). El número de superficies cariadas
en la ciudad con agua fluorada fue un 44% menor
que en la ciudad con sólo trazas de fluoruros en sus
aguas.
Igualmente, Stamm y cols., (1990), demuestran el
efecto de la fluoración sistémica en los adultos, con
relación a caries radiculares (tabla 6.8).
Por su parte O’Mullane (1994), describe muy bien
en la tabla 6.9 el menor porcentaje de desdentados;
la mayor cantidad de dientes naturales presentes
en boca y el menor promedio de experiencias de
caries radiculares en residentes adultos de Dublín,
Irlanda, en los mayores de 45 de edad, que habitan
localidades con y sin fluoruros en el agua potable.
Un simple análisis de toda la información existente
a la fecha, demuestra que el fluoruro en el agua
potable en dosis terapéutica, no sólo es efectivo en
los niños para reducir la incidencia de caries, sino que
tiene importantísimos efectos terapéuticos a lo largo
de toda la vida del individuo, en tanto su efecto tópico
colateral se manifieste en la interfase diente / biofilm,
independiente de la edad de la persona.
112 Fluorterapia en Odontología
Conceptos relevantes
1. El estado del arte sobre el flúor muestra, con
evidencia científica, que el efecto tópico (post-
eruptivo) es mucho más importante que el
sistémico (pre-eruptivo) en la prevención de la
caries dental.
2. Las recomendaciones sobre el uso del flúor se
enfocan para que una comunidad no use más
de un tipo de flúor sistémico combinado con el
uso de cremas dentales fluoradas y debiéndose
monitorear la prevalencia de fluorosis dental
para detectar incrementos por sobre los niveles
aceptados.
3. La fluoración del agua potable, cuando es factible
aplicarla, es un método notablemente eficiente
y eficaz en el control de la caries dental, tanto
en niños como en adultos, especialmente en
comunidades de alta prevalencia de caries coronal
y radicular.
4. La fluoración del agua potable posee una excelente
relación costo-efectividad, beneficiando a
aquellas personas - sin distingo de edad, sexo,
raza, o situación socioeconómica– que no pueden
acceder a otro tipo de programa preventivo. Su
acción es constante y suficiente para alcanzar
concentraciones terapéuticas a nivel salival
y por ende, en el biofilm dental, sin requerir
modificaciones de hábitos conductuales.
5. La fluoración del agua potable en comunidades
de alto riesgo cariogénico, da como resultado
una significativa disminución en la incidencia
de caries, acompañada por un incremento en el
porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente
en grados de severidad leves o muy leves.
6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros
que conllevan a una ingesta multivehicular,
la concentración natural o ajustada de flúor
en el agua debería ser de 0.5 ppm. Sobre esta
concentración, no debe indicarse ningún tipo de
suplementos (ni gotas ni tabletas).
7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una
aplicación muy limitada como medida de salud
pública. Su uso está muy restringido a zonas
no fluoradas y de gran prevalencia de caries,
detectándose que su prescripción es un factor de
riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis
dental.
8. La distribución de leche fluorada es otra alternativa
válida a la fluoración del agua, pero su aplicación
requiere de un sistema de distribución muy bien
implementado, faltando aún estudios de más
larga data que comprueben su beneficio, el cual
se limita sólo a quienes la reciben, terminando
dicho beneficio con la interrupción del programa.
9. La fluoración de la sal se perfila como el método de
elección cuando no es factible fluorar el agua por
razones técnicas, financieras o socioculturales,
requiriendo ambas las mismas exigencias de
estricta vigilancia técnica y epidemiológica.
10. Con excepción del té, los alimentos naturales no
son una fuente muy importante de exposición a
los fluoruros. La ingesta de té debe excluirse en
los niños.
11.Está ampliamente demostrado que los adultos, así
como los niños, están igualmente beneficiados
por la acción sistémica de los fluoruros, gracias a
su efecto tópico, vía salival.
12.Los dentífricos fluorados son una fuente
indeseada de ingesta en los niños. Su uso en niños
menores de 2 años, cuando la cantidad de crema
no es controlada por un adulto, está fuertemente
asociado con la ocurrencia de fluorosis dental,
especialmente en zonas fluoradas.

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 Fluorterapia en Odontología
Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Aplicación Tópica de los Fluoruros

Gómez S. y Baca P.
Introducción

Soluciones de fluoruros

Barnices fluorados

Geles fluorados

Enjuagatorios o Colutorios fluorados

Pastas para profilaxis fluoradas

Pastas dentales o Dentífricos fluorados

Clorhexidina y Flúor

Conceptos relevantes

Referencias bibliográficas
118 Fluorterapia en Odontología
Introducción
E
l impresionante incremento de la evidencia
científica disponible en relación con el uso
tópico de los fluoruros en salud oral, exige
que la profesión odontológica disponga de guías de
recomendaciones o de protocolos actualizados para
su mejor desempeño clínico (ADA, 2006).
Concordante con lo anterior, el uso de los fluoruros
tópicos en la prevención de la caries dental
sigue siendo, sin lugar a dudas, la estrategia más
ampliamente utilizada a nivel mundial, gracias al
concepto que actualmente se tiene de esta enfermedad
(Fejerskov, 1997; Tenovuo, 1997; ten Cate y cols.,
2003; ten Cate, 2004; Baca, 2005; Kidd, 2005; ADA,
2006; Ellwood y cols., 2008).
Su aplicación está fundamentada en sólidas evidencias
científicas que se han generado desde 1942, cuando
Bibby demostró que una lesión cariosa en esmalte
podría controlarse en su avance hacia la dentina con
la simple aplicación de una solución de fluoruros.
En la actualidad, está muy bien documentado
que el principal mecanismo cariostático de los
fluoruros, como es interferir en su solubilidad y la
remineralización de lesiones incipientes del esmalte o
cemento, se ejercen fundamentalmente por vía tópica
(Anusavice, 1995; Zero y cols., 1992; ten Cate,1999;
Brambilla y cols., 2000; Kidd, 2005; Yamazaki y
cols., 2007).
Recientes investigaciones han demostrado que su
permanente presencia en el medio bucal, sea en la
saliva o en el biofilm dental durante un proceso de
desmineralización, es el factor más importante que
gravita en su eficiencia y eficacia clínica (Rolla y
Saxegaard, 1990; Kashket y López, 1992; Ogaard
y cols., 1994; Featherstone, 2000; Twetman y cols.,
2000; Yamazaki y cols., 2007; Ellwood y cols.,
2008).
Igualmente, se mantiene sin discusión que, de todas
las formulaciones tópicas, el fluoruro de sodio es
el mejor estudiado y aceptado por la comunidad
científica odontológica (Stephen KW, 1994),
enfatizándose que su aplicación clínica en alta
frecuencia sigue siendo la más eficiente (Geiger y
cols., 1992; Horowitz e Ismail, 1996). Lo anterior
debe interpretarse, a la luz de la evidencia, que su
aplicación debe permitir una constante presencia
iónica salival, independiente de la concentración
original del producto. Además, que al tratarse de
aplicaciones tópicas, su presencia como ion libre
es la llave de su éxito clínico (Shellis y Duckworth,
1994). Al respecto, existe abundante evidencia
científica de excelentes estudios experimentales que
avalan estas afirmaciones ( Jenkins, 1984; Fejerskov
y cols., 1996; Newbrun, 1999; ten Cate y cols., 2003;
ten Cate, 2004; Yamazaki y cols., 2007).
En este aspecto, existe una amplia y variada gama de
productos y formulaciones para aplicaciones tópicas
que oscilan entre soluciones de fluoruro de sodio
al 2% o fluoruro de estaño al 8%; enjuagatorios
de NaF para uso diario o semanal; barnices de
NaF (Duraphat, Durashield y otros) o Fluorsilano
(Fluor Protector); geles neutros o acidulados; pastas
para profilaxis y dentífricos fluorados para niños
o adultos, y todos ellos, en una gran variedad de
marcas comerciales, concentraciones, fórmulas y
sabores ( Olofsson y Bratthall, 2000 ).
En este capítulo se pretende dar al clínico una
visión esquemática y actualizada de todos aquellos
productos fluorados que traen consigo un amplio
respaldo de evidencia científica, fehacientemente
comprobada, exponiendo sus ventajas y desventajas,
esquematizando su técnica de aplicación y señalando
su eficacia en reducir la incidencia de caries dental.
En resumen, se expondrán las recomendaciones o
protocolos clínicos basados en evidencia científica
 Aplicación tópica de los fluoruros 119

actualizada y de alto nivel, así como aquellas

evidencias indexadas tanto en MEDLINE (revisiones
sistemáticas) como en la base electrónica de la
Cochrane Library (ADA, 2006; Cochrane Library
Plus, 2007).

Soluciones de fluoruros

Es preciso hacer notar que este tipo de producto

cada vez tiene menos adeptos, siendo reemplazados
paulatinamente en el uso profesional por los geles
y barnices fluorados. No obstante lo anterior, y dado
que en ciertos casos y servicios aún se siguen usando,
se mencionarán aquellos que todavía permanecen en
la práctica clínica.
Las soluciones más comunmente utilizadas son las
de fluoruro de sodio al 2%, neutro o acidulado (9.200
ppm) y la de fluoruro estañoso al 8%, altamente
acidulado (19.400 ppm).
Solución de NaF al 2%
Concentración: 9.200 ppm o mg de ion fluoruro por
litro.
Técnica de aplicación: La aplicación tópica se realiza
por cuadrantes, con aislamiento relativo. Los dientes
deben estar, en lo posible, libres de biofilm dental
y bien secos (figura 7.1). La solución se aplica con
pincel o con una mota de algodón por cuatro minutos,
durante cuatro sesiones, con intervalos de 4 días entre
una y otra. Las soluciones aciduladas deben estar
contenidas en un recipiente plástico y no de vidrio,
de lo contrario es probable que se inactiven los iones
libres de fluoruros al combinarse con la sílice del
vidrio.
Frecuencia: El procedimiento de recomendación
señala que debe aplicarse cada 6 meses,
especialmente a los 3, 7, 11 y 13 años de edad.
Figura 7.1 Cuadrante con aislamiento relativo para
aplicaciones tópicas de productos fluorados. El uso de un suctor
eficaz minimiza la ingesta involuntaria del producto.
Estas edades corresponden aproximadamente a
los períodos de erupción dentaria, con lo que se
estaría favoreciendo la maduración posteruptiva
del esmalte, protegiéndolos en el período de
mayor vulnerabilidad cariogénica. Por lo tanto,
la frecuencia anteriormente señalada debe
incrementarse en pacientes con gran actividad o
riesgo cariogénico.
Eficacia: Se ha descrito, como término medio,
hasta un 40% de reducción en la incidencia de
caries ( Katz y cols., 1982). No obstante, las últimas
revisiones sistemáticas (ver tabla 7.2), le otorgan
un 29% de eficacia (Cochrane Library Plus, 2007).
Indicaciones: Como técnica de aplicación, al igual
que los barnices fluorados, es la única aceptada
para niños menores de 6 años con alta prevalencia
de caries y en zonas no fluoradas .
Ventajas: La solución de NaF al 2% neutra es
muy económica, de gusto aceptable y no presenta
efectos adversos en dientes ni restauraciones,
aparte de permitir un buen control de la ingesta
indeseada.
120 Fluorterapia en Odontología
Inconvenientes: Este tipo de vehículo es muy lento
de aplicar, requiriendo mucho tiempo clínico para
lograr su máxima efectividad, razón por la cual
está siendo reemplazado por otros productos, en
especial los barnices fluorados.
Solución de fluoruro estañoso al 8%
Concentración: 19.400 ppm o mg de ion fluoruro
por litro.
Técnica: El procedimiento de aplicación de esta
solución es similar a la anterior, pero su tiempo
disminuye a sólo 60 segundos, en una sola sesión.
Frecuencia: La frecuencia de aplicación es
semestral, con refuerzos en las edades de 3, 7, 11 y
13 años, por las mismas razones señaladas para el
producto anterior.
Eficacia: Se le reconoce una eficacia entre un
40% a un 60% de reducción en la incidencia de
caries.
Inconvenientes: A diferencia de la solución
de fluoruro de sodio, produce pigmentaciones
oscuras en dientes con lesiones incipientes y en
restauraciones estéticas.
Por su gran acidez natural (pH 3.2), posee un
gusto metálico muy desagradable. Por otra parte,
el ion estañoso se hidroliza muy fácilmente
en presencia de agua, inactivándose, ya que se
transforma en hidróxido estañoso, que es de baja
biodisponibilidad y, por lo tanto, poco reactivo con
el esmalte dentario (Horowitz, 1982; Wei, 1985).
Todas las razones expuestas han sido causales para
que este producto fluorado no se use en nuestro
medio y sea cada vez menos usado a nivel global.
Barnices fluorados
Los barnices con más evidencia científica
disponibles son: el fluoruro de silano al 0.1% de ion
fluoruro (1.000 ppm) en un vehículo de poliuretano,
conocido bajo el nombre comercial de Fluor
Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein, 2000) y
el barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm)
en una suspensión alcohólica con resinas naturales,
de nombre comercial Duraphat, de Colgate Oral
Pharmaceutical (Zimmer y cols., 1999; Ekenbäck y
cols., 2000).
Técnica: La aplicación de los barnices se realiza
por cuadrantes, los cuales en lo posible, deben estar
limpios y secos. En el caso del Flúor Protector,
además deben estar aislados en forma relativa,
procedimiento que en el caso del Duraphat no
es necesario. Se pincelan todas las superficies,
especialmente las oclusales, tratando de introducir el
barniz en las fosa y fisuras así como en los espacios
interproximales (figuras 7.2), Se debe esperar
algunos segundos hasta que se evapore el solvente.
Posteriormente, el paciente puede enjuagarse con
agua explicándosele que el barniz se irá perdiendo
en forma paulatina. En lo ideal, no debe ingerir
alimentos sólidos o líquidos calientes durante las
siguientes 4 horas después de aplicado el barniz. Sólo
al día siguiente puede cepillarse en forma habitual.
Para mayor claridad, ver protocolo de aplicación de
uno de ellos en la tabla 7.1.
Frecuencia: La frecuencia de aplicación es trimestral
o semestral, con refuerzo en las edades críticas de
erupción, especialmente en aquellos pacientes con
alto riesgo cariogénico.(Petersson, 1993)
Eficacia: En varios estudios, se describe una eficacia
entre un 17% y 56% de reducción en la incidencia
de caries (Silverstone y cols.,1985; Clark y cols.,
1985; Petersson, 1993; Mandel, 1994; Helfenstein
 Aplicación tópica de los fluoruros 121

