ANEXO 1 Hoja de Presentaci6n del Producto y Plazo de EntregaCONTRATO PRIVADO DE SUMINISTRO Y SERVICIOS (TARAPOTO) CONTRATO N°004-2013-GRSM-PEHCBIP5 Licitacién Publica N° 12-2012-GRSM-PEAM-CE-Primera Convocatoria Ejecucién de la obra: “Mejoramiento de los Servicios del Hospital I-2 Tarapoto, Provincia y Regién San Martin” “ANEXO 1 HOJA DE PRESENTACION DEL PRODUCTO Y PLAZO DE ENTREGA NOMBRE 0 RAZON SOCIAL BIOLABE.AL. NeiTEM Us DENOMINACION DEL EQUIPO CABINA AUDIOMETRICA PARTES, COMPONENTES ¥ ‘ACCESORIOS MARCA MODELO DEL EQUIPO ae PAS SERIE DE rapric, | DEORIGEN VIGENCIA DE GARANTIA 2 ANOS: PLAZODE ENTREGA | _20DIAS ESPECIFICACIONES TECNICAS REQUERIMIENTOS TECNICOS MiNIMOS SI NO__|_SUSTENTOEN FOLIOS DESCRIPCION PISO CUBIERTO CON ALFOMBRA PARA TRANSITO PESADO O MATERIAL ACUSTICO AISLADO. PUERTA ACUSTICA SELLADA, VENTANA PARA OBSERVACION CON DOBLE VIDRIO PARA AISLAMIENTO AGUSTICO DE 7MM DE ESPESOR ‘COMO MINIM BREPISA EXTERIOR PARA COLOCAGION DE ‘AUDIOMETRO Y ACCESORIOS TCUMINACION INTERIOR INCANDESCENTE © FLUORESCENTE PAREDES ACUSTICAS CON SISTEMA DE VENTILACION INTEGRADO CON NIVEL MAXIMO DE RUIDO DE 22 8 O MENOR DE 500 HZ. DIMENSIONES EXTERIORES: ALTURA ENTRE 100 V 275 (CM, PROFUNDIDAD NO MENOR A 120 CM, ANCHO NO MENOR A 120 CM SISTEMA DE AISLAMIENTO DE VIBRACIONES AISLAMIENTO DE RUIDO DE 40 DBO MAYOR A S00HZ ‘ACCESORIOS ‘SISTEMA DE VENTILACION SONOAMORTIGUADO CON DOS VELOCIDADES DE FLUJO DE AIRE BANCO DE MADERA, REQUERIMIENTO DE ENERGIA 220VAC 0 230VAC / 60Hz {eee os spam NO__| SUSTENTO EN FOLIOS 5 f bgp REP. LEGAL CORE TJEFE DE SUPERVISION CONSORCIOANEXO 2 Acta de Recepcion, Instalacion y Prueba OperativaCONTRATO PRIVADO DE SUMINISTRO Y SERVICIOS (TARAPOTO) CONTRATO N°004-2013-GRSM-PEHCBIPS Licitacion Publica N° 12-2012-GRSM-PEAN-CE-Primera Convocatoria Ejecucicn de la obra: “Mejoramiento de los Servicios del Hospital Il-2 Tarapoto, Provincia y Region San Martin’ ‘ANEXO 2 At IE RECEPCION, INSTALACION Y PRUEBA OPERATIVA Siendo las T:09, horas dei dia. 200.6, ~!F. et contratiste BIOLAB E.LRLL hizo efectvo el acto de entrega ene Servicio, Unidad o Departamento de. 0s equipos que a contnuacién se deta: DESCRIPCION CANT. | _WARCA | NODELO W SERIE CABINA AUDIOMETRICA, a ANICAL_—_[CMAESPECIAL | BLoose0zo420T6 Dicho acto conté con la presencia del Comité de Recepcién de Equipos, Usuario Final (Jefe de Servicio, Unidad 0 Departamento), Jefe del Area de Logistica, asi como del representante del Jele del Area de Mantenimiento| En la recepcisn del citado equipo se pudo constatar: 1 Cumpliiento de especicaciones téonicas sein el detale de las especticaciones técnicas presentadas ela ropuesta del conratista, asi como las condiciones sefaladas en el expediente de Equipamiento 2, Integridadtsica y estado de conservacién épimo de ios equipos métsicos. 