REGISTRO

AES COVID-19 CUESTIONARIO DE CONTRATISTAS Y VISITANTES

SGI-MX-R-SS-115 Rev 04

AES COVID-19 Cuestionario de contratistas y visitantes

En AES, ponemos la seguridad primero para nuestra gente, contratistas, socios, clientes y visitantes. Para evitar la propagación de
COVID-19 y reducir el riesgo potencial de exposición, estamos realizando este cuestionario. El presente cuestionario deberá ser
enviado con anticipación, previo a su viaje o llegada a las instalaciones de AES México. La información recopilada en este formulario
se utilizará para determinar su acceso a las instalaciones de AES. Su información es confidencial de acuerdo con las políticas de
privacidad y protección de datos de AES.

NOMBRE DE LA PERSONA NÚMERO DE TELÉFONO NOMBRE DE LA EMPRESA U INDIQUE SU EDAD:

(VISITANTE / CONTRATISTA): (MÓVIL / HOGAR): ORGANIZACIÓN:

NEGOCIO DE AES MÉXICO NOMBRE DEL ANFITRIÓN DE

FIRMA DE LA PERSONA:
(OFICINAS MX, TEG TEP, EMLP, MÉRIDA III): AES MÉXICO:

Fecha en que realiza el cuestionario Fecha en que ingresara al negocio

COVID-19 de AES México

AUTO DECLARACIÓN DE VISITANTE / CONTRATISTA

1 En los últimos 14 días, ¿ha presentado alguno de los siguientes síntomas? Si No
(indique con una “X” aquellos síntomas que haya experimentado)

Tos Fiebre Vómito Dolor muscular Diarrea

Pérdida de olfato/gusto Dificultad para respirar Enfermedad respiratoria Dolor de garganta

2 ¿Conoce usted el color del semáforo epidemiológico y sus restricciones de salud del estado donde se Si No
ubica el negocio AES que visitará?

3 ¿Le han realizado alguna Prueba de Detección COVID-19 (rápida o PCR)? Si No

RESULTADOS DE LA PRUEBA
Fecha de la prueba:
Positivo Negativo Pendiente

Por indicación médica Fue decisión propia

Motivo de la prueba:
Por indicación laboral Requisito para viajar
Otros motivos para la realización de la prueba (en caso de aplicar):

4 Actualmente ¿tiene familiares en cuarentena que habiten en su misma casa? Si No

En los últimos 14 días, ¿ha estado en contacto (a menos de un metro de distancia) con alguna persona
5 que presente o haya presentado alguno de los siguientes síntomas? Fiebre, dolor de garganta, diarrea, Si No
tos, pérdida de olfato/gusto, dificultad para respirar, vómito, dolor muscular o enfermedad respiratoria. ¿O fue
diagnosticado como caso confirmado o sospechoso de COVID-19?
En los últimos 14 días antes de viajar al negocio de AES México, ¿ha utilizado el transporte público
(aéreo o terrestre)? o ha realizado viajes a otros estados/países? Si No
6 Indique su lugar de procedencia:

7 Actualmente, ¿tiene algunos de los siguientes padecimientos? Si No

(indique con una “X” el padecimiento que aplique)

Hipertensión Diabetes Enfermedad Enfermedad Enfermedad Obesidad

Embarazo
arterial pulmonar renal cardiaca mórbida

Fecha Fecha
¿Cuenta con alguna dosis de vacuna para Nombre de 1era 2da
8
COVID-19? la vacuna dosis dosis
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AES COVID-19 CUESTIONARIO DE CONTRATISTAS Y VISITANTES
SGI-MX-R-SS-115 Rev 04

Requisitos de acceso por Epidemia/Pandemia

 Prueba COVID-19 para todo el personal que ingrese al parque. (se aceptan pruebas
serológicas, antígeno o PCR)
o La prueba de laboratorio debe ser realizada en cd Victoria o en su ciudad de
origen siempre que cumpla con el requisito de no viajar en transporte público
en los últimos 14 días antes de visitar el negocio.
o La prueba no debe ser de una fecha mayor a 7 días de la fecha de ingreso.
o Personal que tenga acceso vigente, en caso de ausentarse por más de 14
días, deberá presentar nuevamente su prueba COVID-19.

CONTROL DE CAMBIOS

REVISIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE MODIFICACIONES

01 22/07/2020 Nuevo documento.

02 20/01/2021 Actualización de criterios de detección de

COVID-19.

03 20/04/2021 Actualización de criterios de detección y

requisitos COVID-19.
 Se agrega la pregunta referente a la
vacunación de COVID-19.
 Indicar su lugar de procedencia.
04 11/08/2021  Se unifica pregunta sobre el caso
sospechoso, expuesto y confirmado.
 Se agrega el apartado de fecha de
ingreso al negocio de AES México.

Elaboró/Revisó: Aprobó: Fecha de emisión:

Eduardo Solis Bustamante Rolando Martinez Guajardo 11/08/2021

Ivan Ramirez Rodriguez

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