Tabla 7.1 Protocolo de aplicación de un barniz fluorado (Duraphat)*

1. Asegúrese que el paciente – idealmente - no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones infiltradas
o tártaro, aún cuando el barniz puede aplicarse directamente en la lesión como un procedimiento previo para
su inactivación.
2. Limpie los dientes o pida al paciente que cepille sus dientes y use seda dental sin cera.
3. Seque los dientes con rollos de algodón o aire. (No requiere eyector).
4. Aplique el barniz en una fina capa ( 0,3 a 0,5 ml) recomendándose comenzar por la arcada inferior.
5. Indique al paciente lo siguiente:
* No tocar el barniz, dejándolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como
mínimo.
* Durante este tiempo no debe consumir alimentos duros ni líquidos calientes.
Igualmente, no debe cepillar sus dientes, por lo menos durante las 24 horas
siguientes.
* Cambie su cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfección microbiana.
6. Explique a su paciente que, sólo en forma momentánea, sus dientes permanecerán coloreados y con sensación
de aspereza.

* Modificado de Urzúa y Stanke, 1999.

y Steiner, 1994; Seppä, 1999; Zimmer y cols., 1999;
Brambilla y cols., 2000). Según Horowitz e Ismail
(1996), la mayoría de los estudios sobre el Duraphat
han reportado una reducción de caries en dentadura
permanente entre un 30% y un 40 % y en dentadura
temporal, entre un 7% a un 44%. Ver tabla 7.2.
Inconvenientes: Los barnices fluorados aparente-
mente son de alto costo, pero si su aplicación es
delegada en personal auxiliar capacitado, su rela-
ción costo-efectividad mejora ostensiblemente, a tal
punto que resulta ser superior a la relación costo-
efectividad de los sellantes de fosas y fisuras en estu-
dios a dos y tres años de seguimiento clínico( Peters-
son y cols., 1991; Bravo y cols., 1996).
Ventajas: Los barnices fluorados tienen la ventaja de
permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de
permanencia en contacto con el esmalte en forma de
CaF2, y mejor aún, su presencia en el medio salival o
en el biofilm dental (Twetman y cols., 1999; Ellwood
y Fejerskov, 2003). Lo anterior se explica porque el
CaF2 actúa como un dispositivo de liberación lenta
y permanente de ion fluoruro al medio bucal dado
que a pH neutro es preservado de la disolución por
una cubierta de fosfatasas y proteínas, las que en
condiciones ácidas se solubilizan permitiendo que el
CaF2 se disocie, liberando elevadas concentraciones
de iones fluoruros y calcio que participarán en el
proceso de remineralización (Rolla y Saxegaard,
1990; Rolla y cols., 1993; Twetman y cols., 1999;
Ogaard, 1999; Twetman y cols., 2000).
Indicaciones: Como agentes preventivos de caries,
los barnices debieran aplicarse en general a todos
los pacientes con alta actividad o riesgo cariogénico
y especialmente en :
a) Dientes recién erupcionados, específicamente
en fosas y fisuras que aún no se puedan sellar.
(Azarpazhooh y Main, 2008).
122 Fluorterapia en Odontología
b) Lesiones incipientes de superficies
lisas y proximales, como tratamiento
de remineralización, especialmente en
adolescentes o niños menores de 6 años.
(Petersson y cols., 2000; Marinho y cols.,
2007).
c) Pacientes menores de tres años con síndrome
del biberón o caries precoz de la niñez,
incluso directamente en las lesiones, como un
procedimiento previo de inactivación de las
mismas .
d) Márgenes de restauraciones coladas y
contornos cervicales en prótesis fijas.
e) Pacientes con hipersensibilidad dentinaria.
f) Pacientes adultos con alto riesgo de caries,
en especial aquellos con disminución del flujo
salival, por fármacos o radioterapia.
Figuras 7.2 Aplicación clínica de un barniz fluorado según protocolo de aplicación de la tabla 7.1
g) Pacientes portadores de aparatos ortodóncicos
(Todd y cols., 1999).
Aspectos toxicologicos: A pesar de su alta
concentración, los barnices fluorados se consideran
seguros desde un punto de vista toxicológico.
Ekstrand y cols. (1980), no encontraron efectos
tóxicos ni alzas bruscas en los niveles plasmáticos
en preescolares tratados con Duraphat. Lo anterior
se atribuye por una parte, al rápido endurecimiento
de la resina que lo contiene y por otra, a la lenta
liberación de fluoruros que se produce en el tiempo
así como a la pequeña cantidad del material utilizado
en cada aplicación entre 0,3 a 0,5 ml (Seppä, 1999;
Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov,
2003; Kidd, 2005).

