ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

1ALE740708 ALEMANA 7400 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2008 hasta el 30 de Abril 2009.

PRESTACIONES LIBRE ELECCION BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Derecho de pabellón 6 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 785.997 90 Sin Tope 298
Honorarios Matrona 90 217.085 90 Sin Tope 298
Atención Inmediata recién nacido 90 61.083 90 Sin Tope 298
Visita Neonatólogo 90 25.950 90 Sin Tope 298
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
H Honorarios Médicos 90 1.012.938 90 Sin Tope 298
Honorarios Matrona 90 217.085 90 Sin Tope 298
O Atención Inmediata recién nacido 90 61.083 90 Sin Tope 298
Visita Neonatólogo 90 25.950 90 Sin Tope 298
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
P Honorarios Médicos 90 827.043 90 Sin Tope 298
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 1.494.142 90 Sin Tope 298
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
A Honorarios Médicos 90 1.624.767 90 Sin Tope 298
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 606.216 90 Sin Tope 298
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
R Honorarios Médicos 90 6.606.863 90 Sin Tope 298
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 2.610.569 90 Sin Tope 298
A DIAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
S Sala Cuna 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Adulto 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Pediatria 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Neonatal 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 1.996.182 90 1.996.182 21

CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Consulta Médica electiva 70 19.962 70 Sin Tope 298
Consulta Médica de Urgencia 70 24.952 70 Sin Tope 21
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 3.992
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 3.036 70 Sin Tope 21
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 6.306 70 Sin Tope 21
B Perfil Bioquímico 70 13.079 70 Sin Tope 21
Urocultivo 70 3.737 70 Sin Tope 21
U Orina Completa 70 2.102 70 Sin Tope 21
Densitometría Osea 70 104.201
L Citodiagnóstico Corriente 70 5.605 70 Sin Tope 21
Estudio Histopatológico corriente 70 14.714 70 Sin Tope 21
A Exploración Vitreorretinal 70 16.169
Electrocardiograma de reposo 70 17.067
T Ecocardiograma Doppler 70 172.470
Gastroduodenoscopía 70 91.625
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 136.539
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 45.812
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 23.615 70 Sin Tope 21
I Mamografía Bilateral 70 27.326 70 Sin Tope 21
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 11.807 70 Sin Tope 21
A TAC de cerebro 70 80.965 70 Sin Tope 21
Ecotomografía Abdominal 70 32.049 70 Sin Tope 21
S Ecotomografía Ginecológica 70 16.868 70 Sin Tope 21
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 5.390
Reeducación Motriz (A) 70 3.593
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria 5,00 UF
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 2,21 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2008 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
Nota (D) : Cobertura Restringida:
La Cobertura de prestaciones hospitalarias 90% Sin Tope disminuirá a 80% Clínica Las Condes 50% Clínica Las Nieves
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : Clínica Alemana. La
cobertura hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en habitación individual estándar con baño privado u otra de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
N° Prestador :
21 Clínica Alemana 298 (*) Staff AMCA
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de

Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________Firma Contratante _____________________________________

Nombre : Nombre :