Fecha:Dia:

Mes: Año: Hora: N° Historia clinica:

Institución:
Consulta externa:
Municipio:
Urgencias Consulta inicial:
Nombre :
Control Edad:Años
Meses Sexo (F) (M)
Nombre del acompañante: Parentesco:
Teléfono fijo/celular:
Dirección (Barrio o vereda):
Motivo de consulta y enfermedad actual

Antecedentes patológicos importantes:

¿Cómo fue el embarazo? Y ¿Cuánto duro? ¿Cómo fue el parto?

PESO al nacer gr TALLA al nacer cm. ¿Presentó algún problema neonatal?
Enfermedades prevías y hospitalizaciones:

Temperatura °C FC /min. FR /min. Talla cm. Peso kg PC: cm IMC

Verificar si existen signos de peligro en general
No puede beber o tomar del pecho Letárgico o inconsciente ENFERMEDAD
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: MUY GRAVE

¿Tiene tos o dificultad para respirar? si No

CRUP GRAVE
Desde hace días Respiraciones por minuto Respiración rápida BRONQUIOLITIS GRAVE
Primer episodio de sibilancias: Si No Tiraje subcostal Sáo2<92% (90% altura >2.500msnm) CRUP
Sibilancias recurrentes: Si No Tiraje supraciavicular BRONQUIOLITIS
Cuadro gripal últimos 3días Si No Estridor Sibilancias SIBILANCIA (RECURRENTE)
NEUMONÍA GRAVE
Antecedente prematuridad Si No Apnea Incapacidad para hablar o beber NEUMONÍA
OBSERVACIONES: Somnoliento Confuso Agitado TOS 0 RESFRIADO

¿Tiene diarrea? si No DESHIDRATACIÓN GRAVE

Desde hace días
Letárgico o comatoso ALGÚN GRADO DESHlDRATAClóN
¿Hay sangre en las heces? Si No Intranquilo o irritable
¿Tiene vómito? Si No Ojos hundidos
ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
#Vómitos en las últimas 4h Bebe mal o no puede
SIN DESHIDRATACIÓN
#Diarreas en las últimas 24h beber Bebe ávidamente
DIARRHEA PERSISTENTE GRAVE

con sed
DIARRH EA PERSISTENTE
#Diarreas en las últimas 4h Pliegue cutáneo:Inmediato Iento muy Iento
OBSERVACIONES DISENTERÍA

¿Tiene fiebre? <4.000 Neutrófilos >10.000 Plaquetas <100.000

s
Desde hace días
Si>5 días. Todos los días Si No i
Fiebre>38°C Si No
Fiebre>39°C Si No N
Vive o visito en los últimos 15
días Zona Dengue o
(aItura<2.200m) Si Zona
Malaria:Urbana Rural Rigidez de nuca. Apariencia
Disminución diuresis: Si No de enfermo grave
Manifestaciones de sangrado
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 Aspecto tóxico Respuesta
social: Normal inadecuada sin respuesta Piel:pálida MALARIA COMPLICADA
Moteada Cenicienta y Azul MALARIA
Erupción cutánea generalizada Dolor abdominal
ENF.FEBRIL DE RIESGO ALTO ENF.FEBRIL RIESGO
Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular
INTERMEDIO ENF.FEBRIL DE RIESGO BAJO DENGUE GRAVE
Postración P.torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia
DENGU E CON SIGNOS ALARMA
Pulso rápido y fino llenado capiIar>2seg. Ascitis
Parcial de orina compatible con infección gota gruesa positiva PROBABLE DENGUE

OBSERVACIONES
 Cuando volver de inmediato al
servicio (signo de Alarma):

Cuando volver a consulta de

control:

Medidas preventivas
especificas:

Recomendaciones de buen
trato:

Atendido por:
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