Tabla 7.2 Efectividad de los fluoruros de aplicación tópica*
Producto
APF gel 1.23%
Pastas Dentales
225 ppm y 910 ppm
Enjuagatorios 0. 05 y 0.2 %
2 % NaF
8 % SnF2
5 % Barniz de NaF
* Horowitz e Ismail, 1996 y Seppä, 1999; Marinho y cols., 2002 y 2007; Cochrane Library Plus, 2007.
Geles fluorados
La aplicación profesional de fluoruros en geles
acidulados de alta concentración iónica ha sido
propuesta y utilizada en programas de salud bucal
para ciertos estratos de la población que presentan
una gran actividad cariogénica. No obstante, se han
destacado por su amplio uso en la practica privada,
casi como un procedimiento de rutina preventiva
sin importar el riesgo cariogénico del paciente
(Ogaard y cols., 1994; Warren y cols.,1996).
No siendo el método más eficiente ni más eficaz
(ver tabla 7.2), los geles fluorados, por tradición,
gozan de gran aceptación entre la profesión
odontológica de ejercicio privado, debido a su
oportuna disponibilidad en el comercio, durabilidad
de almacenaje, fácil aplicación por parte del
profesional o personal auxiliar capacitado, aun
cuando la evidencia científica disponible sobre su
eficiencia los circunscribe sólo para pacientes de
alto riesgo y en el bien entendido que no se disponga
de otro vehículo más eficaz. ( Seppä y cols.,1995,
van Rijkom y cols., 1998).
Aplicación tópica de los fluoruros 123
Concentración Reducción de caries
12.300 ppm 21 %
1.100 a 1.500 ppm 24 %
26 %
respectivamente
9.200 ppm 29 %
19.400 ppm 32 %
22.600 ppm 38 %
Al respecto, la evidencia científica disponible,
basada en revisiones sistemáticas e indexadas en los
registros de la Cochrane Library, ha determinado
que los geles son efectivos para prevenir la caries
dental en escolares de alto riesgo, pero aquellos de
bajo riesgo, no recibirán ningún beneficio adicional
(ADA, 2006).
Los geles de uso más frecuente son los tixotrópicos
acidulados de pH 3 a 4 y con una concentración de
1.23% de ion fluoruro (12.300 ppm). En la década
de los 90, se introdujeron para el uso de la profesión
odontológica los geles fluorados en espuma. No
obstante, existe poca evidencia científica en cuanto a
su efectividad clínica y casi ninguna sobre aquellos
llamados “de un minuto de aplicación”. Por lo tanto,
de aplicarse, deben ser usados por un tiempo igual o
superior a los 4 minutos (ADA, 2006).
Existen también geles de pH neutro al 2% de
NaF (9.000 ppm), para ser usados en casos más
específicos: después de acciones que han sido
precedidas de grabados ácidos, en zonas cervicales
con hipersensibilidad dentinaria y en pacientes con
124 Fluorterapia en Odontología
restauraciones cerámicas y composites, dado que
los geles acidulados de bajo pH, debido al ácido
fluorhídrico que contienen, son capaces de aumentar
la desmineralización del esmalte grabado, dejar más
expuesta la dentina sensible o disolver el cuarzo y
la sílice de las restauraciones mencionadas, lo que
conlleva a una alteración de su textura superficial,
facilitando sobre ella los depósitos de biofilm dental.
Los geles acidulados, por el hecho de poseer un
pH bajo (3 a 4), fueron diseñados para permitir una
desmineralización superficial del esmalte, lo que
posteriormente genera una rápida recristalización
en presencia de iones fluoruros, lográndose así una
expedita y profunda captación de este ion por el
esmalte dentario, en base a fluorhidroxiapatita. A la
luz del conocimiento actual, este logro no tendría
gran relevancia clínica. (ten Cate y Featherstone,
1996; Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005), lo que
explicaría su baja eficacia clínica en prevención de
caries. Quizás lo más importante es que permiten,
durante cierto tiempo, una lenta liberación de iones
fluoruros al medio bucal a partir de la disolución
del fluoruro de calcio (CaF2) que se forma en las
superficies dentarias (Ekstrand, 1995; Ellwood y
Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; ten Cate,
2004).
Ventajas: Bien aceptado por la profesión por haber
sido hasta la fecha un procedimiento tradicional. Por
su alta concentración es bactericida, además de haber
demostrado su eficiencia en reducir la incidencia de
caries en pacientes de alto riesgo cariogénico (21%).
Indicaciones: (Condicionadas a la ausencia de
otros productos más eficientes y eficaces, como por
ejemplo, los barnices fluorados).
* Individuos que presentan un alto índice COPD
o una gran actividad cariogénica (Organización
Mundial de la Salud, 1994; Johnston y Lewis,
1995; ADA, 2006).
* Pacientes de alto riesgo cariogénico, sometidos
a tratamientos de radioterapia de cabeza o
cuello, debiendo usarse geles fluorados neutros
(Clarkson y cols., 1996; Fejerskov, 1997).
* Pacientes que presentan disminución del
flujo salival, principalmente debido al uso
de medicamentos o radioterapia (usar geles
neutros).
* Pacientes que necesiten aplicaciones tópicas
de fluoruros para disminuir la incidencia de
caries dental y no hayan sido constantes en el
uso personal de otros vehículos fluorados.
Frecuencia: La frecuencia de aplicación es semestral,
reforzándose en las mismas edades relacionadas con
la erupción dentaria. En pacientes susceptibles y de
gran actividad cariogénica se recomienda una mayor
frecuencia de aplicación, a saber:
* En caries rampante, se recomiendan cuatro
a cinco aplicaciones en un período de seis
semanas. Debe continuarse con aplicaciones
cada tres meses.
* En pacientes con actividad cariogénica
moderada, se recomienda una aplicación
simple cada tres meses (Stookey, 1991).
Eficacia: La eficacia de los geles es relativamente baja.
Se describe entre un 14% y 35% de reducción en la
incidencia de caries, tanto para los geles tixotrópicos
como para los geles comunes, aceptándose una
reducción promedio de un 22.2% en trece estudios
realizados (Ripa, 1990; Marthaler, 1990). En un
meta-análisis reciente sobre su efectividad se ratifica
su baja eficacia (21%), sugiriéndose reconsiderar su
aplicación como método preventivo de uso masivo
(van Rijkom y cols., 1998; Cochrane Library Plus,
2007). Ver tabla 7.2.
 Aplicación tópica de los fluoruros 125

