CONSENTIMIENTO DE ASESORÍA PSICOLÓGICA

Control:

En Aguascalientes, Ags., el día de del REUNIDOS por

un lado, padre o tutor del menor usuario del servicio y
como Asesor Psicológico

MANIFIESTAN
Que se le autoriza al Asesor Psicológico a intervenir con el menor, en evaluación y
asesoría psicológica individual, como parte de Atención Psicológica, donde se pretende
primordialmente contribuir al desarrollo biopsicosocial del menor, por estos motivos, las
partes acuerdan firmar un Consentimiento informado.

En el cual, el padre, madre o tutor del/la menor se comprometen a participar de

manera pro-activa en el proceso psicológico de su hijo(a), llevado a cabo las
recomendaciones emitidas por el profesionista en la salud mental.

En prueba de su conformidad con el presente escrito, los asistentes firman este

documento en el lugar y fecha arriba indicados.

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR:

NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR: