Restaurativo Odontología

LiamD Addy

Peter Durning, Matthew BM Thomas y William S McLaughlin

Extrusión de ortodoncia: una

Enfoque interdisciplinario para
El manejo del paciente
Resumen: Las fracturas radiculares que ocurren en el margen cervical no siempre curan de manera predecible, incluso después de un período de entablillado. Esto a menudo deja márgenes
subgingivales o subcrestales. Esto proporciona una situación insatisfactoria para restaurar la raíz restante, ya que las restauraciones afectarán el ancho biológico. Siempre que una raíz sea lo
suficientemente larga para soportar una corona posterior, la extrusión ortodóncica para proporcionar suficiente tejido dental supragingival es una opción de tratamiento útil a considerar. Se considera
una revisión de la literatura sobre extrusión ortodóncica junto con un informe de caso del manejo de un joven varón que se fracturó un canino y un incisivo lateral mientras jugaba al cricket.

Relevancia clínica: En la práctica, se observa con frecuencia traumatismos en los dientes anteriores superiores. Una opción de tratamiento en el tratamiento de las fracturas de la raíz cervical subcrestal es la

extrusión ortodóncica, en lugar de la extracción del diente.

Dent Update 2009; 36: 212–218

Las fracturas radiculares intraalveolares en la región cervical no parece ser significativo, considerándose 4 semanas como las extracciones están contraindicadas debido a la
son relativamente infrecuentes. 1-3 En el pasado, se una escala de tiempo apropiada. 6 radioterapia. 10

consideraba que el pronóstico a largo plazo era malo. Se
pensó que un fragmento coronal móvil corto tenía una menor
probabilidad de cicatrización y que existía la posibilidad de
contaminación bacteriana del tejido pulpar necrótico de la
hendidura gingival. 4,5 Sin embargo, esta suposición no ha sido
respaldada por la literatura reciente. No se ha demostrado
ninguna relación entre la frecuencia de necrosis pulpar y la
posición de la línea de fractura. 5
Los factores que pueden influir negativamente en la cicatrización
incluyen la movilidad del fragmento coronal, la dislocación del
fragmento coronal y la rotura o estiramiento de la pulpa en el
lugar de la fractura (diástasis). 5 Cvek et al, 4 en un estudio de 94
fracturas de raíz cervical, se encontró que la frecuencia de
curación de las fracturas transversales era la misma que la de las
fracturas oblicuas. A pesar de la curación en casos con fracturas
cervicales transversales, incluso un impacto menor puede causar
una ruptura del sitio curado y una mayor movilidad. 4
El principal objetivo de
Extrusión ortodóncica de un diente fracturado, para que
pueda ser restaurado, es proporcionar un margen de
diente supragingival. Esto permitirá la provisión de una
restauración extracoronal que no afectará al periodonto.
El siguiente informe de caso describe la aplicación de la
terapia con aparatos fijos para extruir dos dientes
fracturados adyacentes y su restauración final.

La duración de la ferulización no

Extrusión ortodóncica de una raíz Reporte de un caso

El diente fracturado en el tercio coronal fue descrito por Un paciente masculino de 21 años fue

LiamD Addy, BDS MFDS MPhil FDS (Rest Dent),
Consultor en Restauración
Odontología, Peter Durning, BDS, DOrth, MDS
FDS (Edin), FDS (Eng), Ortodoncista Consultor, Matthew
BMThomas,
BDS Hons, MFDS, Registrador Especialista en Odontología
Restauradora y William S McLaughlin, BDS, FDS, MSc,
DRD MRD, Consultor en Odontología Restauradora,
Facultad de Odontología de la Universidad de Cardiff, Heath
Park, Cardiff, Reino Unido.
primera vez por Heithersay en 1973. 7 Varias técnicas para el referido por su odontólogo general para el manejo de su
movimiento vertical incisivo lateral superior derecho móvil y canino. Un año antes
de una raíz fracturada. Estos incluyen había recibido un golpe en la cara con una pelota de cricket
aparatos de ortodoncia fijos y extraíbles. 8 Ortodoncia mientras practicaba en las redes de cricket. La única
preocupación del paciente era que los dientes todavía
La extrusión también ha sido indicada para el estaban móviles después del accidente. Su labio lacerado fue
manejo de: atendido por el departamento local de accidentes y
Defectos óseos aislados; 9 emergencias en el momento del accidente.
Reabsorciones externas o internas; 10
Perforaciones iatrogénicas; 10
Extracción lenta de dientes donde la rutina En el examen, se notó