Desventajas: Procedimiento clínico: El uso de flúor gel acidulado

(12.300 ppm), aplicado en cubetas, exige un prudente
a) Demuestran una pobre relación costo- manejo clínico, respetando las recomendaciones
efectividad al considerar su relativo bajo establecidas por O´Mullane (1994); Johnston (1994);
porcentaje de reducción de caries (21%) y Stookey (1994); Levy (1994); Levy y cols. (1995);
al confrontar su alto costo de adquisición Ministerio de Salud de Chile (1998):
en relación a otros métodos alternativos. Ej:
enjuagatorios semanales de FNa al 0.2% (Van a) Realizar la aplicación en pacientes que ojalá
Rijkom, 1998) o barnices fluorados ( Seppä y hayan ingerido alimentos en las últimas horas.
cols., 1995). b) Posición del paciente con su cabeza
b) El producto es tóxico a nivel de mucosa ligeramente inclinada hacia adelante y abajo.
gástrica por su alta concentración, c) Usar cubetas bien adaptadas y con esponjas
produciendo petequias, erosiones y úlceras, absorbentes que minimicen el escurrimiento
aun en concentraciones tres veces menor del producto, aplicándolo de preferencia en
a lo usual (Spak y cols., 1990; Burt, 1992; cada arcada separadamente, durante cuatro
National Research Council, USA 1993). minutos (ver figura 7.3).
c) El producto es tóxico a nivel de mucosa d) Usar geles tixotrópicos que dificulten per se el
bucal y gingival con daño preexistente (aftas,
rebalse del producto.
úlceras, gingivitis).
e) Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2
d) El método de aplicación requiere, para su
ml (Whitford, 1996).
mayor eficacia, que los dientes estén libres de
saliva para evitar su dilución y/o escurrimiento
(Hattab, 1987).
e) El método de aplicación exige el uso de
eyectores eficaces para evitar la ingesta
involuntaria del producto (Le compte y Doyle,
1985; Ripa, 1990).
f) Su ingesta puede causar desde una
intoxicación aguda leve hasta casos graves,
incluso mortales en niños de bajo peso corporal
y corta edad, si no se toman las precauciones
correspondientes (Withford, 1990 y 1996).
g) Como método, está contraindicado en niños
menores de seis años, pues no controlan el
reflejo de deglución (Johnston, 1994). Figura 7.3 Aplicación de gel en cubetas. Nótese la posición
de la cabeza del paciente y el uso obligado de un suctor para
h) Aplicados en frecuencias mayores, los geles
minimizar el riesgo de toxicidad aguda por ingesta involuntaria
acidulados dañan significativamente la matriz del producto altamente concentrado.
y las partículas de cuarzo de los ionómeros
vítreos, al igual que las partículas de relleno f) Para su mayor eficacia, se requiere que los
de los composites y sellantes, debido al ácido dientes estén libres de saliva para evitar que
fluorhídrico que contienen (Kula y cols., ésta interfiera en su biocinética con el esmalte
1992; Badrawy y cols., 1993). dentario.
126 Fluorterapia en Odontología
g) Para mayor seguridad, se debe usar
obligatoriamente un eyector de saliva
de alta eficiencia, durante y después del
procedimiento.
h) Limpiar con una gasa los dientes del paciente,
para remover excesos del gel remanente en
boca (Canadian Conference, 1993)
i) Instruir al paciente para que expectore
vigorosamente por un minuto después de
efectuada la limpieza.
j) Indicar al paciente que no ingiera líquidos o
sólidos durante los próximos treinta minutos,
después de realizada la aplicación.
Enjuagatorios o Colutorios fluorados
Generalidades: En las últimas décadas, varios
estudios fueron efectuados para evaluar los
enjuagatorios de NaF como un método de
prevención masivo de caries en poblaciones
escolares, con promisorios resultados (Horowitz
e Ismail, 1996), y subsecuentemente, muchos
países y comunidades adoptaron estos programas,
particularmente en áreas donde la fluoración
de las aguas no era posible. En USA y otros
países, los enjuagatorios (específicamente los
de uso semanal), han sido adoptados por
muchas comunidades escolares interesadas en la
prevención de la caries dental (Fejerskov y cols.,
1996).
Al respecto, el éxito de su aplicación se ha basado
en su seguridad y efectividad, bajo costo, fácil de
aprender y hacer, delegables bajo control, bien
aceptado por los participantes y mínimo tiempo
requerido en su aplicación.
Presentación: Los colutorios fluorados se encuentran
disponibles en dos modalidades:
a) Solución de fluoruro de sodio al 0,2%,
equivalente a 910 ppm.
b) Solución de fluoruro de sodio al 0,05%,
equivalente a 226 ppm.
En la actualidad, en pacientes de alto riesgo
cariogénico, y por la directa relación existente entre
la concentración y su eficacia ( concentración –
dependiente), se recomienda una mayor frecuencia de
aplicación (diaria o mayor) de los enjuagatorios más
concentrados (al 0.2%).
Figura 7.4 Los pacientes con aparatología fija ortodóncica,
considerados de alto riesgo cariogénico, deben usar
enjuagatorios diarios de NaF al 0,2% como medida preventiva,
con el objeto de evitar las lesiones que se observan en
la fotografía (sin perjuicio de otras aplicaciones tópicas
complementarias).
Indicaciones: En general, se recomienda el uso de
enjuagatorios diarios (de preferencia al 0.2%) en
pacientes con gran actividad cariogénica, o alto riesgo
de exacerbación de caries, Específicamente en:
* Personas con disminución de su flujo salival
(pacientes irradiados por cáncer de cara y
cuello, anoréxicos, menopáusicas, diabéticos
o por consumo de fármacos tranquilizantes,
hipnóticos, sedantes, antihistamínicos,
diuréticos y narcóticos).
* Pacientes portadores de aparatología
fija ortodóncica; pacientes bloqueados
intermaxilarmente o aquellos portadores de
grandes rehabilitaciones protésicas fijas e
implantes oseointegrados (ver figura 7.4).

