FUNSABER

EDUCACIÓN PARA TODOS

REPRESENTANTE LEGAL: ISAAC GALLEGO MONTALVO
CEL: 311 261 2546 – 310 7465054
E-MAIL: FUNSABERESTUDIOS@GMAIL.COM
CRA 14 N° 24 – 15 BARRIO MOCHILA
NIT. 900563084 - 9
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
Tipo y N° de identificación T.I. C.C.
Fecha y lugar da expedición del Documento
Estado civil
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Genero
Fecha de nacimiento :Día, Mes ,Año

DATOS SOCIO ECONÓMICOS DEL SOLICITANTE

Estrato
Condición
Perteneciente a un grupo étnico

DATOS DE NACIMIENTO DEL SOLICITANTE

Municipio
Departamento

DATOS DE RESIDENCIA DEL SOLICITANTE

Municipio de residencia
Departamento de residencia
Dirección de residencia
Barrio de residencia
Estrato
Teléfono
Celular
Correo electrónico
Contraseña del Correo electrónico

NUCLEO FAMILIAR
INFORMACIÓN DEL MADRE
Tipo y Número de identificación T.I. C.C.
Fecha y lugar de expedición del Documento
Fecha y lugar de nacimiento
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Departamento de residencia
Municipio de residencia

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Dirección
Bario de residencia
Teléfono
Celular
Correo Electrónico

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INFORMACIÓN DE LA PADRE
Tipo y Número de identificación T.I. C.C.
Fecha y lugar de expedición del Documento
Fecha y lugar de nacimiento
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Departamento de residencia
Municipio de residencia
Dirección
Estrato
Bario de residencia
Teléfono
Celular
Correo Electrónico

DATOS ACADÉMICOS DONDE VA A ESTUDIAR

Departamento
Municipio
Institución Educativa Superior
Programa o Carrera a estudiar
Semestre al que ingresa
Tipo de solicitud Matricula sostenimiento
Promedio de nota
Valor de la matricula $
Nombre del colegio del que se graduó
El colegio es Publico_ privado _
Departamento del colegio que se graduó
Municipio del colegio que se graduó
Registros ICFES (anexar copia de las pruebas)
Fecha de presentación de ICFES Dd MM AÑO_ _
Tipo de documento al presentar las pruebas

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REFERENCIAS FAMILIARES
Tipo y Número de identificación C.C.
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Departamento y municipio
Dirección de residencia
Teléfono
Celular
Estrato
Correo Electrónico

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REFERENCIA DE UNA PERSONA QUE NO VIVA CON USTED
Tipo y Número de identificación C.C.
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Departamento
Municipio
Dirección de residencia
Teléfono
Celular
Estrato
Correo Electrónico

INFORMACIÓN DEL CODEUDOR SOLIDARIO

ANEXAR FOTOCOPIA DEL CODEUDOR)
Número de identificación C.C.
Fecha y lugar de expedición del documento
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Departamento y Municipio de nacimiento
Estado civil
Departamento y Municipio de residencia
Dirección de residencia
Barrio de residencia
La vivienda en la cual vive es Propia Arrendada Familia__
Teléfono
Celular
Estrato
Correo Electrónico

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NIT. 900563084 - 9

Nota: Para realizar satisfactoriamente la solicitud en plataforma se necesita que el estudiante nos facilite su
correo y contraseña. Ya que hemos tenido muchos inconvenientes con los códigos que les genera el
ICETEX. Debido a que no quieren dar la contraseña del correo. Para esto les plantearemos que creen un
correo adicional, si no desean dar la contraseña personal. Pero tengan en cuenta que es este al cual les
llegara la información. Por favor no dejen ningún requisito sin llenar. Seles agradece su colaboración.