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Febrero 2004.

PBL nº 2 – DESPERTAR INTRAOPERATORIO


Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Juan Canalejo. A Coruña

COMENTARIOS AL CASO Nº 2 PBL


Febrero 2004. DESPERTAR INTRAOPERATORIO (DIO).

1. Diferencias / definición memoria implícita vs memoria explícita.

- Memoria explícita o consciente: consiste en la recuperación intencionada de experiencias


o información previa. Se refiere al “awareness” de la literatura anglosajona.
- Memoria implícita o inconsciente: de la que diferenciamos 2 tipos:
a) Controlada : memoria que funciona sin requerir el recuerdo de la experiencia y
de aprendizaje previo (comportamiento automático).
b) Incontrolada : forma más débil de memoria inconsciente, por ejemplo, gente
sonriendo en una foto nos pone de mejor humor.

A pesar de que la memoria activada en un caso de DIO es la explícita o consciente, se cree


que la información almacenada en la memoria implícita durante un episodio determinado podría
influir en el comportamiento posterior pese a no haber recuerdo explícito del episodio y podría tener
mayor impacto emocional al no poder ser manejado por la consciencia. En general en quirófano, los
hechos relevantes que ocurren para el paciente suelen ser negativos, lo que podría provocar una
activación de la memoria implícita que resultaría negativa para el paciente.

Diversos autores han tratado de establecer si la activación de los diferentes tipos de


memoria se produce de forma independiente o si se trata de diversas fases de un continuum. Utting
propone una línea que comienza en el recuerdo explícito y conforme se profundiza en el plano
anestésico pasa a un nivel en el que aparecen solo sueños, sin recuerdos explícitos, y finalmente
una fase de anestesia completa.

Otros autores proponen que la memoria implícita es más resistente a la acción depresora de
los anestésicos generales que la explícita y relacionan fenómenos de percepción y de memoria,
proponiendo una clasificación algo más compleja de los grados de activación de la memoria en
relación con la anestesia. Habría 5 niveles de función cognitiva, que de menor a mayor profundidad
anestésica serían (Jones):
- Nivel 1: Percepción consciente con memoria explícita y dolor.
- Nivel 2: Percepción consciente con memoria explícita sin dolor.
- Nivel 3: Percepción consciente sin memoria explícita y con memoria implícita.
- Nivel 4: Percepción subconsciente con memoria implícita.
- Nivel 5: Inconsciencia sin memoria explícita ni implícita.

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2. ¿ Qué es la profundidad anestésica? Describe los planos de la profundidad anestésica.

Guedel describió cuatro planos en la anestesia con éter:


- 1ª etapa: analgesia: respiración lenta, regular, reflejo palpebral (+) → amnesia + analgesia.
- 2ª etapa: delirio: excitación, sueño desinhibido → midriasis, actividad refleja aumentada.
- 3ª etapa: quirúrgica; a su vez dividida en 4 planos:
• relajación somática + actividad de ojos.
• pausa respiratoria + ojos inmóviles.
• relajación abdomen + pérdida reflejo palpebral.
• parálisis diafragma + dilatación pupilar.
- 4ª etapa: parálisis respiratoria: shock / flacidez.

El conocimiento e interpretación clínica de estos planos, permitían conocer el nivel anestésico


de los pacientes. Los bloqueantes neuromusculares provocan la pérdida de gran parte de estos
signos, dificultando la evaluación de la profundidad anestésica. Tras su aparición, pronto se
generalizó su uso ya que permitían reducir las dosis de éter en la anestesia y con ello sus efectos
tóxicos. Desde entonces aumentó el número de casos de pacientes que relataron haber tenido
recuerdos intraoperatorios durante la intervención quirúrgica.

En la actualidad, podemos definir la profundidad anestésica como el balance dinámico entre


los efectos depresores del SNC de los agentes anestésicos y los efectos estimuladores de la
cirugía (Prys-Roberts 1987). En la figura se muestra ese concepto de estímulo quirúrgico y
respuestas obtenidas, así como los efectos de abolición de diferentes anestésicos

Estímulo nocivo

Somático Autónomo

Sensitivo Motor Respiración

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Hemodinámico Sudomotor Hormonal
OPIÁCEOS OPIÁCEOS
ANESTESIA NEUROAXIAL

Dolor Movimiento Respiración Pres artl / FC Sudoración Resp estrés

Según esta concepción, la anestesia general podría ser definida como un espectro de
acciones farmacológicas separadas que varían en función de los objetivos perseguidos.

