HISTORIA CLINICA

Anamnesis:
Filiación:
Edad: 31 años
Sexo: Femenino
Estado civil: conviviente
Ocupación: Su casa
Grado de instrucción: Secundaria completa
Lugar de Procedencia: Llumpe, Ancash
Lugar de residencia: Llumpe, Ancash
Fecha de Historia clínica: 28/01/2019
Antecedentes:
Viajes: Viajó a Chanchamayo (Junín) y Rinconada Chimbote (Ancash) en diciembre del
2018.
Otros antecedentes:
• Alimentario 2 veces al día
• Miccional 4 veces al día
• Defecatorio 1 vez al día
• Tabaco negativo
• Alcohol ocasional
• Alergias negativo
• Menarquia: 14 años
• CMR: cada 30 días por 4 días
• FUM: no refiere
• Inicio de vida sexual activa: 16 años
• Madre: Ca de cérvix
Enfermedad actual:
TE: 1 mes
Relato cronológico: Paciente refiere que hace 1 mes, aproximadamente 2 semanas
después de retornar a su ciudad natal de un viaje a Chanchamayo Junín presentó
sensación de alza térmica no cuantificada, acompañada de dolor abdominal localizado
en epigastrio, irradiado de hipocondrio izquierdo a Fosa ilíaca izquierda, es de tipo
continuo y de moderada intensidad. Se acompaña de coluria y en 2 ocasiones
deposiciones líquidas de color marrón y vómito por una ocasión. Además de disnea de
medianos esfuerzos, debilidad generalizada e ictericia. Tres días de inicio de la fiebre
acude a facultativo quien diagnostica ITU y medica Ciprofloxacino 500 mg BID por 7
días e Ibuprofeno; sin embargo, persiste el alza térmica por lo que acude a varios
facultativos que prescriben solo hidratación.
Examen físico:
Funciones vitales: PA: 90/60 mmHg FC: 92 FR: 20 T°: 38,6 °C
Paciente orientada, consciente e hidratada con ictericia generalizada, piel ictérica y
pálida.
.Cabeza normocefálica
• Ojos y pupilas isocóricas normo reactivas. Escleras ictéricas
• Oídos CAE permeables. Boca ORF no congestiva, mucosas húmedas, presencia de
placa dental superior
• Cuello: no adenopatías. Tiroides OA
• Tórax: simétrico, expansibidad conservada
• Pulmones: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos
• Corazón: taquicardico, Ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico III/VI foco mitral
• Abdomen: suave y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Ruidos
hidroarereos positivos. Matidez a la percusión en parte externa del hipocondrio y flanco
izquierdo. Esplenomegalia
• Extremidades: simétricas, no edemas.
Exámenes de laboratorio:
Exámenes 30 de enero:
Ecografía Hígado de tamaño y forma conservada, ecogenicidad heterogénea con
reforzamiento leve de los espacios porta a relacionar con proceso inflamatorio, sin
evidencia de masas ni colecciones en parénquima. Lóbulo derecho de 1,6 cm, normal.
Vesícula billar alitiásica, paredes delgadas. Vías biliares, no dilatadas. Páncreas y
retroperitoneo normales. Bazo aumentado de tamaño, 16 cm. Riñones de
estructuranormal y buena relación cortico medular.
Bioquímicos:

• Glucosa 85 mg/dl 70 - 110

• Urea 19,2 mg/dl 10 – 50
• Creatinina 1,05 mg/dl 0,50 – 1,20
Inmunoquímica:

• Hepatitis C: NO reactiva
• Antígeno Australiano: Reactiva
• Examen de orina: Negativo, Color Amarrillo, Aspecto Ligeramente turbio Ph 7,8
Proteínas: Negativo, Glucosa: Normal; Nitritos, cetona, urobilinógeno: Negativo
Exámenes 1 de febrero:
Hemograma: Glóbulos blancos 4,42; Glóbulos rojos 3,83; Hemoglobina 9,40;
Hematocrito 30,40; VCM: 79,42; HB CM 24,52; Plaquetas 93
Bilirrubina total 3,66; Bilirrubina directa 1,89; Bilirrubina indirecta 1,77; Proteínas totales
5,51; Globulina 3,25.
Informe de laboratorio de inmunología Investigación de anticuerpos antinucleares (ANA)
Resultado: 1:40 Patrón: Moteado fino Resultado: 1:80 Patrón: Citoplasmático Valor
normal: Negativo, igual o inferior a 1:40 Metodología: Inmunofluoresencia directa.
Exámen de Ferritina: 481,2 ng/ml Valor normal: Mujeres de 17 – 6013 – 150 ng/ml
Metodología: Electro quimioluminiscencia Capacidad de fijación del hierro Resultado:
0,226 ug/dl Valor normal: 0,259 – 0,388 ug/dl
Ácido fólico: 8,2 ng/ml Método: Quimioluminiscencia Intervalo de referencia: 3 – 17 ng/ml
Exámenes 5 de febrero:
MIELOGRAMA: Muestra esternal, hueso de consistencia normal, fácil obtención,
material con gránulos, polimorfa, normo célula.
MIELOCULTIVO: Megacariocitos presentes de 2 a 5 por campo, productores de
plaquetas. Serie blanca presente en todos los estadios de maduración. Serie roja
presente en todos los estadios de maduración. Serie linfoide de aspecto maduro,
normal. NO hay células extrañas en médula ósea. Relación 3,9/1.
Bilirrubina total 1,72 mg/dl; Bilirrubina directa 0,75 mg/dl; Bilirrubina indirecta 0,97 mg/dl;
Proteínas totales 5,03 g/dl; Globulina 2,93 U/L; TGO 40 U/L; TGP 64 U/L; Albúmina 2,10
%; Urea 14,7 mg/dl; Glucosa 92 mg/dl; Creatinina 0,99 mg/dl.
Hemograma: Glóbulos blancos 6,14; Neutrófilos 4,43; Linfocitos 1,21; Monocitos 0,43;
Eosinófilos: 0,06; Basófilos 0,01; Gl. rojos 3,08. Hemoglobina 7,72 g/dl; Hematocrito
25,22 %; VCM 81,82; HBCM 25,02; CHBC 30,62 g/dl; Plaquetas 184.
ECOGRAFIA DE ABDOMEN. - Estudio no demuestra patología.
Examen de orina: Negativo; Color: Amarrillo Aspecto Transparente; Ph: 7; Proteínas:
Negativo; Glucosa: Normal; Nitritos, cetona, urobilinógeno: Negativo
Examen de orina: Piocitos 0 – 1/ c; Hematíes: negativo; Células epiteliales: 0 – 1/ c;
Bacterias: escasas; Serología V.D.R.L Post DIL 1 - 2
Examen de heces Coprocultivo: Color: Café; Aspecto: Homogéneo; Consistencia:
Blanda Restos alimenticios: +; Flora bacteriana: normal; Parásitos: Negativo;
Observaciones Normal.

PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son los diagnósticos sindrómicos del presente caso?

2. ¿Cuáles son los diagnósticos etiológicos?
3. ¿Cuál es su plan de trabajo?