Informe de salud curso TLE-1

1- Antecedentes Personales

Nombre
Edad
Zonal
Rut

2- Índice masa corporal

Estatura
Peso

3- Antecedentes clínicos

Marque con un x la respuesta, si posee antecedentes, prótesis o uso de medicamentos, identifique cual.

No Si

 
Hipertensión  
Resistencia a la
   
insulina

Diabetes      

 
Epilepsia  
Antecedentes
   
cardiacos
Antecedentes
   
metabólicos

 
Prótesis  

Medicamentos

4- Antecedes personales no patológicos

Marque con una X la respuesta

  Nunca Ocasional Frecuente

Tabaco      

Alcohol      

Departamento línea energizada Fecha Firma