capítulo 25: corticoides tópicos

• Hidratación: la hidratación previa a la aplicación del cor-
ticoide aumenta cinco veces la penetración de este .
Puede ser útil su administración después del baño, para
que el paso a través de la piel sea más efectivo.
• Oclusión: permite una mayor absorción del fármaco.
Se utiliza en palmas y plantas, donde la piel es más
gruesa, o en otras zonas cuando la enfermedad de
base aumenta el espesor de la misma. Se realiza a
través de vendajes o ungüentos, lo cual aumenta la
hidratación y la temperatura del estrato córneo, ade-
más de limitar la eliminación por fricción o lavado16.
Clasificación de los corticoides tópicos según su potencia
La eficacia de los corticoides tópicos está relacionada con
la potencia farmacológica y con la capacidad de unión a
sus receptores en la epidermis y la dermis. La potencia
es una función compleja, que depende de propiedades
físicas y químicas del medicamento y su vehículo17.
Uno de los principales efectos de los corticoides tópi-
19
cos es la vasoconstricción, producida por la inhibición de
vasodilatadores naturales como histamina, bradicinina y
prostaglandinas, lo cual genera un cambio en la microcir-
culación cutánea. Por lo tanto, la estimación del grado de
vasoconstricción que causan estas sustancias en la piel
de voluntarios sanos, por medio de diferentes métodos,
ha permitido establecer la actividad clínica de los corti-
coides y clasificarlos según su potencia16.
La clasificación americana divide la potencia de los corti-
coides tópicos en siete grupos17 (tabla 3), los que están
disponibles y se usan con mayor frecuencia en Colombia
se resumen en la tabla 4. Los corticoides que se incluyen
en el mismo grupo de potencia tienen eficacia similar
y el mismo riesgo de provocar efectos adversos. Por lo
tanto, a mayor potencia, mayor efectividad terapéutica y
mayor riesgo17.

Tabla 3. Clasificación de los corticoides tópicos según su potencia17.

Clase 1. Muy potentes (super potentes) Clase 5. Mediana potencia - baja

Clobetasol propionato 0,05%* (crema/ungüento/espuma) Betametasona valerato 0,1% (crema)
(gel con excipiente Hidrocortisona aceponato 0,127% (crema)
Betametasona dipropionato 0,05%
optimizado)
Fluticasona propionato 0,05% (crema)
Diflucortolna valerato 0,1% (crema) Hidrocortisona butirato 0,1% (crema)
Diflorasona diacetato (ungüento) Clobetasona butirato 0,05% (crema)
Halobetasol propionato (crema/ungüento) Metilprednisolona aceponato 0,1% (creama/emulsión)
Clase 2. Potentes Hidrocortisona valerato 0,2% (crema)
Betametasona dipropionato 0,05% (ungüento) Desonida 0,1% (crema)
Diacetato de diflorasona 0,05% (ungüento) Prednicarbato 0,1% (crema)
Halcinonida 0,1% (crema/ungüento) Clase 6. Baja potencia
Desoximetasona 0,25% (crema/ungüento) Aclometasona dipropionato 0,05% (creama/emulsión)
Fluocinonida 0,05% (ungüento) Desonida 0,05% (crema)
Clase 3. Mediana potencia-alta Fluocinolona acetónido 0,01% (crema)
Betametasona dipropionato 0,05% (crema) Clase 7. Muy baja potencia
Fluocinonida 0,05% (crema) Hidrocortisona 1% (crema/loción)
Fluticasona propionato 0,05% (ungüento) Hidrocortisona acetato 0,5% (loción)
Mometasona furoato 0,1% (ungüento) Dexametasona 0,01% - 0,04% (crema)
Triamcinolona acetónido 0,5% (crema) Otros preparados tópicos con
Clase 4. Midiana potencia metilprednisolona y prednisolona

Mometasona furoato 0,1% (crema) *Los que están resaltados en rosado son los corticoides tópicos dispo-
nibles en Colombia.
Betametasona valerato 0,12% (espuma)
Fluocinolona acetónido 0,025% (ungüento)
Hidrocortisona valerato 0,2% (ungüento)
Triamcinolona acetónido 0,1% (crema)

323
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

Tabla 4. Corticoides tópicos más utilizados en Colombia

de unidades necesarias para cubrir diferentes áreas del
Potencia Corticoide tópico cuerpo se ha definido de acuerdo a la edad, como se
Muy alta potencia Clobetasol 0,05% ilustra en la tabla 5.
Alta potencia Dipropionato de betametasona 0,05%
Mediana alta Mometasona 0,1%
Desonida 0,1%
Mediana potencia
Valerato de betametasona 0,1%
Mediana baja Desonida 0,05%
Baja potencia Hidrocortisona 1%
Muy baja potencia Hidrocortisona 0,5%

