FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)

RM N° 0445-2012-ED
DISTRIBUCIÓN GRATUITA

1.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

2.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: Directora de la IE 139 Gran Amauta Mariátegui

3.- DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDO PATERNO SUYON APELLIDO MATERNO FARROÑAN NOMBRES LILIANA ELIZABETH

Correo electrónico Lizbethsufa15@hotmail.com

44398270
DNI N° OTROS
943681765 943681765
TELEFONOS CELULAR
4.- DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE
TIPO DE VIA Avenida Jirón Calle Pasaje Carretera Prolongación

Nombre de la vía Malecón Ramón Castilla, Mz P Lt 2, Ciudad y Campo El Rimac

:

N° Inmueble Block. Inferior: Piso Mz: P Lte: 2 Km: Sector:

TIPO DE ZONA
Urbanización Pueblo Joven Unidad vecinal Conj. habitacional Asent. Humano
Cooperativa Residencial Zona industrial Centro poblado Caserío
Asociación Grupo Fundo Otros (especificar)
Nombre de la Zona Ciudad y Campo

Referencia

Departamento Lima Provincia Lima Distrito Rimac

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
5.- FUNDAMENTACION DEL PEDIDO: CONSIGNAR TODOS LOS DATOS PARA ATENDER A SU SOLICITUD

Solicito permiso para realizar reunión de Padres de Familia de 4to B secundaria, el día viernes 01 de Abril a las 6:05
pm de manera presencial en las instalaciones de la IE que ud. Dignamente dirige, para tratar la siguiente agenda:

N°
6.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN