COOMEVA EPS S.

A NIT 805000427

Certifica que

Al afiliado(a) Alexander Quiceno Rosales, identificado con

CC-1113643050, se le han transcrito desde 01/01/2020 hasta
31/12/2021, incapacidades relacionadas a continuación:

Número Periodo Periodo Número Días Días

Origen Diagnóstico IBC Valor
incapacidad desde hasta de días acumulados reconocidos
12612582 ENFERMEDAD GENERAL T233 968465 2020-01-01 2020-01-30 30 30 819283

Observaciones:

Para constancia de lo anterior se expide el presente

certificado en la Ciudad de Cali, a los 23 dias del mes de
Julio de 2021 con destino a quien pueda interesar.

Dirección Nacional Prestaciones Económicas

EPS-FT-484 Mod. Jun/2020

 COOMEVA EPS S.A NIT 805000427

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CC-1113643050, se le han transcrito desde 01/01/2020 hasta
31/12/2021, incapacidades relacionadas a continuación:

Número Periodo Periodo Número Días Días

Origen Diagnóstico IBC Valor
incapacidad desde hasta de días acumulados reconocidos
13078201 ENFERMEDAD GENERAL C383 997440 2021-07-09 2021-07-23 15 45
13058926 ENFERMEDAD GENERAL C383 1005523 2021-06-23 2021-07-07 15 30
13031026 ENFERMEDAD GENERAL C383 1012194 2021-05-24 2021-06-07 15 15
12993614 ENFERMEDAD GENERAL C383 1023712 2021-04-09 2021-04-23 15 15 393695
12970161 ENFERMEDAD GENERAL C629 1052296 2021-02-04 2021-03-05 30 60
12945104 ENFERMEDAD GENERAL C629 1071210 2021-01-04 2021-02-02 30 30
12970633 ENFERMEDAD GENERAL D383 1208818 2020-10-04 2020-10-06 3 12
12970438 ENFERMEDAD GENERAL R074 1208818 2020-10-01 2020-10-03 3 9
12805922 ENFERMEDAD GENERAL D383 1252381 2020-09-16 2020-09-18 3 6 87780
12821808 ENFERMEDAD GENERAL D383 948343 2020-08-23 2020-08-25 3 3

Observaciones:

Para constancia de lo anterior se expide el presente

certificado en la Ciudad de Cali, a los 23 dias del mes de
Julio de 2021 con destino a quien pueda interesar.

Dirección Nacional Prestaciones Económicas

EPS-FT-484 Mod. Jun/2020