Cirugía laparoscópica neumoperitoneo C2

Plan de cuidado

Coledocolitiasis - cepra

El hígado tiene muchas funciones y una de ellas es la de secretar bilis y por lo

general la bilis es un líquido de color amarillo verdoso que tiene diferentes
componentes como agua, colesterol, ácidos grasos, sales biliares, bilirrubina, entre
otros componentes.

Entonces la bilis es vertida a través de los conductos biliares que desembocan

desde el hígado como el conducto hepático derecho, el conducto hepático izquierdo,
y ambos conductos se unen para formar el conducto hepático común,
posteriormente este se ramifica o bifurca en el conducto cístico que es el que
desemboca en la vesícula biliar y la función de la vesícula biliar es almacenar la
bilis, posteriormente este conducto sigue su trayecto como conducto colédoco.

La coledocolitiasis ocurre en hasta aproximadamente el 20% de los pacientes con

colelitiasis. La mayoría de los cálculos se forman en la vesícula biliar y luego pasan
al colédoco, donde generan síntomas, debido a la obstrucción biliar. El diagnóstico
de confirmación de la coledocolitiasis se realiza con imágenes avanzadas, que
incluyen colangiopancreatografía por resonancia magnética y
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El tratamiento varía
localmente; sin embargo, la CPRE con esfinterotomía se emplea más comúnmente
con un alto grado de éxito.

La coledocolitiasis puede ocurrir porque los cálculos migran de la vesícula biliar o

porque se forman en el conducto colédoco, pueden cursar asintomáticos o producir
cólico biliar.

La coledocolitiasis primaria se refiere a cálculos formados directamente dentro del

árbol biliar, mientras que la coledocolitiasis secundaria se refiere a cálculos
expulsados de la vesícula biliar. La coledocolitiasis primaria generalmente se
compone de cálculos marrones y es rara en las poblaciones occidentales. La
composición de los cálculos de coledocolitiasis secundaria es paralela a la de la
colelitiasis, siendo el colesterol el tipo más común.

El diagnóstico de coledocolitiasis se sugiere inicialmente por la sintomatología, las

pruebas de laboratorio y los hallazgos de la ecografía (US). La ecografía
transabdominal es a menudo el estudio de imagen inicial en pacientes con sospecha
de coledocolitiasis, ya que está fácilmente disponible, no es invasiva, es portátil y de
bajo costo. Los cálculos biliares aparecen ecogénicos y redondos con sombra
acústica. El colédoco distal es particularmente difícil de evaluar, debido al gas
intestinal que lo recubre, en comparación con la facilidad de evaluación de la
vesícula biliar. La ecografía puede detectar de forma fiable un conducto biliar
extrahepático dilatado.

En un paciente con sospecha de coledocolitiasis se toma en cuenta la historia

clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio y a partir de esto se hace la
ecografía transabdominal.

Varón de 71 años con dolor abdominal y pruebas de función hepática elevadas. El

paciente tiene antecedentes remotos de colelitiasis, esfinterotomía por
coledocolitiasis y rechazo a la colecistectomía. ( a ) TC del abdomen sin contraste
que muestra colelitiasis con conducto biliar común dilatado (CBD) y neumobilia
(asterisco). ( b ) Colangiopancreatografía por resonancia magnética que muestra
colelitiasis y coledocolitiasis (flecha larga) con un colédoco dilatado y conducto
pancreático prominente (flecha corta) sin evidencia de pancreatitis. c )
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con múltiples defectos de
repleción compatibles con coledocolitiasis (flechas). (d) Colangiografía tras
extracción con balón de cálculos con resolución de defectos de obturación. ( e )
Imagen endoscópica de cálculos biliares en el duodeno.
Mujer de 91 años con anatomía en Y de Roux y coledocolitiasis complicada con
colangitis aguda. ( a ) La tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso
demuestra cálculos en el conducto biliar extrahepático (flechas), incluido un cálculo
distal sutil, con dilatación marcada del conducto biliar. ( b ) Colocación percutánea
de catéter curvo en vía biliar extrahepática con colangiografía limitada que muestra
vías intrahepáticas y extrahepáticas dilatadas con defectos de llenado
correspondientes a TC (flechas). ( c ) Después de la esfinteroplastia, se usó un
globo de Fogarty para empujar los cálculos hacia el intestino delgado. ( d )
Tomografía computarizada de seguimiento con resolución de los defectos de
llenado y disminución de la dilatación de los conductos biliares.
Mujer de 44 años con anatomía en Y de Roux, por cirugía bariátrica, con
coledocolitiasis sintomática y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fallida
utilizando técnica de doble balón. ( a ) Colangiografía percutánea, con punta de
vaina en vía biliar extrahepática, muestra cambios postoperatorios de
colecistectomía, con leve dilatación de vía biliar y lito en colédoco distal (flecha).
( b ) Esfinteroplastia con balón. ( c ) Se utilizó un globo de Fogarty para empujar el
cálculo hacia el duodeno. ( d ) Colangiografía de vaina tardía que muestra la
resolución de la dilatación de los conductos biliares y la coledocolitiasis con un
tracto percutáneo intacto.