DOSIFICACIÓN DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS

Aunque la frecuencia de aplicación y la cantidad de me-
dicamento necesaria para lograr el efecto terapéutico se
basó inicialmente en cálculos y experiencias individua-
les, las prescripciones inadecuadas y la aparición cada
vez más frecuente de efectos adversos obligó a la in-
dustria farmacéutica a diseñar estudios que permitieran Figura 6. Unidad de la yema del dedo (Fingertip unit).
establecer el número de aplicaciones necesarias de un
corticoide, teniendo en cuenta la farmacocinética del
Tabla 5. Número de unidades fingertips para la dosificación
medicamento. de corticoides tópicos dependiendo del área corporal y la
edad
Maibach, por ejemplo, encontró que la administración de
corticoides tópicos una sola vez al día tiene los mismos Cabeza Brazo y Pierna Tórax Tórax
Edad
y cuello mano y pie anterior posterior
beneficios que su uso cada doce horas21. Sin embargo, hay
Adulto 2½ 4 8 7 7
excepciones, como en la psoriasis, donde algunos autores
Niños
recomiendan la prescripción de corticoides de potencia 3-6 meses
1 1 1½ 1 1½
moderada y alta hasta dos veces al día, para conseguir un
Niños
inicio de acción más rápido, con la precaución de reducir 1-2 años
1½ 1½ 2 2 3
su frecuencia de aplicación en forma gradual22. Niños
1½ 2 3 3 3½
3-5 años
En general, en la actualidad se recomienda la aplicación Niños
2 2½ 4½ 3½ 5
del corticoide una o máximo dos veces cada veinticuatro 6-10 años
horas, ya que los procesos cinéticos a través de la piel
son lentos y la aplicación más frecuente no mejora los
resultados terapéuticos20,21,22. Adicionalmente, el uso del Consideraciones especiales
corticoide con una frecuencia de una sola vez al día trae Antes de iniciar la terapia tópica con corticoides se debe verifi-
beneficios adicionales, sin modificar los efectos terapéu- car que la enfermedad a tratar no sea de etiología infecciosa20.
ticos, ya que incrementa la adherencia al tratamiento,
reduce el costo de la terapia y disminuye el riesgo de • Las formulaciones de baja potencia se deben preferir
efectos adversos20,21,22. para la cara, las ingles, las axilas, los genitales y la
zona perineal22.
Por otro lado, la cantidad de corticoide que el paciente
debe aplicar sobre un área en particular se puede cal- • Los efectos adversos son infrecuentes si el corticoide
cular usando el método de la unidad de la yema del se usa por menos de 3 meses, excepto en condicio-
dedo o fingertip unit (figura 6), la cual se define como la nes de oclusión20.
cantidad de crema que se obtiene de un tubo con una • Las formulaciones de muy alta potencia, como el clo-
boquilla de 5 mm, aplicada sobre la falange distal del betasol, se deben usar solo durante periodos cortos
segundo dedo de la mano, en un adulto23. El número (14-20 días) o de forma intermitente, por ejemplo los

