ANAMENSIS NEUROPSICOLOGICA

I. DATOS PERSONALES:
1. Apellidos y nombres:________________________________________________
2. Edad:____________________________________________________________
3. Sexo:____________________________________________________________
4. Estado Civil:_______________________________________________________
5. Ocupación:________________________________________________________
6. Escolaridad:_______________________________________________________
7. Domicilio:_________________________________________________________
8. Teléfono:_________________________________________________________
9. Raza:____________________________________________________________
10. Lugar de nacimiento:________________________________________________
11. Fecha de nacimiento:________________________________________________
12. Fecha del examen:__________________________________________________
13. Nombre del Psicólogo:_______________________________________________
14. Motivo de la consulta:_______________________________________________

II. DATOS PERSONALES NEUROPSICOLÓGICO:

1. NIVEL DE ESCOLARIDAD
1.1. ANALFABETO:
1.2. LETRADO (0-3 AÑOS DE ESCOLARIDAD):
1.3. SABE LEER Y ESCRIBIR NIVELES BAJOS DE APRENDIZAJE DE
LECTURA Y ESCRITURA CÁLCULO ELEMENTAL (4 AÑOS):
1.4. ESTUDIOS PRIMARIOS (5-6 AÑOS DE ESCOLARIDAD):
1.5. ESTUDIOS SECUNDARIOS (5-6 AÑOS):
1.6. BACHILLERATO (1-2 AÑOS)
1.7. SUPERIORES (5-6 AÑOS)
1.8. AÑOS DE ESCOLARIDAD:
NOTA: En los años de escolaridad, anotar los años totales de escolaridad aunque no
hayan sido sucesivos y aunque hayan tenido lugar en la edad adulta es muy importante
que existe una coherencia y correspondencia entre lo puntuado en el apartado anterior
(nivel escolar) y el presente apartado (años de escolaridad)

2. PROFESIÓN:
2.1. AMA DE CASA:
2.2. OBRERO NO CUALIFICADO: Albañil, obrero, peón, etc.
 2.3. EMPLEADO: Oficinista, administrativo, bancario, etc.
2.4. COMERCIANTE: Formal, informal, comercio familiar, pequeños
comerciantes, etc.
2.5. PROFESIONAL LIBERAL: Abogado, médico, ingeniero, economista, etc.
2.6. OTROS (especificar)
2.7. NO CONSTA

3. LENGUAS:
II.1. LENGUA MATERNA:
II.2. SEGUNDA LENGUA:
II.3. BILINGÜES:

4. DOMINANCIA MANUAL:
4.1. DOMINANCIA MANUAL (Pruebas de lateralidad, DNUH)
O NO:
1. Zurdería patológica (una lesión central o periférica ha hecho de que el
paciente use la extremidad izquierda. Ejemplo: un diestro para usar la
mano izquierda a consecuencia de una hemiplejia juvenil)
2. Zurdería contrariada (Zurdo que en su infancia fue obligado a usar
extremidades derechas):
3. No consta:
4. Enfermedad actual:
Los datos fundamentales, se completan en la Historia Clínica.
En este apartado, únicamente se anotan los siguientes datos:
a. Fecha de inicio (día, mes, año)_______________________________
b. Meses de evolución: (Es importante anotar este dato, especialmente
en caso en que no exista una fecha concreta de inicio)_____________
c. Diagnóstico médico y neurológico: (Se debe anotar el diagnóstico que
tenga más significación directa con el problema neuropsicológico):__

5. TOPOGRAFÍA LESIONAL:
(Resumen de los datos aportados por tomografía axial computarizada o
resonancia magnética nuclear, u otros procedimientos)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
III. POSIBILIDADES ETIOLÓGICAS:
A. PROCESO DEL NACIMIENTO:
Antecedentes prenatales y perinatales:
1. Embarazo, sabe algo al respecto:
______________________________________________________________
2. Le hablaron algo sus padres?
______________________________________________________________
3. Tuvo su madre hemorragia que la obligaron a guardar cama?
______________________________________________________________
4. Hubo enfermedades perinatales?
______________________________________________________________
B. PARTO:
5. ¿Fue difícil, prolongado, prematuro?
______________________________________________________________
6. ¿Estuvo el paciente en incubadora?
______________________________________________________________
7. ¿Tuvo su madre rubéola?
______________________________________________________________
8. ¿Sufrió algún accidente?
______________________________________________________________
9. ¿Hubo incompatibilidad RH + O-?
______________________________________________________________
10. ¿Tuvo su madre problemas emocionales?
______________________________________________________________
11. ¿Nació después de término, y por lo tanto, con mayor tamaño y sujeto a
mayor presión?
______________________________________________________________
12. ¿Sabe algo acerca de lo ocurrido inmediatamente después del parto?
______________________________________________________________
13. ¿Tuvo muchas secreciones?
______________________________________________________________
14. ¿Tuvo problemas para mamar o deglutir?
______________________________________________________________
15. ¿Tuvo convulsiones o deformación craneana?
______________________________________________________________
Si el paciente es niño, es necesario entrevistar a los padres, pedir información al
pediatra y a otros profesionales.
C. FIEBRE ALTA:
1. ¿Sus causas cuales fueron?_______________________________________
2. Secuelas______________________________________________________
3. Síntomas______________________________________________________
4. Duración______________________________________________________
5. Tratamiento____________________________________________________