* Pacientes incapacitados para realizarse un
buen control mecánico de su biofilm dental
(Gómez y cols., 1982 y 1983).
* Pacientes con grandes retracciones gingivales y
alto riesgo de caries radicular.
* Tratamientos no invasivos de lesiones
incipientes, como terapias de remineralización.
Contraindicaciones:
* Pacientes que no controlen el reflejo de
deglución, generalmente en los niños menores
de seis años.
* Comunidades que tengan un aporte de
fluoruros a través del agua potable, en
concentraciones óptimas o elevadas, a menos
que los indicadores epidemiológicos lo
justifiquen o que el riesgo individual indique
su necesidad (Ministerio de Salud de Chile,
1998).
Eficacia: Con relación a su eficacia clínica, existen
dos clásicos estudios publicados en comunidades
con y sin fluoruros en sus abastos de agua potable.
(Heifetz y cols., 1982 y Driscoll y cols., 1982).
Los estudios demuestran la eficacia de los
enjuagatorios en reducir la incidencia de caries por
sobre el 30% en comparación a los grupos controles.
Con los enjuagatorios al 0,2% de uso semanal, se
han logrado reducciones en la incidencia de caries
hasta de un 57%, sugiriéndose como uno de los
métodos más factibles, eficientes y convenientes
(relación costo-efectividad), dentro de las técnicas
de aplicación tópica (Heidmann y cols., 1992; Wei
y Yiu, 1993; Pettersson, 1993; Johnston, 1994;
Newbrun, 1999).
Por su parte, Sterritt y cols. (1994), al estudiar los
resultados de un programa de enjuagatorios en
aproximadamente mil niños de entre seis y catorce
Aplicación tópica de los fluoruros 127
años, redujo la incidencia de caries por superficie
en un 25,4% después de ocho años de seguimiento,
porcentaje que subió a un 44,4% al introducirse en
el programa, un subprograma de sellantes de fosas
y fisuras.
Igualmente, el grupo de trabajo que participó en la
Canadian Conference (1993) sobre la evaluación
de las recomendaciones concernientes al uso de
fluoruros, afirma que ante la evidencia disponible, los
enjuagatorios al 0,2% son el método de elección para
programas escolares. Al respecto Gaffar y Afflitto
(1992) expresan igual opinión, estableciendo que si
los enjuagatorios fuesen de uso diario, podrían alcanzar
una reducción del índice COPS hasta de un 49%.
Estudios efectuados en Chile, al usar enjuagatorios
de NaF al 0,2% en jóvenes entre 16 y 20 años (tabla
7.3), en zona óptimamente fluorada, durante 40
meses y evaluados clínica y radiográficamente, se
observó una disminución del incremento neto de
superficies cariadas de un 38,1% con respecto del
grupo control (Gómez y cols., 1991a). Anteriormente
en un estudio similar en una zona no fluorada, en
escolares de enseñanza básica entre 9 y 13 años de
edad, después de 32 meses de estudio, se comprobó
una reducción en el incremento neto de caries de un
38,5% (Molina y cols., 1987).
Al respecto, Ripa en 1992 afirmó que los programas
escolares basados en enjuagatorios fluorados, han
probado ser un método versátil en el control de la
caries dental, lográndose un promedio de reducción
en su incidencia sobre un 30%, con más efectividad
en poblaciones con mayor actividad cariogénica,
siendo esta situación clínica la que debiera decidir
su aplicación. Lo anterior, también es corroborado
por Heidmann y cols.,1992; Johnston, 1994;
ADA, 2006).
Estudios de costo y efectividad, que consideraron
el ahorro de consumos dentales, horas odontólogo
128 Fluorterapia en Odontología
y horas hombre en movilización, espera,
tratamiento propiamente tal y confort del
paciente, como también la durabilidad limitada de
los materiales restauradores, mostraron en forma
muy clara la conveniencia de la aplicación de este
método, incluso en adultos jóvenes. En la tabla
7.4 se resumen las principales características y
ventajas de un programa basado en enjuagatorios
fluorados (Horowitz e Ismail, 1996).
Procedimiento: La frecuencia de aplicación
dependerá principalmente del riesgo cariogénico
de los pacientes, de tal manera que a riesgo alto o
moderado, se preferirá los enjuagatorios al 0,2 %
usados diariamente.
Protocolo individual
* Se aplicará después de la técnica de higiene
bucal habitual, de preferencia en la noche
antes de acostarse.
* En un dosificador plástico de
aproximadamente 5 a 10 ml, se depositará la
solución, sin diluir.
* El enjuagatorio deberá durar mínimo un
minuto, eliminando después todo el líquido
de la boca.
* No se deben ingerir alimentos, a lo menos en
los treinta minutos después del enjuagatorio.
Protocolo colectivo ( en escuelas según
programa Ministerio de Salud - Chile, 1998):
* Se realizarán treinta minutos antes o después
del recreo.
* Disponer servilletas de papel, un vaso
desechable para uso exclusivo y una
superficie donde el vaso con enjuagatorio
permanezca seguro.
* Indicar a los niños que se limpien la nariz,
para mantener despejadas las vías nasales.
* Entregar a cada niño un vaso con la cantidad de
fluoruro recomendada (7ml) al 0.2 %.
* Todos los niños, al mismo tiempo, iniciarán el
enjuagatorio.
* Después de un minuto, los niños eliminarán
totalmente el enjuagatorio bucal, vertiéndolo
en el interior del vaso.
 Aplicación tópica de los fluoruros 129

Tabla 7.4 Principales características y ventajas de un programa escolar basado en

enjuagatorios de NaF al 0,2 %

a) Requiere un mínimo de tiempo (15 min/ semana)

b) Fácil de aprender y aplicar
c) Bajo costo
d) Supervisión delegada en personal capacitado
e) Mínima interrupción del programa escolar
f) Eficiente reducción en incidencia de caries (26% respecto del grupo control)
g) Recomendable en zonas con o sin flúor, según riesgo

* Indicar que se sequen los labios con la
servilleta y la depositen en el interior del
vaso.
* Los niños no deben ingerir alimentos líquidos
o sólidos en los siguientes treinta minutos.
* Anotar el registro de los niños participantes el
día del enjuagatorio.
* Reforzar durante el procedimiento el
componente educativo, con mensajes
referentes al autocuidado en salud bucal y el
uso de los fluoruros.
Pastas para profilaxis fluoradas
tacto y usadas con escobillas duras, con presión
y tiempo prolongado, son capaces de desgastar
hasta 25 μ de esmalte. Lo anterior corresponde,
aproximadamente, a la profundidad lograda con un
grabado ácido.
Se acepta que una pasta no debe eliminar más de
3 a 8 μ, que gracias al fluoruro que contienen, éste
sería repuesto en la superficie del esmalte pulida.
Este hecho es muy controvertido. Según Tinanoff
(1982), no hay forma de reponer ni el esmalte ni
el fluoruro perdido por ésta acción. Según Ripa
(1990), esta práctica debe ser eliminada.

