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El modelo de Prochaska y DiClemente plantea que hay variables del sujeto que
intervienen en esta situación: motivación inadecuada, resistencia a la terapia,
capacidad para relacionarse... y, también variables del tratamiento que tengan que
ver con el hecho de que la modificación de la conducta adictiva no se produzca en
los primeros intentos: técnicas inadecuadas, falta de habilidad por parte del
terapeuta... Se trata, por tanto, de descubrir, los aspectos relativos al sujeto así
como referencia a aquellos individuos que modifican su comportamiento adictivo,
teniendo en cuenta que en determinadas adicciones se cambia generalmente sin la
ayuda de un profesional, es decir, un gran número de fumadores dejan su hábito
por sí mismos).
1. Precontemplación:
Esta tipología en ningún modo puede utilizarse para etiquetar a una persona de
antemano, la recogemos a efectos puramente descriptivos del estadio de
precontemplación del cambio.
2. Contemplación:
Esta etapa se define como aquella en la cual los individuos son conscientes de que
existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero aún no se han
comprometido a pasar a la acción. Esta conciencia sobre su problema adictivo se
observa en el hecho de que muchos de los adictos que acuden a tratamiento lo
hacen en esta etapa, si bien son reacios al compromiso. En otras palabras,
contemplación es “saber donde quiere ir pero no encontrarse todavía preparado”.
La palabra clave en este estadio es la ambivalencia. Por un lado , los sujetos son
conscientes de su adicción y piensan en cambiar, por otro, no tienen demasiada
conciencia de que este cambio o, mejor dicho, los esfuerzos necesarios para
cambiar, vayan a reportarles beneficios. Esta duda hace que la mayoría de adictos
se queden constantemente en esta fase y no se decidan a transitar hacia el
cambio.
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cambio. Esta, sin embargo, debe entenderse como una variable dinámica, que se
operativiza en el modelo como resultado de los beneficios y costes (pros y contras)
de mantener o modificar determinada conducta. En esta fase, los individuos
pensarían que son mayores los pros para continuar con su adicción, que los
contras.
3. Preparación:
4. Acción:
Es la etapa en la que el sujeto realiza los cambios más visibles para modificar su
comportamiento, sus experiencias o su entorno con el fin de superar sus
problemas. Estos cambios suponen un claro reconocimiento por parte de las
personas de su alrededor y requieren una gran cantidad de esfuerzos.
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Se considera que los individuos que están en este estadio llevan hasta 6 meses sin
manifestar su conducta adictiva, por ejemplo un adicto a la heroína que llevara
cinco meses sin consumir una sola dosis se encontraría en esta etapa.
5. Mantenimiento:
Para situarlas en este estadio, las personas han de ser capaces de mantenerse
alejadas del comportamiento adictivo y de comprometerse consistentemente en su
nuevo estilo de vida durante más de seis meses.
Esta fase no tiene una duración determinada, aunque se sugiere que después de
ella habría otro estadio de finalización, caracterizado por la ausencia total de
tentaciones. No conocemos datos que revelen que después de un tiempo
determinado sin desarrollar la conducta adictiva, los adictos dejan de verse
tentados por ella, por lo tanto, consideramos la fase de mantenimiento como una
fase abierta, ilimitada en el tiempo. Los adictos realizan continuamente esfuerzos
para evitar volver a su comportamiento adictivo y, en este sentido, el cambio no
ha de darse por concluido en la fase de mantenimiento, sino al contrario: este
momento conlleva una utilización continuada de estrategias para mantener el
patrón de comportamiento alcanzado. La identificación de situaciones de riesgo y
la prevención de recaídas son las tareas que van a ayudar al adicto a mantenerse
en esta fase.
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En función de la definición de recaída que se adopte puede entenderse la misma
como una situación más dentro de un proceso, o como una fase diferenciada que
pone fin al mismo. Así, Marlatt (1993) reflexiona sobre dos definiciones opuestas
de recaída:
La recaída, pues, se integra dentro del modelo como una variable importante que
es además la norma, más que la excepción. Teniendo en cuenta esto, los autores
reconocen que no se puede pensar en una progresión lineal de estadio a estadio y
sugieren que un patrón en espiral recoge mejor la forma en que los sujetos
avanzan en el proceso:
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La recaída se produce en los estadios de actuación y de mantenimiento
(recordemos que en los estadios anteriores aún había consumos) y supone el
retroceso a algún estadio anterior. Lo ideal sería que los recaídos se resituaran en
el estadio de contemplación o de preparación, ya que podrían volver a retomar el
proceso. Esto no siempre ocurre, pero la mayoría de adictos que sufren una
recaída no abandonan el tratamiento sino que se mantienen en él y vuelven al
estadio de contemplación.
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Los autores del modelo consideran que los procesos representan un nivel de
abstracción entre las presunciones teóricas básicas de un sistema terapéutico y las
técnicas propuestas por la teoría. Por decirlo de forma más sencilla:
independientemente del modelo teórico de terapia que se adopte (conductismo,
psicoanálisis, psicoterapia existencialista, etc.), cada una con sus presupuestos
claramente diferenciados y con unas técnicas de intervención relacionadas también
diferentes, van a darse una serie de procesos comunes a todas ellas. En este
sentido el modelo de cambio es transteórico o, mejor , metateórico, ya que va
más allá de cualquier teoría concreta al describir cómo cambia la gente. Además,
orientado como está a la práctica, busca dotar a los terapeutas de un referente
común para la intervención. Los procesos de cambio serían este marco de
referencia, es decir, indicarían al terapeuta qué procesos intervienen en la
modificación de una conducta de modo que pueda emplear de la forma más
conveniente aquellas técnicas con las está más familiarizado o identificado.
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del refuerzo de los demás o del auto-refuerzo; también se hace residir en la
vigilancia de los cambios por uno mismo o los demás.
8. Relaciones de ayuda: Se trata fundamentalmente de confiar en personas
que puedan ayudar al cambio.
9. Contracondicionamiento: Es un cambio esencialmente conductual que
consiste en generar respuestas alternativas ante los estímulos
condicionados a la conducta adictiva.
10. Control de estímulos: Se trata de evitar la exposición a los
estímulos que recuerden la conducta adictiva.
Esta pregunta se podría reformular de otra manera: ¿En qué áreas del
funcionamiento humano hay que centrar la intervención para modificar una
conducta adictiva?; o también: ¿Qué problemas psicológicos se deben tratar?. Para
resolver esta cuestión desde el modelo que describimos, lo primero que hay que
tomar en consideración es el carácter profundamente individualizador del mismo,
esto es, cada individuo realiza este proceso de una forma diferente. Algunos
sujetos, los menos, detectarán que tienen un problema de adicción, tomarán
inmediatamente la decisión de cambiar su conducta y lo conseguirán en el primer
intento; otros también decidirán cambiar, pero tal vez no lo consigan a la primera
y necesiten numerosos intentos para lograrlo; otros tardarán más tiempo en darse
cuenta de que existe el problema; algunos incluso, no se darán cuenta nunca y,
consiguientemente, no se plantearán cambiar.
Además hay que tener en cuenta que las adicciones son el resultado de la
interrelación entre una determinada sustancia o actividad y un individuo que vive
en un medio determinado. En esta interacción el sujeto toma parte activamente,
de forma que cada situación nueva va a producir unos determinados efectos, tanto
para el individuo como para el medio (familia, trabajo, amigos, etc.), que serán
una fuente de conocimiento sobre la forma en que maneja esta interrelación. Esto
a su vez va a influir en la forma en que el individuo se enfrente a las diferentes
situaciones, y así sucesivamente.
Hay que tener en cuenta también la dificultad aportada por la variabilidad que
suponen las características de cada uno de los componentes de este conjunto, es
decir, las diferentes sustancias o actividades, con diferentes características
químicas o morfológicas, los diferentes sujetos, con factores genéticos,
psicológicos, etc. Particulares, y los diferentes medios con estructuras
socioculturales diversas. Otras circunstancias o variables que van a influir de una
forma u otra en esta relación son los motivos por los que un sujeto consume
determinada sustancia o realiza una actividad, la forma y frecuencia en que lo
hace, etc.
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Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, pensar en un tratamiento como
solución sencilla no parece ni realista ni adecuado. Los problemas psicológicos
deben tratarse atendiendo a cinco niveles jerárquicos de cambio:
1. Síntoma/situación.
2. Cogniciones desadaptativas.
3. Conflictos interpersonales actuales.
4. Conflictos de familia/sistemas.
5. Conflictos intrapersonales.
(1) Qué sujetos van a poder cambiar y quiénes no, lo que nos llevaría a plantear
las variables que pueden discriminar entre estos dos grupos, es decir, las
respectivas características de los individuos; y
(2) Qué tipo de tratamiento es más adecuado para cada individuo.
En cuanto a la primera cuestión, los autores defienden que las variables estudiadas
tradicionalmente (personalidad, variables sociodemográficas, nivel intelectual,
variables de consumo, etc.) son de tipo rasgo y, por tanto, poco sensibles al
cambio, lo que contradice el planteamiento dinámico del modelo, por tanto les han
prestado poca atención. Sugieren como variables compatibles con el modelo la
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motivación al cambio o toma de decisiones y las expectativas de autoeficacia, por
ser las de mayor poder explicativo y predictivo.
En definitiva, apuntan que los intentos por hacer pronósticos sobre el camino que
toma un adicto en su proceso de cambio han resultado poco alentadores. De
hecho sostienen que el estadio en el que se encuentra un sujeto a la hora de
comenzar un tratamiento es mejor predictor que las variables utilizadas
comúnmente: edad, sexo, educación, etc. Tal vez se deba a que las variables
utilizadas no son susceptibles de modificación, ni de intervención, de tal forma que
el sujeto puede presentar las mismas características antes, durante y después del
tratamiento (por ejemplo el sexo, el nivel socioeconómico, educación recibida).
Con este tipo de estudios a lo más que se puede aspirar es a describir las
características de los adictos que concluyen con éxito un programa de
intervención, pero no nos dicen nada de los que no lo consiguen, ni de la forma en
que a éstos se les puede ayudar, lo que les condena a se etiquetados como “malos
pronósticos”, al no cumplir intervención para todos los adictos, sin tener en cuenta
la mejor forma de ayudarles en cada momento, no se podrán sacar conclusiones
sobre qué procedimientos son más adecuados para cada persona, en cada
situación, teniendo en cuenta la fase del proceso en la que se encuentra.
e) Conclusiones:
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psicológicos en diferentes niveles de intervención, aumentan en ellos las
expectativas de eficacia y disminuyen las tentaciones y, por último, alcanzan una
decisión firme contraria a continuar con sus conductas.
Sin embargo, esto no nos puede llevar a pensar que todos los adictos realizan este
proceso de cambio; de hecho, la mayoría de ellos no cambian nunca o cambian
muy poco. Para ilustrar el alcance y las limitaciones del modelo podemos poner de
ejemplo un escalador que alcanza la cumbre del Everest. Para llegar a ella ha
pasado por diferentes fases, ha ido montando diferentes campamentos a lo largo
de la falta de la montaña, ha utilizado diferentes materiales para encarar con éxito
el paso de un campamento a otro, además sabe en qué tramos hay que realizar
mayor esfuerzo, algunas de las inclemencias meteorológicas más frecuentes en
cada época del año, etc. Cuando está arriba sabe que quien quiera subir ha de
tener en cuenta todos estos factores y pasar por los mismos puntos que él, pero
no puede saber ni quienes de los que esperan abajo lo conseguirían, ni cuánto
tardarán los que lo logren. El que esta situación se dé, va a depender de diferentes
factores externos a los individuos (climatología) y de factores propios (cansancio,
motivación, etc.) imprevisibles en la mayoría de las ocasiones. Siguiendo este símil,
podemos concluir que el modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente está
elaborado desde la perspectiva del escalador, por tanto va a encontrarse con las
mismas dificultades que éste: Describe los estadios por los que pasa el adicto para
modificar su conducta adictiva, pero no puede saber quienes de ellos se decidirán
a modificarla, ni quienes pasarán de un estadio a otro.
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