D. ¿HUBO ACCIDENTES QUE INVOLUCRAN TRAUMATISMOS CRANEANOS?

1. ¿Produjeron pérdida de conciencia?_________________________________
2. ¿Vómitos?_____________________________________________________
3. ¿Pérdida de sangre por los oídos?__________________________________
4. ¿Cuánto tiempo permaneció inconsciente?____________________________
5. ¿Estuvo hospitalizado?___________________________________________
6. ¿Cuánto tiempo?________________________________________________
7. ¿Examinó algún médico al paciente?________________________________
8. ¿Le efectuaron estudios especializados?_____________________________
8.1. ¿Electro encefalogramas?___________________________________
8.2. ¿Radiografías de cráneo?___________________________________
8.3. ¿Examen neurológico?_____________________________________
9. ¿Es posible obtener los exámenes correspondientes?___________________
10. ¿Ha sido sometido a electrochoques?________________________________
11. ¿Padece epilepsia?______________________________________________
12. ¿De qué tipo?___________________________________________________
13. ¿Qué medicamentos recibe?_______________________________________
14. ¿Ha tenido infecciones del S.N?____________________________________
15. ¿Accidentes vasculares cerebrales?_________________________________
16. ¿Hipertensión?__________________________________________________
17. ¿Diabetes u otro trastorno metabólico?_______________________________
18. ¿Tics y movimientos anormales en general?__________________________
E. ANESTESIAS
1. ¿Sufrió intervenciones quirúrgicas?__________________________________
2. ¿Cuántas?_____________________________________________________
3. ¿Por qué?_____________________________________________________
4. ¿Cuánto duró la anestesia en cada caso?____________________________
5. ¿Qué tipo de anestesia fue utilizada?________________________________
6. ¿Hubo alguna secuela?__________________________________________
 Pese a que las técnicas son cada vez más perfeccionadas, las intervenciones
cardiovasculares siguen ocasionando una alta incidencia de complicaciones
neurológicas postoperatorias, preguntas si hubo:
a. ¿Hemiplejia?___________________________________________________
b. ¿Agnosias?____________________________________________________
c. ¿Ausencias?___________________________________________________
d. ¿Vértigos?_____________________________________________________
F. INTOXICACIONES
1. ¿Alimenticias?__________________________________________________
2. ¿Producidas por sustancias químicas?_______________________________
3. ¿O gases no anestésicos?________________________________________
4. ¿Por algunos medicamentos?______________________________________
5. ¿Por fármacos?_________________________________________________
6. ¿Por psicotrópicos?______________________________________________
7. ¿Es adicto?____________________________________________________
8. ¿Al Alcohol?____________________________________________________
9. ¿Al cigarro?____________________________________________________
10. ¿A las drogas?__________________________________________________
11. ¿De qué tipo?__________________________________________________
IV. ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE
A. ORIENTACIÓN
1. ¿Dónde estamos?_______________________________________________
2. ¿Cómo se llama?________________________________________________
3. ¿Dónde nació?__________________________________________________
4. ¿En qué fechas?________________________________________________
5. ¿En qué año?__________________________________________________
6. ¿Qué día es hoy?________________________________________________
7. ¿En qué mes estamos?___________________________________________
8. ¿En qué año?___________________________________________________
9. ¿Qué hora es?__________________________________________________
10. ¿Qué ha hecho hoy?_____________________________________________
11. ¿Y ayer?_______________________________________________________
12. ¿En qué fecha se celebra Navidad?_________________________________
13. ¿Y el día de la Independencia?_____________________________________
14. ¿Cuál es el día del trabajo?________________________________________
15. ¿Y del descubrimiento de América?_________________________________
16. ¿Dónde vive?___________________________________________________
 17. ¿Está casado?__________________________________________________
18. ¿Cuándo fue la boda?___________________________________________
19. ¿Tiene hijos, cuántos?____________________________________________
20. ¿Cuántos años tienen?___________________________________________
B. NIVEL PREMORBIDO
1. ¿A qué colegio fue?______________________________________________
2. ¿Consiguió algún grado?_________________________________________
3. ¿Cuándo?_____________________________________________________
4. ¿En qué trabaja?________________________________________________
5. ¿Cuánto tiempo ha desempeñado ese trabajo?________________________
6. ¿Dónde trabajó antes?____________________________________________
7. ¿Qué hace los fines de semana?___________________________________
8. ¿Y por las tardes?_______________________________________________
9. ¿Qué cosas le interesa?__________________________________________
C. LA ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU ENFERMEDAD, SU SITUACIÓN Y SU
ENTORNO
1. ¿Cómo se siente?_______________________________________________
2. ¿Dónde está ahora?_____________________________________________
3. ¿Cuándo llegó aquí?_____________________________________________
4. ¿Cuál es el nombre de su médico, psiquiatra?_________________________
5. ¿Quién soy yo?_________________________________________________
6. ¿Me conoce de antes?____________________________________________
7. ¿Se descontrola con facilidad?_____________________________________
8. ¿Se encoleriza sin causa aparente?_________________________________
9. ¿Puede realizar bien su trabajo habitual?_____________________________
10. ¿Tiene dificultades en él?_________________________________________
11. ¿Cómo es su vida familiar?________________________________________