3, _Instalacién y prueba operative del equipo médico, teniendo en consderacion el protocols de pruebas (Anexo 2hy 2B) 4, Perfecto estado de funcionamiento de cada equip, incuyendo todos los accesorios necesaros para Su insalacin 5. Cada uno de los equioos médcos tiene grabado en balo relieve (0 colocada una placa de metal, de prelerencia remachada), el nombre del equipo, la azn social y el telefono del contatista y fecha de instalacion (mes y ao) 6. Entrega de 2 juego de Manuals (Operacién y Servicio Técnico) por cada equipo médico y 2 DVD de Manejo Usuaioy Técnico. Entrega de un Certicado de Garant de 24 meses (que rige@ pat de hoy) por cada equipo médio. Entrega dela ficha técnica correspondiente, Programa de Mantenimiento Preventivo por cada equipo mécico y su correspandiente Procedimiento de Mantenimiento Preventivo, aprotecos por la Jelatura de Equipamiento y Mantenimient. Slo para los equpos {que requieran mantenimiento de acuerdo con las especiticaciones técnica del expediente de equipamiento 10. Programa de Capastacién en el Correto Manejo, Operacién Funcional, Cuidado y Conservacion Basia del Equipo, aprobado por el Gobierno Regional de San Martin 11. Compromiso de Canacitacion Especaizada en Servcio Técnico de Manteniniento y Reparacion del Equipo 12. Programa de Capzcitacion Especiaizada en Senicio Técnico de Mantenimiento y Reparacién del Equipo, apcobado por a Jfatura de Equipamientoy Manteimiento, 13, Entrega de Registo Senitaio o Certiicado de Regisvo Santi, emiido por la Auoridad de Salud competentey vigente ala fecha, nombre del contrast yrlatvo al ecuipo principal entegado, (En caso de que les equipos no requieran Registo Santaio, se deberd presenter un Certiicado de No Necesidad de Registro Sanitro emi por la DIGEMID) 14, Enttega de los costos unitarios de los componentes, repuestes, accesoros e insumos del equipo médico “Say San maser i Ras Si a wareneea seer UE HOsriTaRi? omnsOr eat y CCOMISION DE RECEPCIONFicha TécnicaTTR RTT Saas — 8 a ee manana | — ni seamene | naa —— = a = cauesateracaooeed tg mi ayes ae ate en] emer acre aL accrued —— = =—}+— = = —, — Lamaatarer aaa = nearer % aera ae — eee : = j-aeeeieesasle ee” | a Eon : |RECEPTACULO © TABLERO PARA INTERCONEXION CEL EXTERIOR A Lae alee “airs. 20am sro s20en roinie 20=m Segara Nomatwa OSHA CFR, a20|asuaerro ce Ru BE 40000 MAYORA SEO? 7 sonra 40s. La cada curple con a a oma, steer 38 Se proson en fzovac 3004 [com ria ~HLYaNd 453 woLamaaint OL uLxa adr We wosaais3 S21 ONON ‘WIGS SO NTIS yen ‘9p seuosied & oseo9e |e eyioe; onb sane ‘sepeyesip uos ‘uojoesoquonouinur f: (ov) ‘anb sajeyiayeu uo> sepestiqe) Hos TOI £091,2WOIPAD /OUIQDD goonSoe Sy s6z_ Sys os3d ZHOBOW A Cze ZHOS/OW A Ozz. ZHOBOV A 0: VIOWSNS S WrROs ONO2tvL | VORUOSONOZiAT | WORNO O NOTE WORDS OANSMUSaAS c s svaana! iS S B s s SUNVLOTH OGvUEMOSTW O5ia| 8 S| aunaoauomswowsin nova | OwaA Taw OMG Teta "YHVINA S a ca] fee 5 1S [SinvaaauananaUNy wonaLM OOvaavE WOezHOTA Sw Oak | WaYZOSA SURI O3tL | VOYZHOIA THON Oat [VOVAIOTATUGN OT] BREEKYW VEORONSTIS NO ANSA | [79] ese wet arse 73005 ¥OLNSINYTSTV ait 08 6 wee WIE EEETO) Tee evan evaREN | 061 X56 X01 (002 X O08 x 00 08) X 06X06 “Wx xe (U9) S¥NUSING SVOIGIN “WNOIOWN Twnorovn | wroon “WNOIOWN nOPWORIEVa TwORIea NO WOR [babe Wome oan Om CSV NON Svanoar SenoBvoUDIE53 s09DWOIPAD sOUIQUD quainy(Sieleb.... Lima 11 de