PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 29/03/2022 10:34 N° Solicitud NO REPORTADO

Preautorizada el 08/04/2022 10:35 N° Pre-Autorización (POS) 231-84985350

Impresa el: 08/04/2022 11:08 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 1014229360 MARCIALES GUTIERREZ DIEGO ALEJANDRO

Edad: 30.2.16 Fecha Nacimiento: 22/01/1992 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

CALLE 72 BIS 103 09 ALAMOS
Dirección Afiliado: NORTE CASA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-2361039 Teléfono celular 3002322356

Correo Electrónico: DIEGO_MARCIALES@OUTLOOK.COM

Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO TIERRA GRATA

Nit: 860007336-1 Código: 110010817116

Dirección: CALLE 71 NO. 101-21 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ordenado GLORIA MARIA TABORDA ZAPATA

Remitido a: COLSUBSIDIO SF HEROES

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: KR 20 77 32 LC 72,74 Y 76 AUTO NORTE 77 32 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-7447525
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

D11AH01UT-006 2 TACROLIMUS UNGUENTO TOPICO 0.1% TUBO 15 G

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 08/04/2022 Y HASTA EL 07/05/2022**OM 29/03/2022
1 GR CADA 24 HORAS
3 ENTREGAS SEGUN OM

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,700

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador GABRIELA JULIETH SAYAGO VEGA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad:

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento

Registro impreso por: DIEGO ALEJANDRO MARCIALES GUTIERREZ

Referencia - Cuenta Médica: 231-84985350