V. PRINCIPALES QUEJAS DEL PACIENTE

A. QUEJAS SUBJETIVAS Y ESPONTÁNEAS
1. ¿Dígame cómo se siente?_________________________________________
2. ¿Algo le va mal?________________________________________________
3. Intente explicar cómo se siente_____________________________________
4. ¿Dónde se localizan sus molestias?_________________________________
5. ¿Siente a veces ansiedad?________________________________________
6. ¿Qué tal duerme?_______________________________________________
7. ¿Siente demasiada hambre?_______________________________________
 8. ¿Sed?________________________________________________________
9. ¿Ha cambiado en algo su conducta sexual?___________________________
B. QUEJAS GENERALIZADAS
10. ¿Tiene dolores de cabeza?________________________________________
11. ¿Puede describir cómo son?_______________________________________
12. ¿Dónde se localizan?____________________________________________
13. ¿Es esta su única molestia?_______________________________________
14. ¿Tuvo ausencias?_______________________________________________
Se trata de episodios en los que un individuo mientras habla con una persona, o
la escucha de pronto no puede oírla aunque lo llame por su nombre, o bien no
pude responderle, aunque oiga lo que le dice.
Debemos diferenciar estos estados de aquellos que traducen preocupación y de
los cuales la persona puede ser arrancada para responder a algún llamado.
15. ¿Ha perdido la vista?_____________________________________________
16. ¿Cuándo comenzó a notarlo?______________________________________
17. ¿Tiene dificultades de audición?____________________________________
18. ¿Cuándo empezaron?____________________________________________
19. ¿Un aumento de sensibilidad a los sonidos?__________________________
20. ¿Le pareció que la música lo transforma en ruido?______________________
21. ¿Hubo fluctuaciones en la comprensión del lenguaje?___________________
22. ¿No tiene ninguna otra molestia?___________________________________
23. ¿Cree que ha perdido su capacidad de iniciativa?______________________
24. Se siente más cansado de lo habitual________________________________
25. ¿Ha tenido dificultad en sus movimientos?____________________________
26. ¿Gesticulación?________________________________________________
27. ¿Marcha?______________________________________________________
28. ¿Tiene problemas de memoria?____________________________________
29. ¿De qué tipo?___________________________________________________
30. ¿Por ejemplo se olvida de lo que lee?________________________________
31. ¿Es general el déficit?____________________________________________
32. ¿O solo concierne a la memorización de acontecimientos?_______________
33. ¿Con material de lectura o vocablos?________________________________
34. ¿Este déficit involucra a la imposibilidad de pronunciar o escribir la palabra
apropiada?_____________________________________________________
35. ¿Se olvida de lo que lee?__________________________________________
36. ¿Ha olvidado lo que ocurrió ayer?___________________________________
37. ¿Hace una hora?________________________________________________
 38. ¿Le cuesta trabajo encontrar las palabras apropiadas?__________________
39. ¿Tiene dificultades para escribir?___________________________________
40. ¿Olvida las cosas que se propone hacer?____________________________
C. QUEJAS SOBRE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS EPISÓDICOS
1. ¿Ha tenido accesos o desmayos?___________________________________
2. ¿Puede describir las sensaciones o experiencias relacionadas con estos
accesos?______________________________________________________
3. ¿Ha tenido mareos?______________________________________________
Este síntoma es más importante si no es desencadenado por calor, hambre,
fiebre, hiperventilación o asfixia.
4. ¿Se ha desvanecido en tales circunstancias?__________________________