Diciembre del 2015 A quien corresponda Nosotros, BIOLAB fabricantes de Cabinas Audiometricas marca AMICAL, por la presente confirmamos en lo concerniente a nuestro producto Amical CMA Especial, que contamos con el Sistefalideliventilacisn ‘sega los requerimientos que se solicitan para el equipo CABINA AUDIOMETRICA clave U-45 del Proyecto Hospital de Tarapoto, asimismo nuestro producto incluye is > otro particular, nos despedimos de Usted, agradeciendo su disposicién para atender esta carta Expedimos el presente documento pars los propositos requeridos. Atentamente. (056-623550 - RPM: #394462 - Cel: 956461683 — Entel: 998384970 ‘e-mail: bolabt |@yshoo es informacion @biolabpers.com sww.permediepere bioabperu.com Jr: Calon N° 116- Chincha AlkaLima, 7 de Enero det 2015 Certificado de Conformidad La empresa Ingenieria Tecnologia & Servicios Aplicados E.I.R.L. , certifica que la siguiente cabina audiometria de caracteristicas: Marca: AMICAL Modelo: MED6S Serie: HM005005122014 Fabricada por la empresa BIOLABE.LR.L. a sido evaluada de acuerdo a las normas: * OSHA Standard 29CFR , Audiometic Test Rooms -1910.96 App. D. + Actistica. Métodos de ensayo audiométricos. Parte 1: Audiometria de tonos Puros por conduccién aérea y por conduccién ésea, ISO 8253-1: 1989 Rooms used for audiometric testing shall not have background sound pressure levels exceeding those in Table D-1 when measured by equipment conforming at least to the ‘Type 2 requirements of American National Standard Specification for Sound Level Meters, $1.4-1971 (R1976), and to the Class Ii requirements of American National Standard Specification for Octave, Half-Octave, and Third-Octave Band Filter Sets, S1.11- 1971 (R1976). Fecha: 07/01/2015 Hora: 11:30 hrs OSHA 29 CFR , Audiometric Test Rooms 1910.95 AppD Tabla 0-1 Banda de Octavas ‘300 | 1000 | 2000 | 4000 | #000 Frecuencia (HZ) nora de la cabina (43) Nivel Maximo permisiblede | 40 | 40 | a7 | 87 | 62 _presién sonora (4B) Presentando niveles de presién sonoro aceptables al no exceder los limites maximos permisibles de acuerdo con el estindar OSHA 29CFR, Audiometric Test Rooms — 1910.95 App. D. establecido, por lo tanto esté en perfectas condiciones para suEVALUACION DEL NIVEL DE PRESION SONORO EN CABINA INSONORA Enero 2015 Lima - Pera Elaborado por: Ingenieria Tecnolégica & Servicios Aplicados EIRL4. OBJETIVO.- Evaluar el nivel de presién sonora de la cabina insonora para contrastarios con los LMP establecidos 2 ALCANCE.- La cabina a evaluar es una cabina insonora de las siguientes caracteristicas: Marca: AMICAL Modelo: MED66 Serie: HM005005122014 Perteneciente 2 SOLUCIONES MEDICO QUIRURGICO DEL PERU SAC 3, ESTANDAR.- Evaluada de acuerdo a las normas y procedimientos estipulados por las normas : «OSHA Standard 29CFR ,Audiometric Test Rooms 1910.95 App D. + Aciistica. Métodos de ensayo audiométricos. Parle 1: Audiometria de tonos puros por conduccién aérea y por conduccién ésea, (ISO 8253-1) 4. EQUIPOS Y ACCESORIOS DE MEDICION.