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una una

Figura 2. Paciente con prótesis parcial inmediata

en el lugar.

segundo

Figura 3. Postes de fundición de oro con islotes para enganchar el alambre

ortodóncico para extrusión.

espacios de ligamentos por encima de las líneas de fractura.

Mesialmente en el canino había evidencia de un área
semicircular de reabsorción muy pequeña adyacente al sitio
de la fractura. Había reabsorción del incisivo lateral en el sitio
de la fractura tanto en la corona como en la raíz. No hubo
evidencia de daño en los dientes adyacentes. También hubo
C
evidencia de ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal apical en el UR2.

Varias opciones de tratamiento

se discutieron con el paciente y estos incluyeron:
Figura 1. (a, b) Radiografías que muestran fracturas
subcrestales de UR2 y UR3.
Extracción de los dientes y provisión de puentes
retenidos con resina; Figura 4. (una) Evidencia radiográfica de extrusión ortodóncica. ( segundo)
Alargamiento de coronas quirúrgicas y post-coronas; Pre-ortodoncia de posición gingival.

que el UR2 era móvil de grado II y el UR3 era móvil de (C) Post ortodoncia de posición gingival.

grado I. La prueba de vitalidad fue negativa para el incisivo Implantes dentales;

lateral y positiva para el canino. El paciente tenía una
dentición por lo demás intacta que se restauró
mínimamente. Se tomaron radiografías periapicales de
UR4,3,2,1 y UL1 más una vista oclusal anterior superior
para identificar o descartar fracturas radiculares con mayor
claridad (Figura 1). El examen radiográfico confirmó la
presencia de fracturas tanto en la raíz canina derecha
como en la incisiva lateral. Ambas fracturas fueron
horizontales y subcrestales; aproximadamente 2 mm. Hubo
cierto desplazamiento en ambos sitios de fractura y un
ensanchamiento general del periodontal.
Extrusión ortodóncica y provisión de post
coronas.
La decisión tomada fue
extruya los dientes ortodóncicamente y proporcione
post-coronas. Antes de la extrusión, los dientes se
rellenaron de raíz. Inicialmente, se intentó completar esta
fase del tratamiento a través de los fragmentos coronales de
los dientes. Esto resultó poco práctico, probablemente
debido al desplazamiento de los fragmentos y el tejido
cicatrizante fibroso entre los dos segmentos. Por lo tanto, se
decoronaron los dientes y se prepararon los sistemas de
conductos radiculares con Profile® (Dentsply)
Sistema rotatorio de NiTi y obturado con gutapurcha
mediante técnica de condensación lateral fría y Tubiseal
™ EWT (Kerr® Corporation USA). Se le proporcionó al
paciente una prótesis de reemplazo inmediata luego de la
decoronación de los dientes (Figura
2). La preparación del poste se completó utilizando la técnica
de poste calcinable Para-post® (Colténe / Whaledent Inc).
Los postes se diseñaron con ojales para acoplar el alambre
de ortodoncia (Figura 3) y se cementaron con Poly-F®
(Dentsply, DeTrey GmbH).