5. ¿Ha tenido que aferrarse a algo para no caer porque tenía la sensación de
que el ambiente se inclinaba de pronto?______________________________
6. ¿Ha sufrido lipotimia?____________________________________________
7. ¿Ha experimentado estados similares a un “aura” que se hayan producido
una sensación de extrañeza?______________________________________
8. ¿Tenía que le acechara un peligro desconocido amorío, indefinido?_______
En estos estados, el paciente puede sentir miedo de salir de su casa, o pedir que
alguien lo acompañe para sentirse seguro. Obviamente, deben ser diferenciados
de las fobias y los estados de ansiedad fluctuante para lo cual se sugiere un
diagnóstico diferencial que no siempre es fácil de realizar.
9. ¿Ha sentido alguna vez que estaba viendo cosas? Y cómo eran___________
10. ¿Ha tenido diplopía o visión borrosa, aún con agudeza visual normal o
corregida?_____________________________________________________
11. ¿Le molesta las luces oscilantes (movimientos rápidos de luz en la pantalla
del televisor, luces estrobonópicas en los teatros, faros encendidos de los
automóviles en marcha)?__________________________________________
12. ¿Lo ponen tenso, nervioso, incómodo?_______________________________
13. ¿Ha tenido fosfenos? (alucinaciones constantes en ver puntos luminosos que
pasan rápidamente a los costados de los ojos, estando en la oscuridad)____
14. ¿Ha experimentado cambios en forma o el tamaño de los objetos que estaba
mirando?______________________________________________________
15. ¿Ha percibido de manera distorsionada la forma y el tamaño de los objetos, a
la distancia a que se encontraban?_________________________________
16. ¿Ha notado alguna vez que oía cosas?_______________________________
17. ¿Cómo eran?___________________________________________________
 18. ¿Ha tenido zumbidos u otro tipo de acufenos, o percibido voces que hablaban
en forma rápida e ininteligible?_____________________________________
19. ¿Pueden las melodías pasar a convertirse en ruido?____________________
20. ¿Ha experimentado sabores u olores especiales?______________________
21. ¿Hay aumento de la sensibilidad gustativa?___________________________
22. ¿De la olfativa?_________________________________________________
23. ¿Un olor que le guste se vuelve desagradable, para recobrar luego su
cualidad agradable?______________________________________________
24. ¿Ha experimentado sensaciones en su cuerpo?_______________________
25. ¿Ha experimentado sensaciones de hormigueo en las puntas de los dedos,
pies o manos?__________________________________________________
26. ¿Son percibidas como vibraciones eléctricas?_________________________
27. ¿Cómo descarga?_______________________________________________
28. ¿Cómo picazones que obligan a rascarse?____________________________
29. ¿Experimenta estas sensaciones en ambos lados del cuerpo o solo en uno?
30. ¿Se exploran posibles perturbaciones del esquema corporal?_____________
31. ¿Tuvo la impresión de que sus pies, manos o cabeza cambiaban de tamaño?
32. ¿Hay cambios en el tamaño de las manos o de los brazos o de otras partes
de su cuerpo?__________________________________________________
D. QUEJAS SOBRE SÍNTOMAS CONSTANTES O DE EVOLUCIÓN
PROGRESIVA
1. Siente que sus síntomas (visuales, auditivas, motoras) empeoran__________
2. ¿Sabe algo el paciente sobre su desarrollo motor?______________________
3. Es decir ¿Sabe cuándo comenzó a pararse?__________________________
4. ¿A caminar?___________________________________________________
5. ¿A correr?_____________________________________________________
6. ¿A mantener el equilibrio?_________________________________________
7. ¿Piensa que es más torpe que la mayoría de la gente?__________________
8. ¿Se le caen los objetos de las manos?_______________________________