324

fines de semana, para reducir los efectos adversos y
el riesgo de taquifilaxia20,2).
• Las formulaciones de alta y muy alta potencia son ideales
para palmas y plantas, y para el control de las dermatosis
que causen un aumento en el espesor de la piel19.
• La oclusión incrementa hasta 10 veces la absorción del
corticoide, con mayor riesgo de efectos adversos. Se pue-
den utilizar corticoides en oclusivo en las palmas y las
plantas, o en casos resistentes, para mejorar la penetra-
ción de la molécula activa a través del estrato córneo16.
• No se debe usar ningún tipo de corticoide en zonas
ulceradas o sobre la piel atrófica .
22
• Se debe evitar el retiro abrupto de la medicación des-
pués de un tratamiento prolongado, debido al riesgo
de causar exacerbación de la enfermedad de base. Por
lo tanto, se debe disminuir la potencia del corticoide de
forma escalonada hasta finalizar la terapia21.
• En los niños se debe tener en cuenta que una aplica-
ción insuficiente no tendrá ningún efecto terapéutico
sobre la enfermedad que se pretende controlar y que
la sobredosificación incrementa el riesgo de efectos
adversos locales y sistémicos16.
• El uso de corticoides tópicos en mucosas es útil, pero
está limitado por la mayor absorción que tiene esta
área y el desarrollo de candidiasis oral o genital22.
• Cuando el paciente requiere un tratamiento prolongado
son necesarios los controles periódicos para garantizar así
la adherencia y evitar la aparición de efectos adversos22.
EFECTOS ADVERSOS Y FARMACOECONOMÍA
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son
efectos indeseados propios de su uso (riesgo inherente
de cualquier medicamento) y su expresión varía según
diferentes factores como la frecuencia de administra-
ción, dosis, genotipo y características farmacocinéticas
propias del paciente (niños, adultos mayores, enferme-
dad hepática o renal)24,25. El uso inapropiado de los me-
dicamentos es la principal causa de RAM, factor que adi-
cionalmente puede ser prevenible24,26. Por otro lado, las
RAM generan altos costos, conducen a mayores visitas
al servicio de urgencias, hospitalizaciones, prolongación
de la estancia hospitalaria, intervenciones adicionales,
entre otros24,25. En Estados Unidos, por ejemplo, se es-
tima un costo anual de 30,1 millones de dólares como
consecuencia de efectos adversos (EA) causados por
medicamentos. También, el costo por EA prevenibles se
considera más alto que el de los no prevenibles24.
capítulo 25: corticoides tópicos
Los corticoides tópicos son medicamentos muy útiles
en la práctica médica debido a sus múltiples indicacio-
nes. Sin embargo, su uso inadecuado ha favorecido la
aparición, cada vez más frecuente, de efectos adversos
como hipersensibilidad, atrofia cutánea, telangiectasias,
hipertricosis, púrpura, estrías, acné monomorfo, dermatitis
perioral, tiña incógnita y síndrome de Cushing iatrogénico,
entre otros26,27. Su prescripción en los niños requiere parti-
cular cuidado, debido a su vulnerabilidad por mayor riesgo
de absorción percutánea y de efectos adversos sistémicos26.
En nuestro medio se desconoce la magnitud del proble-
ma del uso inadecuado de los corticoides tópicos y las
secuelas de su errónea formulación. Además, a la falta
de estudios y publicaciones sobre el impacto negativo
de esta mala práctica en la salud de los colombianos,
se suma la falta de información sobre sus graves impli-
caciones económicas. Por ejemplo, la combinación de
un esteroide de alta potencia y un antimicótico tópico
ocupó el tercer lugar en costos entre los medicamen-
tos más formulados por los médicos generales de un
servicio de consulta externa durante los años 2006 y
2007, por un valor de $343.730.820 y $367.382.580,
respectivamente. En contraste, tres de los cinco prin-
cipales medicamentos formulados en un servicio de
dermatología fueron corticoides tópicos (mometasona,
clobetasol y aceponato de metilprednisolona), gene-
rando costos por un valor de $84.376.381 en 2008 y
$75.891.167 en 200928.
Efectos locales
Atrofia
Es uno de los principales efectos adversos de los corti-
coides, tanto tópicos como sistémicos29,30. Se considera
un efecto irreversible que se caracteriza por el adelgaza-
miento de las diferentes capas de la piel, lo que le con-
fiere un aspecto similar al papel de cigarrillo. Los cambios
tardíos corresponden a las estrías, con incremento de la
fragilidad cutánea y presencia de telangiectasias22,29,31.
Los factores que pueden influenciar el grado de atrofia
cutánea son los mismos que intervienen en la absorción,
como son la edad, la zona anatómica sobre la que se
aplica el corticoide, la frecuencia de uso, la potencia del
fármaco, la duración de la terapia y el efecto oclusivo29,30.
Los pliegues son particularmente susceptibles a la atrofia
debido a que allí la piel es más delgada y se genera un
ambiente de oclusión parcial, con mayor temperatura y
humedad29. Las palmas de las manos, las plantas de los
pies y el cuero cabelludo son las áreas con menos riesgo
de atrofia29,30.
325
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

Telangiectasias a
Los corticoides estimulan las células endoteliales de la
microvasculatura, con posterior dilatación anormal de ca-
pilares y arteriolas29. Estos cambios vasculares contrastan
con el adelgazamiento de la piel y hacen evidente la
presencia de pequeños y tortuosos vasos sanguíneos a
través de la piel atrófica (figura 7).

Figura 7. Eritema y telangiectasias en la mejilla de una mujer joven

debido a la automedicación con betametasona.

