DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal.

Yo ALICE ALICIA MEZA CASTILLO, de Nacionalidad Peruana Identificada con DNI N°

09955946, con Domicilio Real en la Mz “F” lote 31B – URB. SAN GABRIEL, Distrito de San
Juan De Lurigancho, Provincia y Departamento de Lima, en el pleno goce de los Derechos
Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley N°. 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.
DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la suscrita Alice Alicia meza castillo es conviviente Sr Jorge Leonardo flores
Bermúdez identificado con DNI N° 0836273, y vengo haciendo vida en común desde hace
10 años aproximadamente manteniendo una relación concubinaria en forma estable y
voluntaria, habiendo realizado entre ambas finalidades y cumpliendo deberes semejantes
al matrimonio.

Formulo la siguiente DECLARACION JURADA SIMPLIFICADA como requisito para

efecto de ley, en caso de comprobarse falsedad alguna, las Autoridades correspondientes
podrán someterme a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal,
asumiendo expresamente responsabilidades civil y penal por la veracidad de la presente
declaración y relevando a terceros de ulteriores responsabilidades.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar e imprimir mi huella dactilar al
pie del presente documento para los fines legales correspondientes.

Lima Este, 29 de Otubre del 2020.