9. ¿Choca con las cosas?___________________________________________
10. ¿Tropieza o cae a menudo?_______________________________________
11. ¿Ha sido una persona hiperactiva?_________________________________
12. ¿Perezosa?____________________________________________________
13. ¿De movimientos lentos?_________________________________________
14. ¿Inactiva?_____________________________________________________
E. QUEJAS SOBRE TRASTORNOS EN LAS FUNCIONES COMPLEJAS
1. ¿Tiene dificultades en orientarse?___________________________________
2. ¿Ha experimentado el paciente alguna perturbación en la orientación
espacial?______________________________________________________
3. ¿Girando en sentido contrario al que debía hacerlo?____________________
4. ¿O equivocándose de manga al poner la ropa?________________________
5. ¿Tiene problemas para vestirse o desvestirse?
_________________________
6. ¿Tiene problemas para leer o escribir?_______________________________
7. ¿Tuvo trastornos en el habla?______________________________________
8. ¿La lectura?____________________________________________________
9. ¿La escritura?__________________________________________________
10. ¿La aptitud para hacer cálculos?____________________________________
11. ¿Y manejar instrumentos musicales?________________________________
12. ¿Y con la notación musical?_______________________________________
13. ¿Su campo visual se ha estrechado o limitado de algún modo?____________
14. ¿Tuvo dificultad para la escritura de números, letras o palabras?
___________
15. Describa con más detalle el tipo de problema__________________________
16. ¿Ha advertido cambios en su comprensión de lo que la gente le dice?______
17. ¿Le cuesta trabajo seguir lo que se dice en una conservación?___________
18. ¿Encuentra difícil hablar espontáneamente?__________________________
19. ¿Tropieza para encontrar las palabras?______________________________
20. ¿O tiene problemas de pronunciación?_______________________________
21. ¿Tiene problemas con el cálculo?___________________________________
22. ¿De qué tipo son?_______________________________________________
23. ¿Recuerda si tuvo problemas para aprender a leer?_____________________
24. ¿A escribir?____________________________________________________
25. ¿A hacer cálculos aritméticos?_____________________________________
26. ¿Ha tenido dificultad para resolver problemas de aritmética?______________
27. ¿Reconoce los números escritos o verbalizados?_______________________
28. ¿Puede calcular mentalmente (sumas y sustracciones)?_________________
29. ¿Ha experimentado alteraciones de conciencia?_______________________
30. ¿Ha tenido sensaciones de despersonalización?_______________________
31. ¿Ha soñado despierto y sabe que está soñando despierto?_______________
32. ¿Ha tenido sensación de haber perdido la razón?______________________
33. ¿Cree ser víctima de fuerzas misteriosas y peligrosas?__________________
34. ¿Cree que ha realizado algo sin tener conciencia de ello, tiene automatismo?
 35. ¿Salió en alguna ocasión con el propósito de llegar a determinado lugar y se
encontró en otro?_______________________________________________
36. ¿Recordó si decidió modificar su itinerario?___________________________
37. ¿O cómo llegó a este último lugar?__________________________________
38. ¿Recibió medicamentos?_________________________________________
39. ¿Le ha resultado efectiva?________________________________________
40. ¿Ha tenido convulsiones epilépticas?_______________________________
41. ¿Ha recibido drogas anticonvulsivas (anfetaminas, barbitúricos)?__________
42. ¿La droga le daba sensación de calma?______________________________
43. ¿De seguridad?_________________________________________________
44. ¿De bienestar?__________________________________________________
45. ¿Sensación que desaparecía cuando dejaba de tomarla?________________

VI. PREGUNTAS PROYECTIVAS

1. El recuerdo más temprano que tenga el paciente de un acontecimiento o
experiencia vital, la edad que tenía cuando le ocurrió y la sensación que
acompañó a la experiencia.___________________________________________
2. Una serie de sueños que incluye alguna de la infancia, sueños recurrentes y uno
o dos recientes.____________________________________________________
3. ¿Cuál es para el paciente, su mejor cualidad, rasgo o característica?__________
4. ¿Qué es para el paciente, lo mejor y lo peor que ha hecho en su vida?_________
5. ¿Qué es para el paciente, lo mejor y lo peor que le ha ocurrido?______________
6. ¿Si pudiera volver a vivir su vida, qué cosas cambiaría y que las mantendría sin
modificar?_________________________________________________________
7. ¿Qué es lo más agradable y lo más desagradable que puede imaginar o acercar
de lo cual puede pensar?____________________________________________
8. ¿Cuál es su chiste favorito?__________________________________________
9. ¿Cuál ha sido el problema más importante en su vida y el más grave?_________

VII. EXAMEN DE FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES (BREVE)

A. PREGUNTAS DE ORIENTACIÓN EL TIEMPO
1. ¿Qué día de la semana es hoy?____________________________________
2. ¿Qué fecha?___________________________________________________
3. ¿Qué hora?____________________________________________________
4. Señale arriba y abajo_____________________________________________
5. Adelante y atrás_________________________________________________
B. PREGUNTAS EN EL ESPACIO
 1. ¿Dónde se encuentra Ud. ahora?___________________________________
2. ¿Dónde está ubicado el Hospital, Clínica o Consultorio?_________________
3. ¿En qué lugar, queda el consultorio, clínica u hospital?__________________
4. ¿Cuál es su derecha?____________________________________________
5. ¿Su izquierda?__________________________________________________
C. ATENCIÓN PENSAMIENTO MEMORIA:
1. Repetición inmediata de una serie de números en sentido normal: 1-3-5-7-9-
11-13-15-17-19-21-23-25-27
2. Invertidos: 50-48-46-44-42-40-38-36-34-36-30-28
3. Sustracción sucesiva de 7 unidades a partir de: 100-93-86-79-65-58-51
4. El recuerdo de objetos pasados su intervalo de 3 minutos
- Reloj – Escritorio
- Mesa – Estante
- Libro – Diccionario
- Silla – Lámpara
- Diploma - Foco
5. Recuerdo de un relato corto después de un intervalo de 3 minutos
“Tres enseñanzas de una obediencia”
Desobediente, salió sin permiso de su papá.
Lo primero, que se le ocurrió fue enterarse de lo que hacía papá en un día
cualquiera contárselo a nadie.
La segunda experiencia fue confirmar su impresión anterior de que, visto en
amo……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
 PROTOCOLO NEUROPSICOLÓGICO INFANTIL

FILIACIÓN
NOMBRE:_____________________________________EDAD:_______PROCEDENCIA:_________
ESCOLARIDAD:_______________FAMILIARES:___________LATERALIDAD:__________________
MOTIVO DE EXAMEN:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PRESENTACIÓN Y MORFOLOGÍA:
DESARROLLO ESTATURO PONDERAL:________________________________________________
ESTATITO DINÁMICA-REFLEJOS:_____________________________________________________
SENSORIOS:______________________________________________________________________
CONCIENCIA – LENGUAJE:__________________________________________________________
HABILIDAD Y PARTICIPACIÓN:_______________________________________________________
RENDIMIENTO Y SOCIALIZACIÓN:____________________________________________________

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PERSONALES:

GESTACIÓN Y FORMA DE PARTO:____________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR:_______________________________________________________
HABLAR:___________________CAMINAR:____________________ESFINTER:________________
DESTETE:________________________________________________________________________
ENFERMEDADES Y ACCIDENTES:____________________________________________________

PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS PERSONALES Y FAMILIARES:

CONVULSIONES:__________________________________________________________________
ENFERMEDADES MENTALES:_______________________________________________________

SIGNOS DISFUNCIONALES:
DISTRAIBILIDAD:_________________________HIPERQUINESIA:___________________________
IMPULSIVIDAD:__________________________AGRESIVIDAD:_____________________________
INCOORDINACIÓN TEMPORO ESPACIAL:__________________________TCS:________________
PROBLEMAS DE LENGUAJE:___________________________OTROS:______________________
EXÁMENES AUXILIARES:__________________-RX:__________________CRÁNEO:____________
EEG:________________________________TAC:_________________________________________

PSICOMETRÍA:
EDAD MADURATIVA:_____________________________EDAD MENTAL:_____________________
COEFICIENTE VERBAL:_____________________COEFICIENTE MANUAL:___________________
CAPACIDAD COGNITIVA GENERAL:___________________________________________________
DISPOSICIÓN DE RENDIMIENTO APRENDIZAJE:________________________________________
LATERALIDAD:
OJO: DERECHO: ( ) IZQUIERDO: ( )
MANO: DERECHA: ( ) IZQUIERDA: ( )
PIE: DERECHO: ( ) IZQUIERDO: ( )
PREVALENCIA MOTRIZ:_____________________________________________________________
ESQUEMA CORPORAL:_____________________________________________________________
AUTOIMAGEN:___________________________________REPRESENTACIÓN:________________
FUNCIONALIDAD:__________________________________________________________________
POSICIÓN Y RELACIÓN ESPACIAL:
DERECHA:____________IZQUIERDA:_____________ARRIBA:___________ABAJO:____________
PRIMERO:_______________________ÚLTIMO:____________MEDIO:_______________________
DISTANCIA:____________________VOLUMEN:_____________TEXTURA:____________________

PERCEPCIÓN VISUAL:
CONSIGNAS DE FORMA Y COLOR:___________________________________________________
IMITACIÓN Y POSICIÓN:____________________________________________________________
INTEGRACIÓN DE PIEZAS:__________________________________________________________
INTEGRACIÓN DE TRAZOS:_________________________________________________________
INTEGRACIÓN DE GRAFIAS:_________________________________________________________

MEMORIA:
VISUAL:__________________________________________________________________________
AUDITIVA:________________________________________________________________________
LEVANTARSE:_____________________________SENTARSE:_____________________________
REPETIR PALABRAS:_____________________REPETIR SONIDOS:_________________________

RUIDOS Y ONOMATOPEYAS
QUINESTÉSICO CINESTÉSICO
CAMINAR:_____________________ADELANTE:_________________ATRÁS:__________________
CORRER:______________________ ADELANTE:_________________ATRÁS:_________________
SALTAR:_______________________EN UN PIE:________________LOS DOS PIES:____________
MARCHAR:_________________PUNTA-TALÓN:_________CON LOS OJOS CERRADOS:________
EQUILIBRIO:___________________________PATRÓN CRUZADO:__________________________
ENSAMBLADO:____________________ATORNILLADO:___________ENHEBRADO:____________
DESTREZA PSICOMOTRIZ:__________________________________________________________

LENGUAJE:
EXPRESIÓN ESPONTÁNEA:_________________________________________________________
ARTICULACIÓN:____________________MONOSILÁBICA: POLISILÁBICA:____________________
DICCIÓN:____________FLUIDA:______ENTRECORTADA:_________REGIONAL:______________
VOCABULARIO:___________RICO:___________POBRE:_____________MEDIOCRE:___________
BILINGUISMO:_____________________________________________________________________
FONÉTICA:_______________________________________________________________________
MONOTONÍA:_________________PAUSADO:_____________DISLÁLICO.____________________
DIGLÓSICO:_______________________________DISLÉXICO:_____________________________
MÍMICA/GESTUAL:_________________________________________________________________
REPETICIÓN:____________________________COMPRENSIÓN:___________________________
REDACCIÓN:________________ORTOGRAFÍA:_______________CALIGRAFÍA:_______________
PRAXIA BUCO – LINGUO FACIAL:_____________________________________________________
MUEVE LOS LABIOS:______________SUTURACIÓN:______________BALBUCEO:____________
MUEVE LA CABEZA:_______________FRUNCE EL CEÑO:___________CHASQUIDO:__________
ENTRECIERRA LOS OJOS:_________________HINCHA LA BOCA._________________________
DISTANCIA EN LA LECTURA:________________________________________________________
ENROJECIMIENTO EN LOS OJOS:________________LAGRIMEO:__________________________
VOCABULARIO:________________RICO:_______POBRE:_________MEDIOCRE:______________
SINÓNIMOS:_______________ANTÓNIMOS:____________PARAFASIAS:____________________
NEOLOGISMOS:________________BARBARISMO:_______________OTROS:_________________
CÁLCULO:___________SUMA:__________RESTA:____________MULTIPLICACIÓN:___________
MEMORIA VERBAL TEMPORAL:____________TIEMPO:____LUGAR:______PERSONA:_________
MEMORIA VERBAL SERIADA:___________DÍAS:__________MESES:____ESTACIONES:_______

PSIQUISMO Y SOCIABILIDAD
NERVIOSO ( ) DEPENDENCIA ( ) TIMIDEZ ( ) INSEGURIDAD ( )
REBELDÍA ( ) RESISTENCIA ( ) HURAÑO ( ) NEGATIVISMO ( )
TORPEZA ( ) PEREZA ( ) VOLUNTARISMO ( ) FATIGA ( )
VIOLENCIA ( ) AGRESIVIDAD ( ) IMPULSIVIDAD ( ) INTOLERANCIA ( )
PASIVIDAD ( ) ESPONTANEIDAD ( ) TRANQUILIDAD ( ) MESURA ( )
CONCENTRADO ( ) SOCIABILIDAD ( ) COOPERATIVO ( ) EQUITATIVO ( )
IDENTIFICADO ( ) ANIÑADO ( ) AMANERADO ( ) AFEMINADO ( )
VITAL ( ) FRÁGIL ( ) ENFERMIZO ( ) DEPRESIVO ( )
ADECUADO ( ) INADECUADO ( ) ANORMAL ( ) INFRADOTADO ( )