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3. ¿Se puede correlacionar la memoria / conciencia con la profundidad anestésica?

Parece existir una buena correlación entre la profundidad anestésica y la activación /


abolición de la memoria explícita, pero este hecho no está tan claro con la memoria implícita.

4. ¿Hay niveles anestésicos necesarios / adecuados para asegurar un determinado plano


anestésico o secuencia de anulación de estímulos sensoriales?

Según las publicaciones que tratan el DIO, parece deducirse que el oído es el último
estímulo sensorial que se pierde.
Por otro lado, la consciencia parece más fácilmente abolible que la respuesta somática o
motora a un estímulo. Sin embargo desde el punto de vista clínico es difícil el asegurar un nivel
anestésico óptimo en todo momento, ya que siempre habrá que considerar la relación entre el
estímulo y los anestésicos. Las respuestas derivadas de esa relación mostradas en la figura previa
casi siempre se producen de un modo “todo o nada”, especialmente la respuesta motora. Puede
que una misma concentración anestésica asegure un adecuado plano anestésico en unas
condiciones quirúrgicas, pero sea inadecuado ante un determinado estímulo
A pesar de lo variable de esa relación estímulo - fármaco, en ella se basan conceptos claves
en anestesia como la CAM (concentración alveolar de anestésico inhalatorio necesario para abolir
la respuesta motora del 50% de pacientes ante un estímulo quirúrgico), y sus análogos CAM-
awake, CAM-BAR y CAM-intubation.

5. Factores de riesgo / causas para el desarrollo de un DIO.

a) Bajas concentraciones de agentes volátiles o hipnóticos iv:


- Intencional:
• Técnica basada en nitroso-opiáceo u opiáceos a dosis altas.
• Inestabilidad hemodinámica
- No intencional / errores médicos
• Errores en rotular drogas.
• Intercambio jeringas.
• Errores en infusión iv.
• Malfunción equipamiento
• Dificultad manejo vía aérea
• Vaporizador vacío.
b) Factores del paciente :
- Obesidad mórbida.
- Hª de consumo de drogas o alcohol.
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- Uso crónico de Benzodiacepinas.


- Jóvenes.
- Fumadores.
- Fiebre.
- Episodio previo de DIO.
c) Procedimientos quirúrgicos de alto riesgo de DIO:
- Politraumatizados con inestabilidad hemodinámica. Se producen episodios de DIO
hasta en un 28% de estos pacientes. En estos casos la anemia, hipotensión e
hipotermia que se les suele asociar pueden proteger del DIO
- Cesárea. Hasta 0.4%.
- Pacientes sometidos a cirugía cardiaca con CEC. Los anestésicos inhalados son
aclarados durante el período de bypass y los intravenosos diluidos en un mayor
volumen de distribución. Además las benzodiacepinas y los opiáceos sufren
captación por el oxigenador. La incidencia es de hasta el 1.5%.
- Neonatos
d) Predisponentes durante la anestesia / cirugía:
- Hipertermia, hipernatremia.
- Uso de O2 / aire para mantenimiento de la ventilación tras hipnóticos de acción
ultracorta.
- Inicio de la intervención quirúrgica antes de que exista una captación adecuada de
los anestésicos.
- Tratamiento inadecuado de los signos autonómicos, sin valorar la hipnosis.
- Tratamiento de una respuesta motora del paciente con bloqueantes
neuromusculares sin valorar la hipnosis o abuso en la técnica del bloqueo muscular.
i) Técnicas anestésicas:
- La más susceptible: N2O + opiáceos + bloqueantes neuromusculares. Se ha
demostrado que no logran abolir los potenciales evocados auditivos.
- La TIVA, parece que favorece más la aparición de DIO que la inhalatoria por la
variabilidad en las dosis requeridas. Se recomienda monitorización de la profundidad
anestésica durante su uso.
- Combinada: la analgesia proporcionada por el bloqueo regional disminuye los
requerimientos hipnóticos, pero se corre el riesgo de “DIO sin dolor”.
- Neuroleptoanalgesia / anestesia: basada en un neuroléptico (droperidol) + opiáceo
(fentanilo). Produce un estado indiferencia, inmovilización, analgesia y amnesia. Ya
es muy poco empleada. No obstante si le añadimos un agente inhalatorio se facilita
la hipnosis y la amnesia.
e) Causas desconocidas
f) Reclamación espuria.
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6. Medidas preventivas de DIO:

a) Premedicación del paciente con fármacos amnésicos (Benzodiacepinas fundamentalmente),


sobre todo si se prevé la necesidad de una anestesia ligera.
b) Empleo de dosis adecuadas del agente anestésico inductor, especialmente si existe
dificultad en la instrumentación y manejo de la vía aérea.
c) Evitar los bloqueantes neuromusculares si no son imprescindibles. Si se emplean, evitar
bloqueo completo (la respuesta motora suele aparecer en planos más profundos de
anestesia que el recuerdo explícito)
d) Suplementar la anestesia basada en N2O y opiáceos con algún anestésico inhalatorio al
menos con una CAM de 0,6.
e) Si se emplean anestésicos inhalatorios solos, administrar una CAM de 0,8-1.
f) Si es necesaria una anestesia superficial, valorar el uso de dosis bajas de drogas amnésicas
(midazolam, ketamina) o la asociación con anestesia regional.
g) Mantenimiento periódico de la máquina de anestesia y los vaporizadores. Chequeo diario
del respirador.
h) Información del riesgo DIO en casos riesgo elevado. (ASPECTO MUY CONTROVERTIDO
EN EL DEBATE DE LA SESIÓN)
i) Evitar palabras negativas sobre el paciente y su pronóstico en base a una posible activación
de la memoria implícita y sus consecuencias aunque no exista recuerdo explícito. Por el
contrario, parece ser positivo el uso de música o terapéutica de sugestión positiva.
j) Intentar diagnosticar el problema. (ver apartado 7)
k) Monitorización de la profundidad anestésica, pero siempre con vigilancia directa del
anestesiólogo, ya que existen momentos de gran variación del estímulo quirúrgico
difícilmente anticipables por cualquier tipo de monitorización. Es importante señalar que el
anestesiólogo es el responsable de un evento de DIO.

7. Detección intraoperatoria:

Existen varias aproximaciones al problema, pero ninguna resulta completamente satisfactoria


por dos motivos. Por un lado el recuerdo implícito – explícito no está claro que sea un continuum
que se garantice conforme aumentamos o reducimos los niveles anestésicos. Por otro, los objetivos
de la detección no son homogéneos. No se puede monitorizar con la misma eficacia la hipnosis que
la respuesta motora, porque son respuestas diferentes. El monitor ideal sería aquel que fuese fiable
independientemente de la técnica anestésica y la patología quirúrgica y que se acercase a una
sensibilidad del 100 % (sin falsos negativos), aunque la especificidad sería secundaria (sería menos
grave que el paciente permaneciera en un plano más profundo al que el monitor nos indicara). De
entre las opciones disponibles destacan:
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MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS CLÍNICOS: lo más clásico, pero no muy fiable,


especialmente en presencia de bloqueantes neuromusculares

- Respuesta motora:
a) Movimiento voluntario o involuntario de cabeza y / o extremidades. “Técnica
del antebrazo aislado“.
b) Movimiento ocular, evaluando el reflejo corneal y palpebral, que desaparecen
con anestesia profunda.
c) Frecuencia y volumen de la ventilación espontánea: inspiración mantenida y
laringoespasmo indican anestesia superficial.

- Respuesta autonómica
d) Diámetro y reactividad pupilar.
e) Taquicardia, hipertensión, sudoración, lagrimeo, salivación.

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA:
- Del sistema autónomo: contracción EEI, variabilidad frecuencia cardíaca, ...
- Neurofisiologíca: EMG, EEG, BIS, Potenciales evocados auditivos.

ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS):


Técnica que utiliza los parámetros procesados de las ondas electroencefalográficas para
proporcionar una medida objetiva del grado de hipnosis del paciente. Reúne datos EEG
netos por medio de un pequeño electrodo sobre la frente y el área temporal. Los datos
originales se someten a un análisis biespectral. El resultado es un valor numérico entre 1 y
100 que se correlaciona con al grado de sedación o hipnosis del paciente.
Valores BIS: 100 → 70: sedación
70 → 60: sedación profunda
60 → 40: hipnosis adecuada
40 → 0: hipnosis profunda hasta EEG isoeléctrico.
Este sistema parece presentar una buena correlación para sedación con propofol, pero no
es ajeno a combinaciones de fármacos. Si se asocian opiáceos al propofol, puede darnos
valores falsamente elevados. Además existe un componente muscular en el dato final del
BIS y por último los datos de donde se han extrapolado los valores “adecuados” de hipnosis
se realizaron en poblaciones “ideales”, sin pacientes de edades extremas y sin considerar el
posible efecto de variaciones térmicas, fármacos asociados, tóxicos, etc. No debemos pues
buscar un número de referencia como prueba de adecuada hipnosis, sino la tendencia en el
paciente y la respuesta ante determinados estímulos quirúrgicos.

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POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE LATENCIA MEDIA (PEALM):


La audición es el último sentido que suprime la anestesia general. Los PEALM se basan
en un registro EEG grabado de un electrodo mastoideo tras un click repetido. Este estímulo
provoca potenciales en el tronco cerebral, no modificables por anestésicos y en las regiones
corticales, sí modificables por anestésicos, especialmente inhalatorios. Los de mayor interés
para el anestesiólogo son los de latencia media, que se modifican de forma dosis
dependiente aumentando su latencia y disminuyendo su amplitud con propofol, tiopental,
etomidato y anestésicos inhalatorios. Esta técnica de monitorización parece no ser influida
por fenómenos como la hipotermia y se acerca más al ideal de monitor que el BIS, si bien
tiene poco valor como predictor de una respuesta motora a un estímulo.

ENTROPÍA :
Mide la regularidad de un registro de EEG (ondas de baja frecuencia) y de la actividad
músculos faciales (ondas de alta frecuencia). Cuanto más regular es el registro, mayor será
la profundidad anestésica. El monitor traduce esta regularidad / desorden de ondas en dos
valores numéricos entre 0 y 100. El registro de ondas de baja frecuencia (entropía de
estado) da una idea de hipnosis, mientras que el registro de ondas de alta frecuencia
(entropía de respuesta), da una idea de la posibilidad de desencadenar una respuesta
(sobre todo motora) ante un estímulo. Es un sistema de aparición reciente, todavía poco
evaluado clínicamente.

8. Medidas preventivas para evitar las consecuencias de un DIO:


La mejor forma de prevenir las consecuencias de un episodio de DIO, es asegurarnos que
no ocurra, siguiendo las recomendaciones del apartado nº 6. En caso de sospecha durante el
intraoperatorio:
- Mantener el ambiente en quirófano similar a cirugía con paciente despierto.
- Profundizar la anestesia, utilizando especialmente las benzodiacepinas, por su posible
efecto amnésico retrógrado y sin recurrir exclusivamente a los bloqueantes
neuromusculares.
- Hablar al paciente y tranquilizarle. Enviarle mensajes positivos.
- Realizar un adecuado seguimiento postoperatorio.

9. Repercusión postoperatoria en el paciente:

El DIO se considera una entidad infradiagnosticada, ya que muchas veces el paciente no lo


refiere por miedo, lo recuerda cuando ya ha abandonado el hospital o no seguimos su evolución.
Por ello se recomienda realizar una breve entrevista a las 24 – 48 h del postoperatorio a los

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pacientes sometidos a Anestesia General, con la que podemos reconocer una tasa de hasta 0,2 %
de DIO y del 0,9 % si solo consideramos la 4ª pregunta:
- ¿Qué es lo último que recuerda antes de dormirse?
- ¿Qué es lo primero que recuerda al despertar de la anestesia?
- Puede recordar algo entre esos dos momentos?
- Soñó algo durante la intervención?
- Qué es lo peor que recuerda de su intervención?