Los síntomas de coledocolitiasis incluyen dolor en el cuadrante superior derecho o

epigástrico, náuseas y vómitos. El dolor suele ser más prolongado de lo que se
observa con el cólico biliar típico.

En el examen físico, los pacientes con coledocolitiasis a menudo tienen

hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. También
pueden tener ictericia.

La coledocolitiasis tiene ciertas complicaciones, como la pancreatitis aguda (es una

afección en la que el páncreas se inflama (hincha) en un período corto de tiempo) y
colangitis aguda (es una infección bacteriana del sistema biliar extrahepático, que es
causada por cálculos biliares que bloquean el colédoco). Los pacientes con
pancreatitis aguda por lo general tienen niveles elevados de enzimas pancreáticas
séricas, y los pacientes con colangitis aguda manifiestan fiebre con leucocitosis (un
nivel alto de glóbulos blancos en sangre)

Una vez que un médico haya hecho un diagnóstico de coledocolitiasis, es probable

que recomiende ciertos procedimientos o cirugía para extraer el cálculo o los
cálculos que obstruyen el conducto biliar.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Hígado. Es la glándula más voluminosa del cuerpo. Está ubicada en la parte

superior del abdomen, debajo del diafragma. Es de color rojo oscuro y pesa
aproximadamente 2 kg. En él se llevan a cabo más de 500 procesos distintos, como
los relacionados con la absorción de los alimentos, la regulación de los glóbulos
rojos, la depuración de la sangre y la producción de bilis (secreción de color
amarillento verdoso).

Vesícula biliar es un órgano pequeño, con forma de pera, situado bajo el hígado.
Almacena la bilis, un líquido producido por el hígado que ayuda a la digestión.
Cuando el organismo necesita bilis. ejemplo: cuando una persona come, la vesícula
biliar se contrae y empuja la bilis a través de las vías biliares hacia el interior del
intestino delgado.
cuando las sustancias de la bilis se cristalizan o endurecen aparece lo que
conocemos como CÁLCULOS BILIARES, estos pueden ser de dos tipos :

● Cálculos biliares de colesterol: formados principalmente de colesterol,

estos pequeños cálculos de color verde amarillento componen casi el 80% de
los cálculos biliares.
● Cálculos biliares pigmentarios: formados principalmente de bilirrubina y
sales de calcio, estos cálculos más pequeños y oscuros corresponden al 20%
restante de los cálculos biliares.

SÍNTOMAS
● Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte derecha superior
del abdomen.
● Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte central del
abdomen, justo debajo del esternón.
● Dolor de espalda justo entre las escápulas.
● Dolor en el hombro derecho.
● Náuseas o vómitos
Aunque los cálculos biliares no tienen una causa exacta, se sabe que muchos
factores contribuyen a su formación:

● Química corporal: la bilis tiene una concentración muy alta de colesterol y

muy baja de sales biliares.
● Eficiencia: cuán eficiente es la vesícula biliar para contraer la bilis y enviarla
hacia el intestino.
● Proteínas: un equilibrio inadecuado de diferentes tipos de proteínas en el
hígado o la bilis.
● Obesidad: el exceso de peso puede estar relacionado con una disminución
de las sales biliares y un aumento de la producción de colesterol por parte del
hígado. El peso también puede afectar la eficiencia de la vesícula biliar. Este
riesgo es mayor en las mujeres.
● Pérdida de peso acelerada: esto produce un aumento del colesterol en la
bilis. También puede afectar la función de la vesícula biliar.
● Niveles de estrógeno: en las mujeres, los niveles elevados de estrógeno
debido al embarazo, las píldoras anticonceptivas o la terapia hormonal
pueden aumentar el riesgo de padecer cálculos biliares.

POBLACIÓN VULNERABLE
● personas con antecedentes familiares de cálculos biliares
● hombres y las mujeres mayores de 60 años
● personas con determinadas condiciones clínicas, como diabetes, cirrosis
hepática o enfermedad de Crohn
● personas sedentarias
● Determinadas dietas que pueden provocar pérdida de peso acelerada
● Las personas que toman ciertos medicamentos, como fármacos para reducir
el colesterol, algunos antibióticos o terapia de reemplazo de hormonas (TRH)

Aunque son muy dolorosos, los ataques de cálculos biliares no suelen ser mortales
mientras permanezcan en la vesícula biliar. Sin embargo, si los cálculos biliares
salen de esta, pueden desarrollarse problemas graves:
● Colecistitis aguda: si los cálculos biliares migran y obstruyen el conducto
que drena la vesícula biliar en el intestino delgado, el resultado puede ser una
inflamación o una infección de la vesícula biliar.
● Ictericia: si los cálculos biliares migran y obstruyen el conducto principal
entre el hígado y el intestino, pueden provocar un color amarillento en la piel.
● Pancreatitis: inflamación del páncreas.

