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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 16 Mar 2022 09:47 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 42091094
Nombre : MARIA ELVIRA PIEDRAHITA MARIN Fecha Nacimiento : 11 Ago 1968
Dirección : CL 47 25 11 Telefono :
Departamento : CALDAS Municipio : Manizales
Telefono Celular : 3127836743 E-Mail : MARIAELVIRAPIEDRAHITA@GMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : IDIME MANIZALES Nit : 800065396 Código : 90747
Dirección : CR 24 25 15 ED la esponsion Telefono : 8931750
Municipio : Manizales Departamento : CALDAS
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Sep 2022
Diagnosticos :M71.2-Z12.3-O92.6 Nap Anterior : 10442-2213675599
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03162022044583
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9041080000 1 PROLACTINA

9049040000 1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( TSH ) ULTRASENSIBLE

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 198 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JulietaBR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR. /
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.
LA MUESTRA SE DEBE TOMAR DOS DESPUES DE HABERSE DESPERTADO