- Se realizaré la medicién dei nivel de Presién Sonora en el interior de la cabina con: Sonémetro digital de la marca Larson Davis. Modelo LXT1 con niémero de serie 0001266. Calibrador aciistico y micréfono. Los equipos estan calibrados de acuerdo a estandares conforme a recomendaciones de! fabricante y cuentan con el documento vigente que lo acredite. 5, METODOLOGIA DE MEDICION.- De acuerdo a la a las normas y procedimientos estipuiados por la OSHA Occupational safety and Health Administration.OSHA Standard 29CFR ,Audiometric Test Rooms -1910.95 App D. Rooms used for audiometric testing shall not have background sound pressure levels exceeding tose in Table D-1 when measured by equipment conforming at least to the type 2 requirements of American Nacional Standard Specification for Sount Level Meters, S 1.4-1971(R1976), and to the class Ii requirements of American Nacional Standard Specification for Octave, Half-Octave, and Third-Octave Band Filter Sets, S1.11-1974(R1976). OSHA ol Estandar 29CFR, Pruebas audiométricas en cabinas-1910.95 D App. Las cabinas usadas para pruebas de audiometria no tendran niveles de presién sonoras de fondo que exceden los de la tabla D-1 cuando sean medides por un equipo que Pertenezca al menos al del tipo 2 requerido por la Especificacion de Esténdar Nacional ‘Americano para mediciones de Nivel de Sonido, la $ 1.4-1971 (R1976), y al de la clase | requerido por la Especificacién de Estandar Nacional Americano con filtro de bandas Para la 1/1 Octava, la 1/2-octava, y 1/3 octava, $1.11-1971 (R1976), TABLA 1 MAXIMUN ALLOWABLE BAND SOUND PRESURE LEVEL FOR AUDIOMETRIC TEST ROOMS: OSHA 29CFR,, Audiometric Test Rooms. 1910.95 App. tabla D-1 Banda de octavas octane fae 500 1000 2000 4000 ‘6000 Retna bere 40 40 a7 37 62 ‘de presion sonora (dB) Las evaluaciones del nivel de presién sonora dentro de la cabina, se realiza mediante una medicién con un sonémetro dispuesto en bandas 1/1 de octavas, evaluando en Determinadas frecuencias, presentadas en la tabla D-1, y verificando que no excedan los niveles maximos permisibles de presién sonora presentados en cada frecuencia. 6. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA CABINA.- De las mediciones del nivel de presién sonora en el interior de la cabina (cerrada), se registro lo siguiente: 812810668 R43 - 909908100TABLA 2 ~ Cabina Insonora Fecha: 07/01/2015 Hora: 11:30 hrs OSHA 29 CFR, Audiometric Test Rooms 1910.95 AppD Tabla D-1 Banda de Octavas, 's00 [ 1000 [ 2000 | 4000 | 8000 Frecuencia (H2) Nivel Maximo permisiblede | 40 | 40 | 47 | 87 | @@ presién sonora(ds) | ss De Ios niveles registrados, no exceden en ninguna de las frecuencias tos niveles maximos permisibles presentados en la tabla D-1 del estandar OSHA 29CFR, ‘Audiometric Test Rooms -1910.95 App D. Para la cabina Los factores del entoro con que se efectué la evaluacién fueron: cabina insonora en espacio abierto, ruido exterior de automéviles, se percibieron ruidos leves extemos a la habitacién correspondiente a peatones. A continuacién se presenta gréficas de apreciacién de los niveles evaluados de la cabina insonora. GRAFICA 1, Cabina Insonora GBB Medicion de cabina G@SLLIVP OSHA 29 CFR 500 1K 2K 4k 8K Frecuencia (Hz) ito M40-MM-VMT @ 12810664 98080843Pepa eee ee 7. OBSERVACIONES.