Número de

mes Fecha recepcion Usuario Doc Identidad

orden
 Evento adverso trazador
Fecha del Hora del
Evento Proceso

Evento adverso
evento evento
Evento potencial / incidente

Variaciones en el proceso
Fecha entrega para Responsable de Responsable del análisis fecha
análisis
análisis recepción / Proceso, UF, Comité
dd/mm/aa
 uso exclusivo de comité de seguridad

No acta del análisis Accion insegura realizada

dad

Factores contributivos detectados

Propuesta de mejoras / Accion correctiva / Acción
Preventiva

CLASIFICACIÓN DEL Archivado

registre SI o
EVENTO
NO

Variación en el proceso SI
Evento adverso SI
Evento potencial SI
Evento potencial SI
Evento potencial SI
Evento adverso SI

Evento potencial SI