Estrías
Son cicatrices lineales similares a las que se presentan
durante el embarazo o cuando hay exceso de peso. Sin
embargo, cuando son causadas por el uso inadecuado de
corticoides tópicos las lesiones son más grandes, ensan-
chadas y profundas. Histológicamente, hay pérdida de
elastina con acumulo de tejido cicatricial, por lo que una
vez la lesión se desarrolla es permanente29.
Hipertricosis
Los esteroides promueven el crecimiento del vello por
mecanismos aún desconocidos29. Es un efecto adverso
poco frecuente; no obstante, se observa ocasionalmente
en la práctica dermatológica, particularmente en muje-
res y niños con antecedentes de uso de corticoides tópi-
cos de alta potencia durante largos periodos (figura 8). El
vello puede persistir hasta varios meses después de ha-
ber suspendido el medicamento e involuciona en forma
espontánea sin necesidad de tratamiento o intervención
médica22,29.
Figura 8. Hipertricosis en un niño de 8 años de edad debido al uso
de clobetasol.
Dermatitis de contacto alérgica
La alergia a los corticoides tópicos puede ser secundaria
al principio activo o a los ingredientes del vehículo. Su
prevalencia, según la literatura internacional, varía del
0,2% al 5% dependiendo del país que origina el repor-
te32,33. La patogénesis de la alergia a los corticoides se
explica por medio de la teoría del hapteno. Para formar
los antígenos, el hapteno se debe unir a proteínas, y el
carbono 17 de la cadena de corticoides parece ser el
lugar donde ocurre esta unión. Posteriormente hay de-
gradación de la cadena y unión en mayor o menor me-
dida a diferentes aminoácidos como la arginina, la cual
permite a las moléculas del esteroide desencadenar la
alergia. Por lo tanto, los corticoides halogenados como
la betametasona, que tienen baja unión a la arginina,
tienen menor potencial alergénico34.

326

Los pacientes que presentan alergia pueden referir irri-
tación, empeoramiento de la dermatitis o, con mayor
frecuencia, poca respuesta al tratamiento. Para llegar
al diagnóstico es fundamental la sospecha clínica35. La
prueba de parche permite confirmar el diagnóstico en
forma definitiva, aunque se pueden presentar resulta-
dos falsos negativos debido a múltiples factores como:
la cantidad de corticoide que se aplicó para realizar la
prueba; el tiempo que se deja entre la prueba; la lectu-
ra, y las diferencias interobservador. El tratamiento para
los pacientes con pruebas positivas consiste en iniciar la
terapia con otro grupo de corticoides, basándose en los
patrones de reactividad cruzada34.
Otros
Los corticoides tópicos también pueden exacerbar der-
matosis preexistentes como: rosácea, acné, escabiosis,
infecciones por herpes simple, levaduras y dermatofitos.
En este último caso, la aplicación de corticoides tópicos
sobre la zona afectada altera la apariencia clínica de las
lesiones y enmascara la presentación de la enfermedad,
fenómeno que constituye un reto diagnóstico22,36. En es-
tos casos se utilizan los términos tiña modificada por cor-
ticoides o tiña incógnita (figura 9).
a nen una mayor área de superficie corporal en relación
b
Figura 9. Tiña modificada por corticoides (betametasona) luego de
un diagnóstico erróneo.
capítulo 25: corticoides tópicos
El uso prolongado de corticoides en la región facial puede
causar dermatitis perioral, una erupción en la que predo-
minan lesiones papulares y pustulosas, que inicialmente
compromete la región perioral y posteriormente se ex-
tiende a diferentes zonas del rostro, incluso los párpados,
donde la piel no ha estado en contacto con el medica-
mento. Se recomienda suspender el corticoide tópico en
forma gradual e iniciar el tratamiento farmacológico con
tetraciclinas o macrólidos22,28,29.
Asimismo, se pueden presentar erupciones papulares
acneiformes de predominio folicular, particularmente
en la espalda y el pecho, condición conocida como acné
monomorfo, o una exacerbación de las lesiones en pa-
cientes con acné preexistente. La aparición de este tipo
de lesiones se relaciona con la degradación del epitelio
folicular, con posterior salida de su contenido. El principal
diagnóstico diferencial es la foliculitis bacteriana22, 29.
Cuando existe riesgo de contacto con la mucosa ocular,
se pueden producir glaucoma, cataratas e infecciones
fúngicas oculares22.
Efectos sistémicos
Como se mencionó previamente, los niños están en ma-
yor riesgo de sufrir efectos sistémicos debido a que tie-
al peso y tienen menor capacidad de metabolizar los
medicamentos de forma rápida y adecuada37. Algo simi-
lar ocurre en los ancianos, en pacientes con daño en la
función de barrera y en quienes los corticoides se utilizan
durante largos periodos o bajo condiciones de oclusión.
El contacto con el área del pañal y los canales auriculares
también se ha asociado con un incremento en la ab-
sorción sistémica de los corticoides20. Se debe tener en
cuenta que incluso pequeñas dosis de un corticoide de
alta potencia pueden generar efectos sistémicos como:
• Supresión del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal: se
puede observar hasta en el 48% de los pacientes tra-
tados con corticoides de muy alta potencia37. Al ha-
ber supresión del hipotálamo, hay disminución en la
liberación de cortisol y disminución de la ACTH por
parte de la hipófisis. También se ha descrito atrofia
de la glándula suprarrenal luego del uso prolongado
de corticoides tópicos, alteración que puede persistir
incluso varios meses después de descontinuar el tra-
tamiento37.
• Síndrome de Cushing iatrogénico: cuando los corticoides
alcanzan la circulación sistémica se produce un au-
mento en sus niveles séricos, lo cual puede inducir
327