PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha:

AZUCENA CRISTANCHO 3/09/2021

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

No. 1. Número de 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento

4. Numero de
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos
documento
usuario(a)

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones

opciones en instructivo en instructivo
2. Cédula
7 5. Otro
1052846648 SARITH RAFAELA CACERES PEREZ ciudadanía 40028567 MERLENY CACERES OSORIO
2. Cédula
12 5. Otro
1145328253 JEDISON ESTIP ARAQUE ANGARITA ciudadanía 1052410087 LEIDY MAYERLY ANGARITA CACERES

Antes de impr
Cualq
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
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CIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4
OMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasifica

Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

HUELLITAS MAGICAS 15.23.8000.99.13.6

II. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUE

17. ¿El usuario cuenta

15. Acceso a con el carné de
10. Llamada 16. Acceso a
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de agua para vacunas actualizado,
Exitosa frutas y verduras
7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas cocinar o tomar según su edad o
hogar años Hogar mayores de 60 período gestacional?

SI / NO / NO SI / NO / NO
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO
APLICA APLICA

2:00 2:25 SI 3 1 0 0 SI SI SI
3103243686

3:00 3:15 SI 6 2 0 0 SI SI SI
3103243686

Firma del agente educativ

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Versión 4 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de

aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague
No. 22. Novedad 1. (Alertas sociales)
aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la 19.1 En caso de selecciona en 20.Número personas con
21.Número de personas aisladas
vacunación de niñas, niños o cita de vacunación? la pregunta anterior " 7. Otro", síntomas de enfermedades
o bajo cuidado médico
mujeres gestantes? mencione cual. respiratorias en el hogar

Opción múltiple, ver opciones en

SI / NO SI / NO / NO APLICA
instructivo
POR TENER ESQUEMA
NO 7. Otro 7 0 0 NO
COMPLETO

POR TENER ESQUEMA

NO 7. Otro 12 0 0 NO
COMPLETO

Firma del agente educativo

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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3. (Presuntas 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto 26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios 28. Novedad 7. (Sintomas
23. Novedad 2. (Alertas emocionales)
situaciones de violencia en el hogar) a jugar) – consumo) – horarios) gastrointestinales)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO NO

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Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios 30. Novedad 9. (Sintomas 33. Fecha y hora siguiente llamada
– consumo de alimentos) respiratorios) 32. Indique los números de las
31. Otras novedades y observaciones
prácticas trabajadas

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

NO NO PEDAGOGICO 1 5 12 13 06.09 8:30

NO NO PEDAGOGICO 1 5 12 13 06.09 9:20

Firma del agente educativo