- La cabina se encuentra estructurade con material aislante y forrada interiormente, las Paredes intermas de la cabina esta revestidas con fibra de vidrio y espuma, presentan doble lamina de vidrio en la ventana. Dentro de la cabina se percibié ruidos muy leves de ios exteriores correspondientes a conversaciones. La cabina posee sistemas de iluminacién interior. La puerta de la cabina presenta un cerrado hermético. La cabina posee con el sistema de ventilacién forzosa 8 CONCLUSIONES.- De los niveles registrados, no exceden en ninguna de fas frecuencias los niveles maximos permisibles para la cabina evaluada por lo tanto la cabina, en su interior, presenta niveles de presién sonoro aceptables y esté en perfectas condiciones para su funcionamiento de acuerdo con las mediciones en las bandas de octavas y de acuerdo con el estandar OSHA 29CFR, Audiometric Test Rooms -1910.95 App D. establecido. 9. RECOMENDACIONES.- Con la finalidad de mejorar os niveles de presién sonora registrados en el interior de las. cabinas y el adecuado funcionamiento de esta, se recomienda lo siguiente: Realizar las mediciones audiométricas cuando no se produzcan ruidos significantes dentro y cerca de la zona audiométrica donde se encuentre la cabina con el objetivo de no interferir con las evaluaciones. Cerrar ventanas, puertas del ambiente en donde se encuentra la cabina audiométrica y Procurar no hacer ruidos cuando se estén haciendo las evaluaciones audiométricas. Se debe hacer evaluaciones periddicas de nivel de presién sonora en el interior de la cabina audiométrica en caso de prodycitse alguna modificacion en su disefo, con la finalidad de registrar oportdn: if frecuencias.Registro SanitarioNO REQUIERE REGISTRO SANITARIOCertificado de Garantiaodelga med CERTIFICADO DE GARANTIA ODELGA GMBH SUCURSAL DEL PERU, mediante la presente nos comprometemos a dar cumplimiento a la “GARANTIA COMERCIAL” de 24 MESES, contra cualquier desperfecto o deficiencia que puede manifestarse durante su uso normal, a partir de la fecha de suscripcién del ANEXO 2: ACTA DE RECEPCION, INSTALACION Y PRUEBA OPERATIVA; del siguiente equipo: DESCRIPCION mopeto | SERIE _ | 1 CABINA AUDIOMETRICA |_AMICAL | CMA-ESPECIAL s.oseeamaoie Saaes sendnieiscnioning (SESESESUSSSGHEnY [SSEESSIEAAE, Dicha garantla se ofrece sélo por fallas y desperfectos de fabricaci6n, mas no por el uso inadecuado de los mismos. Fema ySello del Representante Legal ‘Odelga GmbH Sucursal del Pera rete 645, Ofna G, San Isidro, Lima - Pee #511 708 7000ANEXO 9 Certificado de Capacitacionwokioy ouNpayE AINOHL “WL 3F iaedey : sasauoyy 2nu9 eyjaueyy “ary TeHauD9 atai95 gtoz olune ap zz eypag orodesey 1] — & pendsoy [ap eMZopo3utejouts104 ap o1oLarag Jap apes BI Ua OpEzTTeay Tepadsgq WINO - VOINY OTAGOW VORLLANOIGNY WNIGVO Ad OLANVW A NOIOV.LIOVdVO Se10}{ ZO ap [830 uN UoD UofDedIoNAed ns Jog DALIND DJALLIN QIIZVT PRABUY *°0%010 ojodeiey I] — z [eyidsoy, NODVIIOVdV9 Ad OGVOIMILYADez0819W AQUOH WL