INCISIONES QX

colecistectomía abierta
Se hace una incisión de aproximadamente 6 pulgadas de largo en el lado
superior derecho del abdomen cortando a través de la grasa y los músculos
para llegar a la vesícula biliar. se extirpa la vesícula biliar y todos los
conductos son engrapados. el sitio se cierra con grapas y suturas. Se puede
colocar un pequeño drenaje desde el interior hasta el exterior del abdomen.
generalmente el drenaje es removido en el hospital . El procedimiento
quirúrgico tarda entre 1 y 2 horas.
Colecistectomía laparoscópica
Es la técnica más común para una colecistectomía simple. El cirujano hará
incisiones pequeñas en el abdomen. Se insertan puertos (tubos huecos) en
las aperturas.Las herramientas quirúrgicas y una cámara con luz se colocan
en los puertos. El abdomen se infla con gas de dióxido de carbono para que
los órganos se vean mejor la vesícula biliar; se cierran con suturas clip
quirúrgicas o pegamento. El cirujano puede comenzar la cirugía con esta
técnica y tener que cambiar a una cirugía abierta. El procedimiento toma
entre 1 y 2 horas.

Pre/trans/pos operatorio cuidados de enfermería

Preoperatorio

● Analizar el estado respiratorio del paciente

● Indagar acerca de antecedentes de tabaquismo
● Evitar el uso de aspirinas y medicamentos herbolarios
● Identificar problemas respiratorios previos, además de detectar la
presencia de respiraciones superficiales, tos persistente o ineficaz y
ruidos respiratorios anormales.
● se interroga acerca de antecedentes alimentarios
● se revisan los resultados de laboratorio ya obtenidos
● Se hace revisión del papeleo pertinente como atención previa con
internista, anestesiólogo, consulta externa, etc.
● Se realiza administración de antibióticos 60 min antes.
 Transoperatorio
Revisar el preoperatorio del paciente (analítica previa, electrocardiograma
(EKG), consentimiento anestesia y cirugía, tratamiento y antibioterapia).
● Comprobación de vías.
● Colaborar con el anestesista en la aplicación de la anestesia, inserción
de vías centrales, monitorización arterial, administración de medicación
o cualquier otra actividad que realice.
● Preparar para anestesia general; tubo endotraqueal, filtro, cánula de
Guedel, fiador, laringoscopia, medicación, jeringa de neumo,
esparadrapo o venda de gasa para fijar el tubo, pinza para fijar el tubo,
pinzas de Magill, aspirador de gomas y sondas de aspiración.
● Monitorizar y colocar al paciente en decúbito supino, brazos extendidos
en cruz y piernas con medias o vendaje compresivo si en caso se
requiera
● Una vez anestesiado el paciente se realiza sondaje nasogástrico, si
procede, preparar; sonda nasogástrica, bolsa de diuresis, guantes y
lubricante.
● Proporcionar a la enfermera instrumentista lo necesario en el campo
quirúrgico y montaje de conexiones en la torre de laparoscopia.
● Control del contaje de gasa y compresas.
● Rellenar historia enfermera intraoperatoria y preparar hoja de anatomía.
● Recogida e identificación de muestra.
● Acompañar al paciente, junto con el anestesista a su lugar de destino,
reanimación u otro tipo de unidad con mascarilla de oxígeno, ambú y
Guedel.

Cuidados posoperatorios

● Tan pronto como el paciente se recupere de la anestesia se le coloca en

posición fowler baja
● Se administran líquidos IV
● Se hace aspiración nasogástrica
● Se proporciona agua y otros líquidos en 24 horas y el consumo de la
dieta blanda se inicia después de que aparezcan los ruidos intestinales

Alivio del dolor

● administración de analgésicos prescritos para aliviar el dolor y

fomentar el bienestar.
● Ayudar al paciente a cambiar de posición, toser, respirar
profundamente cada hora, con el fin de evitar la atelectasia.
● Con una almohada o una faja sobre la incisión disminuye el dolor
durante las maniobras

Fomento de la atención de la piel y el drenaje biliar (PREGUNTAR

SOBRE LOS DRENAJES COMO MÉTODO ACTUAL O EN CIERTOS
PACIENTES)

● Se observa e informa al médico sobre la aparición de dolor en el

cuadrante superior derecho del vientre, náuseas y vómito, salida
de bilis por la sonda, heces pálidas y cambios en los signos
vitales.
● La bilis reunida debe medirse registrarse cada 24 hr, constancia
de cantidad color y demás características.
● cambiar con frecuencia los apositos externos y proteger la piel
de la irritacion ya que la bilis es corrosiva para la piel.
● En unos 7 a 14 dias se extraen las sondas del drenaje
● registro cuidadoso de ingreso y eliminacion de liquidos
● se da atención al color y cantidad de las heces y tener un
registro de esto.
Mejoramiento del estado nutricional

se recomienda una dieta baja en grasas, rica en carbohidratos y

proteinas la restricción de las grasas suele durar de 4 a 6
semanas lo cual es el lapso necesario para que las vías biliares
se dilaten para dar cabida al volumen de bilis que alguna vez
alojaba la vesícula y para reanudar el funcionamiento de la
ampolla de batter.