NIVELES DE PATOLOGÍA NEUROPSICOLÓGICA

NO SIGNIFICATIVO ( )
ESCASAMENTE SIGNIFICATIVO ( )
SIGNIFICATIVO ( )
DIAGNÓSTICO: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SUGERENCIA TERAPÉUTICA:______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

FECHA:____/_____/____

_________________________
EXAMINADOR PSICOLÓGICO
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES
Nombre:__________________________________________________________
Edad: ___________________________Sexo:______________________________
Fecha de nacimiento:_________________________________________________
Grado de instrucción:___________________________________________________
Ocupación:________________________Estado Civil:_________________________
Informante:___________________________________________________________
Dirección Particular:____________________________________________________
Lugar de Nacimiento:_________________Teléfono:__________________________
Psicólogo:___________Sala:_____Cama:____Consulta externa:________________
Fecha de informe:_____________________Remitente:_______________________
Fecha de inicio de estudio:______________________________________________
Fecha de terminación del estudio:_________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA (Investigación solicitada o indicada)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
III. TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS (Investigación realizada, Método y
Pruebas utilizadas)
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IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONSULTAS (Antecedentes, estado
psíquico del paciente y de actitud ante la investigación)
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V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
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VI. RESUMEN
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VII. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICO (Conclusiones diagnósticas y
recomendaciones)
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VIII. SUGERENCIAS
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IX. TRATAMIENTO

FECHA:____/____/___

PSICÓLOGO:__________
Firma C.Ps.P.
 OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y COMPORTAMIENTO EN LA EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA

1. Nombres y apellidos______________________________________________________
2. Edad:_______________________________Sexo:______________________________
3. Estado Civil:_____________________________________________________________
4. Ocupación:______________________________________________________________
5. Escolaridad:_____________________________________________________________
6. Domicilio:_______________________________________________________________
7. Teléfono:_______________________________________________________________
8. Lugar de nacimiento:______________________________________________________
9. Nombre del Psicólogo (Examinador)__________________________________________
10. Fecha de examen:________________________________________________________
11. Motivo de consulta:_______________________________________________________

1. ASPECTO GENERAL:
Apariencia de edad, expresión facial, aseo y vestido,
datos de negligencia espacial, etc.
2. NIVEL DE CONCIENCIA Y ATENCIÓN:
Orientación tiempo y espacio normal vs. Alterado.
Especificar.
3. ACTIVIDAD MOTORA
Normal, inhibición, hipocinesia, hipercinesia, inquietud,
posturas anómalas, impulsividad, movimientos anómalos,
estereolipias, gestos, anómalos, extravagantes, etc.
4. HUMOR
Adecuado a la situación, tristeza, euforia, apatía,
desinterés, indiferencia, fluctuaciones, incoherencia, etc.
5. ESTADO EMOCIONAL Y GRADO DE COLABORACIÓN
Normal, ansiedad, depresión, recelo, irritabilidad, cólera,
alteración del control emocional, etc.
6. RELACIONES SOCIALES Y AMBIENTALES:
Normal, indiferencia a reglas sociales, dependencia del
medio social, dependencia del medio físico, alteraciones
en la programación conductual, etc.
7. SENTIDO DE LA REALIDAD Y GRADO DE CONTROL
PSICOLÓGICO
Normal, fabulación, nosognosia, ilusiones, alucinaciones,
pensamiento, paranoide, alteraciones de control psíquico
y del curso del pensamiento.
8. CAMBIOS DE PERSONALIDAD:
Cambios en la estructura psíquica (necesidades, motivos,
intereses, ideales, autovaloración, etc. Cambios en el
carácter cambios en el temperamento)
(Datos que pueden ser aportados por la familia o
cualquier otro informante)
9. OBSERVACIONES SEMIOLOGÍAS ESPECIALES:
Alaxia, óptica, estrabismo, sintagmus, alteración de los
movimientos oculares, etc.