FI sasauapy 2015 UUW “OT wed [erway ailaien spsailayg 20) EPL RPP OH, gtoz o1une ap zz eypag ojodeaey, 1] — z fendsoy Jap eIBo[oFutrejout11019 ap o1La1ag Jp apas k| Ua opezi[eay Tepadsg YWO - VOINV OTAGOW VOMLAWOIGAV VNIAVO Id OfANVW A NOIOVLIOVdVO Se10}{ ZO ap | DLLIND DJILLANAL QRIZVT PHLLBGuy + ¥re010 pied ns 0g ojodesey, J] — 2 [eydsoy NOTOVLIOVdV) Ad OGVOMILYAOeokioyy oueapayy AUaH HC, FT sosouaqy mp eypueyg FT Sapenet) ious aation gtoz oqune ap zz veya ojodemey 1-21 dsoy Jap eFofoRutejouLs104O ap o191A19g Jap apas vj ua opeZt[eoy [epadsy VO - TVOINV OTAGOW VORLLAWOICGNV YNI@VO Ad OfANVW A NOIOVLIOVdVO StJO} ZO ap [B10} UN HOD UODEdIoNAed Ns 10g zZaLuDy D.y.Dg Jaggsny * P10 ojoderey, [] — z [eydsoy NOTOVILIOVdVO 4d OdVOIsILYAOw20% AWMeH SWE FT sd ura avi018 gtoz one ap zz vypag ojodeze, |] — Z [eydsoyy Jap eIZojoZuLLeJOULLIEYO ap O1tAAag Jap apes e| UD pEzLay [epadsg VINO — TVOINV OTAGON VORMLAWNOIGNV VNIGVO Ad OLAINVW A NOIOVLIOVdvO Se10}] ZO 9p [IO] UN UOD WoHEdIONIEd Ns 104, puwBbung vuag sauy ‘910 ojodesey, [J — z jeydsoxy NOIOVIIOVdV9 Ad OCVOISILYAOae lb ee se A iin Sua WL OFT sosouaqy 2049 PIPHEN oF L a) pessuag, avaieD gtoz olung ap zz eypad 111030 a O|LAI9G [ap @pas I U9 OPEZIEOY, oqoderey, [I — @ [eNdso} Jap eIBojoRu. yewedsg VINO — TVOIINV OTACOW VORLAWOIGAY VNIGVO Ad OFANVIN & NOIOVLIOVdV se20}] 20 ap [e101 tm woo woroedrot ed Hs 10d pumsm] tDUD]]LA opunBag ‘°° ojodesey 1] — @ feNdsoy NOIOV.LIOVdVO Ad OGVOINILYAO Qojzel |ANEXO 10 Declaracion Jurada de Soporte Técnico y RR.HH.CONTRATO PRIVADO DE SUMINISTRO Y SERVICIOS (TARAPOTO) CONTRATO N°004-2013-GRSM-PEHCBIPS Lcitaci6n Pablica N” 12-2012-GRSM-PEAM-CE- Primera Convocatoria Ejecucién de la obra: “Mejoramiento de los Servicios del Hospital I-2 Tarapoto, Provincia y Region San Martin’ "ANEXO 10 Informacion soporte técnico: [Marque con un (X)] Taler: Propio OF DireociOn: Jr Colon N° 116 ~ CHINGHA ALTA nto: ICA Teléfono: 056 ~ 266128; Cel: 956461683, Comreo Erectronico: informacién@biolabperu.com Contratado aterceros ( ) Razén Social ‘Sucursales () Direccion: SEES EEE eee Eee eee eee Departamento: PSP Ee eee eee ee eeee eee eer ‘Red de Distibucion de Repuestos (de [No és necesario - ser necesaro utlizarhoja apare) | Cuadro de Recursos Humanos: Profesional Personal Profesional de Ingenieria Especialidad Provincia — Distrito i ‘Nombres y Apetidos I Cuadro de Recursos Humanos: Técnicos [Personal Técnico de Ingenieria Eepecialided Provincia - Dist ] | Nombres y Apelidos EEE Cee e ee eee eee Luis Fernando Herrera Chonta Técnico —[uwA | Luis Antonio Herrera Quispe Tecnico LMA Henry Medrano Mergoza BachilerTecnélogo Medico | LIMA = En i calidad de Representanie Legal de BIOLAB ELRL.-ODELGA NED DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos e informacion consignados en el presente formularo se sujetan ala verdad SONSORCIO San Malev hoy ling. CofioslCaeta farreto NTE CONSORCIO TJEFE DE SUPERVISION CONSORCIO a=" RE ation foe) COORDINADOR PATRIMONO a CRT csi SeREESRIOH RCEMANELEEAL SBS spakawarnn “weraiero dea Sevios Mesa IG ry gn Sn Mar PIES Soe aceans