Existe una gran variedad de pastas para profilaxis,

las cuales tienen normalmente una concentración de
1,23% de ion fluoruro y cuyo objetivo es pulir las
superficies coronarias y radiculares de los dientes. La
diferencia principal entre ellas, radica en el grado de
abrasión que producen, el cual depende del tamaño,
forma y dureza de la partícula abrasiva, del tiempo
que dure la acción, la presión con que se realiza y,
por último, la calidad de la escobilla a utilizar.
Se ha demostrado que las pastas que tienen
piedra pómez con partículas perceptibles al
Es preciso recordar que una de las finalidades
para usar pastas profilácticas sin fluoruros en una
limpieza previa al grabado ácido, es remover la
película, esmalte y flúor superficial, favoreciendo
así un adecuado grabado ácido. Esto se consigue
perfectamente con una mezcla de piedra pómez
venteada y agua.
Eficacia: Por todo lo anteriormente expresado, la
eficacia de las pastas profilácticas en prevención
de caries es nula, considerándose en la actualidad
130 Fluorterapia en Odontología
Tabla 7.5 Promedio en el incremento del índice COPS en niños al usar gel acidulado
semestral con y sin profilaxis previa*
Ripa y cols., 1984
Tratamiento
Estudio a 3 años
Profilaxis c/F + gel F 3,33
Autocepillado + gel F 3,18
Sólo gel fluorado 3,19
* Ripa, 1990.
como innecesarias para este fin, debido que ni la
película ni el biofilm dental impiden el adecuado
intercambio iónico entre el esmalte y los fluoruros
(Gómez y Benado, 1979; Horowitz e Ismail, 1996).
En la tabla 7.5 se pueden observar los resultados
clínicos obtenidos por tres grupos diferentes de
investigadores, que evaluaron, en término de
incidencia anual de caries, lo innecesario de la
profilaxis previa a la fluoración tópica (Ripa,
1990).
En consecuencia con lo anteriormente expuesto, las
pastas fluoradas para profilaxis dental, solamente
deberían usarse con mucha prudencia en los
casos que se requiera pulir o suavizar superficies
dentarias o restauraciones in situ (amalgamas), así
como en desgastes coronarios, pulidos radiculares,
destartrajes, etc.
Pastas dentales o dentífricos
fluorados
Presentación: Las pastas dentales fluoradas se
encuentran disponibles en tubos de 50 a 130 gramos
y en concentraciones que van desde 400 ppm a 5.000
ppm.
Katz y cols., 1984 Houpt y cols., 1983
Estudio a 2.5 años Estudio a 2 años
2,23 2,05
2,33 2,48
2,09 2,14
Su habilidad en el control de la caries dental ha sido
extensamente documentada, más que ninguna otra
aplicación tópica y sus beneficios cariostáticos han
sido ampliamente reconocidos y utilizados por la
comunidad mundial. Más aun, se reconocen como
el método más simple y racional en el control de la
caries dental para los individuos de todas las edades
(Organización Mundial de la Salud, 1994; Richards
y Banting, 1996; Jones y cols., 2005; ADA, 2006).
En la mayoría de los países se ha estimado que sobre
el 90% de los dentífricos de mayor uso contienen
flúor en diversas concentraciones y formulaciones,
simples o combinadas entre sí.
Desde que la Asociación Dental Americana en 1964
aceptó el primer dentífrico fluorado, han existido
continuos esfuerzos por identificar y desarrollar
dentífricos más eficaces, los que se han caracterizado
por incluir abrasivos compatibles, cambios de pH y
el aumento en la concentración de fluoruro además
de diferentes formulaciones con base a fluoruro de
sodio o monofluorfosfato; todo ello combinado con
otros elementos químicos que controlan eficazmente
la formación de tártaro y biofilm dental. Al respecto,
la comunidad científica internacional concuerda
que han sido las pastas dentales fluoradas las
responsables de la declinación de las caries en la
mayoría de los países industrializados (Ekstrand,
 Aplicación tópica de los fluoruros 131

1995; Seif, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003;

Baca, 2005; Kidd, 2005). Más aun, el utilizar pasta
sin flúor en estudios experimentales humanos, es
considerado actualmente como una falta grave a la
ética profesional (Ellwood y cols., 2008).

Su objetivo terapéutico consiste en mantener una

sobresaturación constante de iones fluoruros en
la saliva y/o en el biofilm, disminuyendo así la
solubilidad del esmalte y cemento dentario, además
de favorecer la remineralización de las zonas
a)
afectadas por desmineralización incipiente (Gómez
y cols., 1993).

Indicaciones:

* Uso diario, con una frecuencia mínima de dos

veces al día, en todo tipo de pacientes, como
medida preventiva básica.
* En complemento de terapias remineralizadoras
de lesiones incipientes.
* En pacientes con ingesta frecuente de productos
azucarados
* En pacientes con alto riesgo cariogénico (ver
b)
Capítulo 10, tabla 10.3).
* En individuos con flujo salival disminuido.
* En pacientes con recesión gingival y riesgo de
caries radicular. Ver figuras 7.5 a), b) y c).

Con respecto a los adultos en estas tres últimas

situaciones, están indicados especialmente los
dentífricos con altas concentraciones de fluoruros
(ver figuras 7.5), sin perjuicio de las aplicaciones
de barnices fluorados -trimestral o semestralmente-
acorde con la determinación de la actividad y riesgo
cariogénico.
c)
Tratándose de niños entre dos y seis años, la higiene
bucal debe ser efectuada bajo la supervisión de un
adulto y debe usarse una pasta dental especialmente Figuras 7.5 a), b) y c) Pacientes adultos con recesión gingival
formulada para niños (500 ppm o menos). Ver y riesgo de caries radicular, en quienes está indicado el uso de
dentífricos con altas concentraciones de fluoruros.
figura 7.6.
132 Fluorterapia en Odontología

Contraindicaciones:

* No usar pasta dental en menores de dos

a tres años, especialmente en zonas con
agua potable fluorada, por el comprobado
riesgo de fluorosis (Gómez y Marianjel,
1994; Mascarenhas y Burt, 1998; Sinton y
cols.,1998; Gómez y cols., 1999; Levy y
cols., 2000). Recuérdese lo expresado en el
capítulo 3, donde se deja bien establecido
que existe una fuerte asociación entre
fluorosis dental en dientes permanentes y uso
de pasta fluorada antes de los 24 meses de
edad (Conway y cols., 2005; Franzman y
cols., 2006; Uribe y cols., 2008).

* La evidencia sugiere que no es prudente

usar pastas formuladas para adultos en
niños menores entre 2 a 5 años de edad.

Eficacia: Su eficacia, comprobada clínicamente,

puede alcanzar entre un 25% hasta un 40% en la
reducción de la incidencia de caries, determinándose
un promedio de 24 % en las revisiones sistemáticas
para escolares y adolescentes (Volpe y cols., 1993;
Stephen, 1994; Stamm, 1995; Cameron y Widmer,
1997; Marinho y cols., 2007). Ver tabla 7.2.
Existe una relación científicamente comprobada entre
la concentración de los fluoruros en los dentífricos y
su respuesta cariostática (De Paola, 1997; Mellberg,
1997), lo cual significa que se obtendrá una mayor
remineralización y menor incidencia de caries con una
mayor concentración de fluoruros. Contrariamente a
lo anterior, Richards y Banting (1996) señalan que
no ha sido suficientemente comprobada la mayor
eficacia de los dentífricos que contienen sobre 1.100
ppm. Más aun, concentraciones inferiores pueden
ser tan efectivas como las anteriormente señaladas.
Figura 7.6 Dentífricos fluorados especialmente formulados
para niños entre tres y seis años de edad (menos de 500 ppm).
Al respecto, las recientes experiencias in vivo de
Yamazaki y cols. (2007), indican que pequeñas
concentraciones de fluoruros en la saliva pueden
tener efectos benéficos importantes en la progresión
y/o remineralización de lesiones del esmalte, así
como en la disolución del mismo.
En cuanto a las formulaciones con base a fluoruro
de sodio o monofluorfosfato en concentraciones de
1.100 ppm, aquellas formuladas en base a NaF y un
abrasivo compatible, poseen una biodisponibilidad
de fluoruros significativamente mayor que las
formuladas con Na2FPO3 (Gómez y cols., 1991b),
aun cuando ambas clínicamente tienen similar
 Aplicación tópica de los fluoruros 133

eficacia. Por esta razón, las dos formulaciones han

sido aprobadas por la Asociación Dental Americana
como eficaces en reducir la incidencia de caries.