Se colocaron enlaces de ortodoncia

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una
C
Figura 5. (a - re) Cirugía gingival y recontorneado óseo.
Figura 6. Una semana después de la cirugía gingival.
Figura 7. Inclinación bucal del UR3 tras extrusión
ortodóncica.
en UR6 a UR4 y UL1 a UL6. La nivelación y alineación de
los arcos se completó con un arco superior de NiTi 0.014
seguido de un arco de NiTi 0.018. Se utilizó un arco
superior de 0.018 SS con un hilo elástico aplicado desde
los ojales del poste al alambre para extrudir los dientes. La
mecánica se repitió durante 4 meses para proporcionar la
fuerza extrusiva. La evaluación clínica y radiográfica
estableció que se había producido suficiente extrusión para
que prosiguiera la siguiente fase del tratamiento (Figura 4).
Proliferación de tejido gingival
214 Dental Actualizar
pg212-218 Extrusión de ortodoncia.indd 3
segundo La preparación se completó utilizando la técnica de
fundición Parapost® y se produjo una férula de 2 mm en la
cara de la raíz. Los postes y núcleos definitivos se
cementaron con Poly-F. Se retiró el aparato de ortodoncia y
se cementaron las coronas de composite provisionales con
Temp-bond (Kerr®, Suiza). Se proporcionó retención
prolongada con una férula Stick Tech® (Stick-Tech,
Finlandia) adherida labialmente desde el UR1 al UR4
durante tres meses más (Figura 8).
re
Porcelana definitiva fusionada a
Las coronas de metal se cementaron con Poly-F y se
diseñaron con una ranura palatina para un retenedor
palatino twist-flex, que se adhirió a las coronas y al UR1 y
UR4 (Figura 9). También se proporcionó al paciente un
protector deportivo. En la revisión un año después, las
restauraciones fueron satisfactorias y no hubo evidencia
de patología apical en las radiografías.
se produjo durante la extrusión y, por lo tanto, se
requirió un remodelado gingival. Esto se completó
una
junto con una pequeña cantidad de remodelado
óseo.
para proporcionar suficiente tejido dentario supragingival
para permitir la producción de un casquillo de al menos 1,5
mm (Figura 5). Primero se recontornearon las encías al nivel
del incisivo lateral contralateral y el canino y luego se
elevaron los colgajos bucal y palatino sin incisiones de alivio.
Se completó la extracción de hueso seleccionado para crear
el contorno correcto y dejar 5 mm entre el margen del hueso
y el borde de los dientes. Esto se completó con una
combinación de cinceles, fresas y un ultrasonido. Se segundo
colocaron tres suturas 3.0 Vicryl® (Ethicon) y se aplicó
Coe-pak ™ (GC America) en el sitio quirúrgico. El aparato
fue reemplazado inmediatamente después de la cirugía y el
paciente fue revisado una semana después (Figura 6).
Se observó, después de la cirugía, que
el tratamiento de ortodoncia había dado lugar a la inclinación bucal
C
de la raíz UR3 (Figura 7) y, por lo tanto, se dobló un nuevo alambre
0.016SS con una curva de segundo orden para enganchar los
postes de oro y una curva de primer orden para enganchar el
canino. Después de un movimiento palatino suficiente, los postes se
engañaron fácilmente y los dientes se volvieron a enraizar antes de
la preparación del poste definitivo y los núcleos. Este tratamiento de
reenraizamiento se consideró apropiado debido a la posición
subcrestal en la que se completó el tratamiento primario de la raíz,
que no proporciona las condiciones ideales para un buen
aislamiento de la contaminación bacteriana. Después de esto,
Figura 8. (a - C) Preparación de postes con férula y coronas de
publique
composite provisionales con férula Stick-Tech en el lugar.
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una
segundo
C que, tras la fase de extrusión, se deje un período de 4-6 meses
Figura 9. (a - C) Coronas definitivas con retenedor palatino permanente
twist-flex en el lugar; ( segundo) muestra la ranura cortada en la corona
para el alambre twist-flex.
Discusión
Al planificar la ortodoncia
extrusión es importante considerar:
La posición final de los dientes que se extruyen;
La implicación de la posición del margen gingival;
Proporcionar un anclaje adecuado;
Fuerzas de ortodoncia cuidadosamente planificadas;
Prevención de complicaciones postoperatorias.
Se han utilizado técnicas simplificadas