En los casos de DIO, los recuerdos de los pacientes generalmente son de: voces y
conversaciones (70-100%), tacto (50%), ansiedad y miedo (50%), pánico (40%), dolor localizable
(25%), parálisis (en un % variable) y sensación de muerte inminente.

Ante la sospecha médica o una queja directa de un paciente en el postoperatorio de un DIO,


el abordaje terapéutico se basa en, investigar la causa, impedir la repetición y evitar en lo posible
las reclamaciones. Para ello se plantea la siguiente estrategia:
a) No debe negarse la situación al paciente, (aunque esta actitud sea la más frecuente).
Debe manifestársele credibilidad y empatía
b) Realizar una historia completa y detallada, con una entrevista estructurada y comparar el
relato del paciente con datos de testigos del quirófano para intentar confirmar el episodio
- ¿Qué notó: sonidos, dolor, parálisis?
- ¿Sintió algo en la boca?
- ¿Qué pensó?
- ¿Creyó estar soñando?
- ¿Cuánto duró?
- ¿Intentó avisar a alguien?
- ¿Ha sufrido alguna consecuencia?
c) Explicación completa al paciente de lo que pudo ocurrir y por qué (pej: fue necesario
reducir el nivel anestésico por seguridad, ...)
d) Oferta de seguimiento y soporte psicológico lo más precozmente posible.
e) Asegurar que existe riesgo mínimo de DIO en futuras anestesias.
f) Investigar la causa.
g) Tomar medidas que eviten nuevos casos.
h) Notificar a quién se considere necesario ( jefatura, dirección, seguros ...)
i) Visita diaria intrahospitalaria. Seguimiento domiciliario telefónico periódico.

Las consecuencias sufridas por los pacientes tras un DIO son muy variadas y van desde
trastornos sueño, pesadillas, recuerdos desagradables, ansiedad, preocupación por la muerte y
miedo a futuras anestesias hasta Síndrome de estrés postraumático en el peor de los casos.
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Este cuadro aparece en cualquier momento durante los tres primeros meses tras el
episodio de DIO (seis para algunos autores) y aunque no se sabe quien presenta más riesgo de
padecerlo, parece asociarse a personalidades previas predispuestas, pacientes con respuestas
emocionales intensas habituales o en función del motivo que llevó a la intervención quirúrgica.
Incluso se ha diseñado una escala para valorar el riesgo de su desarrollo:

Puntos Duración Dolor Parálisis Asfixia Miedo Sonido

1 Fugaz Suave Parcial Leve Ligero Molesto

2 Corta Severo Total Severa Intenso Perturbador

3 Prolongada Extremo

Pacientes con menos de 6 puntos en esta escala parecen presentar poco riesgo, entre 6 y 9
riesgo moderado y por encima de 9 riesgo alto.

Información :
Se recomienda dar información previa si existe una posibilidad elevada de DIO: Cx
obstétrica, cardiopatías severas con baja reserva miocárdica, politraumatizados, ...; ya que puede
reducir las consecuencias posteriores si se presenta este problema

Medidas a poner en marcha si un paciente que ha presentado un DIO se somete a una nueva
intervención quirúrgica con anestesia general:
- Información.
- Monitorización profundidad anestésica.
- Técnica inhalatoria si es posible en caso de requerimiento de anestesia general.
- Desarrollar las medidas preventivas que se citan en el apartado 6 del texto

10. Repercusión para el médico :

Anímica / Profesional: Suele existir sentimiento de fracaso y culpa.


Legal : Los episodios de DIO, representan el 1,9 % de denuncias relacionadas con la anestesia.
La litigación es más frecuente en mujeres, jóvenes y pacientes ASA I-II y se basa en:
- Mala práctica (negligencia)
- Rotura de contrato ( no asegurar la “inconsciencia”)
- Falta de consentimiento (no avisado del riesgo)

La cantidad media de indemnización en USA son 18000 dólares. En España todavía no es


una denuncia frecuente.

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BIBLIOGRAFÍA

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