Acorde con el conocimiento actual de los mecanismos

cariostáticos de los fluoruros, existe una relación
dosis – respuesta entre la concentración de flúor en
las pastas y su efecto cariostático, de tal manera que
un aumento de 500 ppm se traduce en un 6% más de
eficacia (Ellwood y cols.,2008).

Procedimientos y Protocolos
(Ministerio de Salud de Chile, 1998)

Niños de 2 a 6 años

* Depositar el dentífrico infantil en el cepillo

seco, a lo ancho de éste, en una cantidad de
0,5 g, que equivale al tamaño de una arveja o
lenteja. Ver figura 7.7.
Figura 7.7 Cantidad de dentífrico recomendada para niños
entre dos y seis años (tamaño de una lenteja).
* Realizar el cepillado por un adulto, a lo menos
una vez al día, abarcando todas las superficies adulto, con una cantidad mínima de pasta dental y
dentales, en forma secuencial, durante dos a cuidando que el niño expectore todo el remanente
tres minutos. de pasta que permanezca en su boca.

* Enjuagar vigorosamente con agua para Niños (mayores de 6 años ) y adultos.

eliminar el excedente de pasta dental.
* Evitar que el niño trague la pasta dental.
Una reciente revisión sistemática sobre el uso
de pastas dentales fluoradas en preescolares,
efectuada con la participación de este autor, (Uribe
y cols.,2008), determina que el uso de pasta dental
en preescolares es una práctica fundamentada en
evidencia científica y que con el objeto de aumentar
su eficiencia y disminuir los riesgos de fluorosis
es necesario que se envíe un mensaje claro a los
pacientes con la información que el cepillado en
preescolares debe comenzar a partir de los dos
años y no antes, con una frecuencia de dos veces
al día luego de las comidas, supervisado por un
* Depositar el dentífrico infantil o adulto, en el
cepillo seco, en una cantidad equivalente a
1 g de pasta, lo cual corresponde a 1 cm.
* Cepillar los dientes, abarcando todas las
superficies dentales, en forma secuencial,
durante dos a tres minutos.
* Enjuagar suavemente con agua para
eliminar el excedente de pasta dental.
A título de resumen, en la tabla 7.6 se exponen los
productos fluorados de mayor uso en la práctica
clínica; sean éstos de aplicación profesional o
usados por el propio paciente.
134 Fluorterapia en Odontología

Tabla 7.6 Productos fluorados de mayor uso en la práctica clínica

Producto Sal Concentración ppm Uso clínico

Soluciones NaF 2% de sal 9.200 Topicación profesional por

cuadrantes

Topicación profesional por

SnF2 8% de sal 19.400
cuadrantes

Barnices NaF 5% de sal 22.600 Topicación profesional por

hemiarcada

Topicación profesional por

Silano /F 0,1% de ion F 1.000
hemiarcada

Geles NaF ácido 1,23% de ion F 12.300 Aplicación en cubetas

NaF neutro 2% de sal 9.000 Aplicación en cubetas

SnF2 0,4% de sal 970 Aplicación para adultos

Enjuagatorios NaF 0,025% de sal 113 Colutorios diarios por el paciente

0,05 % de sal 226 Colutorios diarios por el paciente

0,2% de sal 910 Colutorios semanales por el paciente

Pastas para NaF 1,23 % de ion F 12.300 Profilaxis profesional

profilaxis acidulado

Dentífricos NaF 0,11 % de sal 500 Cepillado infantil supervisado

0,22 % de sal 1.000 Autocepillado adulto

0,32 % de sal 1.500 Autocepillado adulto

1% de sal 5.000 Autocepillado adulto de alto riesgo

Na2 FPO3 1,14% de sal 1.500 Autocepillado adulto

0,76 % de sal 1.000 Autocepillado adulto

0,38 % de sal 500 Cepillado infantil supervisado

0,30 % de sal 400 Cepillado infantil supervisado

 Aplicación tópica de los fluoruros 135

Productos que contienen tanto antimicrobianas como remineralizantes,

Clorhexidina y Flúor
Al revisar la evidencia publicada, es evidente que, a
pesar que la clorhexidina y el flúor (específicamente
el fluoruro de sodio) tienen cargas eléctricas
opuestas entre sí, ambos se pueden combinar sin
perder sus propiedades individuales.
Varios estudios in situ bien controlados, permiten
evidenciar que no hay incompatibilidad entre
clorhexidina y fluoruro de sodio. Mas bien
se ha comprobado un claro sinergismo al
potenciar sus propias efectividades clínicas,
respectivamente (Sorvari y cols., 1994; Pienihäkkinen
y cols., 1995; Petersson y cols., 1998 y 2000; Beltrán-
Aguilar y cols., 2000; Zaura-Arite y ten Cate, 2000;
Emilson, 2008).
Numerosos autores han enfatizado que estas
combinaciones estarían indicadas especialmente en
pacientes de alto riesgo. ( Donnelly y Larjava, 2000).
No obstante lo anterior, se recomienda seguir cierta
frecuencia y tiempo de aplicación cuando ambos
agentes terapéuticos pretenden usarse, ya sea
juntos o por separado. Para tales efectos se sugiere
considerar lo expuesto en la tabla 7.7.

Tabla 7.7 Recomendaciones clínicas para el uso combinado de clorhexidina y fluoruros

a) Cuando se use una pasta que contiene Lauril sulfato de sodio, la clorhexidina debe usarse a lo menos 30
minutos antes o después de usar dicha pasta, dado que ambos productos juntos disminuyen sus respectivas
propiedades.
b) Cuando la pasta contiene fluoruro de sodio y no Lauril sulfato de sodio, no hay incompatibilidad al usarlas
combinadamente.
c) Si se han de usar los dos productos por separado, use primero la clorhexidina y después el producto con
fluoruro de sodio, teniendo en consideración que éste último se puede usar inmediatamente después de usar
la clorhexidina.