FORMATO

INSPECCIÓN DE OFICINAS UNIDAD

MINERA
Código: SSOMA.FR.075 Versión: 01 ANTAMINA
Fecha de Revisión: 12.02.2022 Página: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
DOMICILIO (DIRECCIÓN - DISTRITO - PROVINCIA -
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DEPARTAMENTO): ACTIVIDAD ECONÓMICA:

RSC MULTISERVICIOS SAC 20534144602 AV. LUZURIAGA Nª 463 - 3ER PISO OF.8 CONSTRUCCION
DATOS DE LA INSPECCIÓN

LUGAR DE LA ACTIVIDAD O NOMBRE DEL PROYECTO: ÁREA INSPECCIONADA:

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X): RESPONSABLE DEL ÁREA

INSPECCIONADA:
NO PLANEADA: PLANEADA: OTRO (DETALLAR):
FECHA INSPECCIÓN: HORA DE INSPECCIÓN: RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN:

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN:

NIVEL DE RIESGO FECHA DE

ITEM GENERALES ESTADO ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE
B M A EJECUCIÓN

Las instalaciones están ubicadas en un lugar alejado de focos de contaminacion y

1 salubridad.

2 Las oficinas se encuentran con los pasillos libres y limpios.

3 Los accesos se encuentran libres de cualquier obstáculos y estan en buen estado.

Los muebles y materiales que se encuentran a desnivel del piso estan asegurados en un
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punto fijo

5 Las paredes se encuentran limpias y la pintura se mantiene en buen estado

Los pisos y paredes se encuentran en buen estado, sin grietas, perforaciones, desniveles
6 o roturas

7 Las ventanas se encuentran en buen estado (incluye estado de marcos y vidrios)

8 Las puertas se encuentran en buen estado (incluye marcos, cerraduras, pintura)

9 La temperatura ambiental y ventilacion de las diferentes áreas son adecuadas

10 No se haya objetos guardados debajo de los escritorios

11 No se apilan documentos y/o objetos en estantes

12 Enchufes en buen estado

13 Los cables de aparatos eléctricos estan ordenados

LEYENDA:
NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN PLAZO MEDIDA CORRECTIVA
ESTADO
B BAJO Este riesgo puede ser tolerable.
√ = BIEN M MEDIO Iniciar medidas para eliminar/ reducir el riesgo. Evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
M = MAL A ALTO Riesgo intolerable, requiere de acciones inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paralizan las labores operacionales.

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN:

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

NOMBRE: FECHA:

CARGO: FIRMA: