Institución Prestadora de Salud xxxxx IPS

Formato de glosa

Responsable de pago Nit:

Valor total: $18.800= ( Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Cod. Valor:
Valor: Valor: Valor:
No. Factura concepto aceptado
factura glosado reiterado
glosado IPS
3331 $18.800= $18.800= 302

TOTAL $18.800=

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta se
vigente.

Auditor en salud y/ o médico.

lud xxxxx IPS

pesos Mcte).

Total a
Observaciones
pagar

pos requeridos de respuesta según normatividad

Coordinador adm - Financiero