describió el uso de sistemas de aparatos fijos localizados
para extruir dientes fracturados. Un problema común con
estas técnicas simplificadas es que, a medida que se
extruye el diente fracturado, los 'dientes de anclaje' se
entrometen mucho más. Para eliminar este efecto por
completo, se podría considerar un aparato removible que
utilice el paladar como fuente de anclaje. 8
Cuando la técnica de
La extrusión de ortodoncia se utilizó inicialmente, se pensó
que las fuerzas eran menores que las
Los 0,25 N − 0,4 N necesarios para mover los dientes
ortodóncicamente serían suficientes.
Mayo de 2009
pg212-218 Extrusión de ortodoncia.indd 6
Las mediciones tomadas con medidores de resorte apropiados
demostraron que las fuerzas de extrusión ideales son variables,
pero generalmente dentro del rango de 0,7 N − 1,5 N. 12 La
extrusión rápida se asocia con el riesgo de que el ligamento
periodontal se rompa durante el proceso, lo que lleva a la
anquilosis del diente. La aplicación de una fuerza demasiado
grande, si no se controla, también podría conducir a una
reabsorción patológica. 11
Dientes de pronóstico desfavorable,
cuando se va a utilizar un implante para reemplazar la (s) unidad
(es) que faltan, a veces se puede extruir ortodóncicamente para
beneficiar el sitio del implante. 12 Esta técnica se puede utilizar
para regenerar defectos óseos, proporcionando un volumen de
hueso adecuado para la colocación de implantes. Se recomienda
para la estabilización y maduración del hueso recién formado
antes de la colocación del implante. 13
Otra consecuencia de
la extrusión es el desplazamiento coronal de la encía
marginal. El cambio incluye una proliferación del tejido
gingival y no está relacionado con el desplazamiento coronal
de la encía. 11,14
Inicialmente, se produce la eversión del epitelio del surco. Esto
aparece primero como tejido inmaduro no queratinizado descrito
como "la mancha roja". Posteriormente, se produce la
queratinización, que tarda entre 28 y 42 días. Esta proliferación
de tejido puede ser una ventaja para propósitos de implantes, ya
que el tejido recién queratinizado puede mejorar el resultado
estético de la restauración final. 13 Para prevenir esta ocurrencia,
una fibreotomía gingival
inmediatamente antes de la extrusión se ha demostrado
que permite que el diente se extruya sin traer consigo la
encía. 15 Pontoriero
et al, dieciséis sin embargo, recomendó fibreotomías semanales
durante 3 semanas. Esto tenía como objetivo disminuir la tensión
de las fibras crestales y prevenir la formación de osteoides, de
modo que no se requiriera el alargamiento quirúrgico de la corona
posoperatorio.
En casos de extrusión, el final
La posición y el contorno del margen gingival pueden ser
impredecibles. En estas circunstancias, a menudo se requiere un
pequeño retoque. En el caso presentado, se requirió una
gingivectomía para exponer la superficie radicular extruida. A
pesar de que la radiografía sugirió que se había producido
suficiente extrusión, se requirió un pequeño recontorneado óseo
para prevenir la probabilidad de que ocurriera un nuevo
crecimiento gingival a medida que se restablecía el ancho
biológico. 17,18 UNA
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Era deseable un mínimo de 1,5 mm de tejido supragingival para
permitir la obtención de un casquillo adecuado, ya que se
considera una cantidad adecuada para reducir el riesgo de
fractura radicular con coronas postencionadas. 19,20
La rápida extrusión de dientes.
implica el estiramiento y reajuste de las fibras periodontales,
sin una remodelación ósea marcada debido al rápido
movimiento. Por tanto, se puede lograr sin un desplazamiento
coronal del hueso marginal. 21 La recaída es posible después
de la extrusión ortodóncica, principalmente debido al estado
estirado de las fibras periodontales marginales. Se ha
recomendado la fibrotomía, tanto antes como inmediatamente
después de la extrusión, como técnica para minimizar el
riesgo de recaída. 22
Aunque muchos estudios de caso
han informado sobre varias técnicas para la extrusión
ortodóncica, solo una ha examinado la tendencia a la recaída y
el grado de reabsorción radicular. 22 En ese estudio, se observó
una recaída de 0,5 mm en menos del 10% de los casos. Uno de
los 33 dientes desarrolló una reabsorción severa y seis dientes
mostraron una reabsorción limitada, pero no progresaron en los
siguientes dos años de observación. Los autores concluyeron
que la recaída era posible pero, con una fibreotomía y un período
de retención de al menos 3-4 semanas, esto reduciría
adecuadamente el riesgo. También concluyeron que no se
aconseja la retención permanente y que la reabsorción radicular,
como consecuencia de la extrusión ortodóncica rápida, es rara.
Hay informes contradictorios en la literatura sobre el período de
tiempo adecuado para la retención para evitar que ocurra una
recaída. Si bien el estudio anterior recomendó de 3 a 4 semanas, 22
otros han sugerido un período de estabilización de 7 a 14
semanas. 23 Otro protocolo sugerido fue un mes por mm de
extrusión, 24 mientras que Minsk había sugerido cuatro
meses por cada mm de extrusión. 11
En el caso presentado, la
El movimiento de ortodoncia resultó en el desplazamiento de las
raíces bucalmente. Esto se debe a que los soportes de los dientes
de anclaje adyacentes y los alambres utilizados se colocaron más
bucalmente que las raíces que se están extruyendo. Esto podría
haberse evitado si el islote se hubiera diseñado a 90 ° de la
posición utilizada. Alternativamente, se podrían haber producido
curvas de alambre compensatorias para evitar el problema.
La forma cónica natural
de raíces anteriores significa que, a medida que se
extruyen, su ancho mesio-distal se reduce. Las
dimensiones de la tronera gingival
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por lo tanto, aumente. Esta es una desventaja de esta técnica
para el paciente con altas exigencias estéticas. Se debe tener
cuidado con el diseño de la corona para que no esté
sobrecontorneado, ya que puede tener efectos adversos sobre el
periodonto. Se ha demostrado que una corona bien contorneada
que produce un punto de contacto 5 mm por encima de la cresta
ósea producirá un relleno papilar del espacio de la tronera en el
98% de las ocasiones. 25 Con el aumento de las dimensiones de la
tronera gingival (como ya se ha comentado), se reduce la
probabilidad de relleno papilar. Un estudio de Cho et al 26 mostró
que las papilas interdentales estaban presentes en el 78% de los
casos cuando la distancia interproximal de las raíces era de 1 mm,
pero la papila siempre se perdía cuando la distancia interproximal
era igual o superior a 4 mm. Es importante tener esto en cuenta
cuando se habla de esta opción de tratamiento con un paciente
con una alta demanda estética y / o una línea de labios alta.
El paciente recibió
coronas provisionales durante un período de 6 meses para permitir
la estabilización de la posición del margen gingival. Los estudios
han identificado que, después de los procedimientos de
alargamiento de la corona, el margen gingival puede tardar en
estabilizarse y está influenciado por su biotipo. 18,27
Conclusiones
Este trabajo ha presentado una
caso de dos dientes con fracturas radiculares que fueron
retenidas con extrusión ortodóncica combinada,
alargamiento quirúrgico de corona y restauraciones
protésicas fijas.
El tratamiento de esta naturaleza es
relativamente complejo. Se basa en la estrecha relación de un
ortodoncista y un dentista restaurador que puede gestionar la
restauración de los dientes y el tejido de soporte. Es importante
que todos los dentistas sean conscientes de esta posibilidad
antes de extraer los dientes fracturados subcrestalmente, ya
que podrían restaurarse.
Como tratamiento de implantes
La opción sigue creciendo en términos de disponibilidad y tasas de
éxito, la extrusión ortodóncica de dientes fracturados puede perder
popularidad. Mientras tanto, sin embargo, puede haber
circunstancias en las que los implantes sean inapropiados. Estos
incluyen, el grupo de edad joven, los médicamente comprometidos
o donde los pacientes preferirían conservar sus propios dientes. En
estos casos, la extrusión ortodóncica puede ser apropiada no solo
para desarrollar la arquitectura gingival y ósea antes de los
implantes, sino también como parte de un plan de tratamiento
definitivo.
218 Dental Actualizar
pg212-218 Extrusión de ortodoncia.indd 7
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