7 / TRASTORNOS HIPOFISARIOS

La estructura y la función hipofisarias y las relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis se exponen

en el capítulo 6.

Los Pacientes con trastornos hipotalámico-hipofisarios presentan alguna combinación de 1)

síntomas o signos de presencia de una masa (p. ej., cefaleas, defectos del campo visual) o 2)
hipersecreción o hiposecreción de una o más hormonas hipofisarias. Pueden afectarse también las
funciones de otras hormonas hipotalámicas. Los síntomas de hiposecreción o hipersecreción
hipofisaria son las quejas más frecuentes de los Pacientes que presentan neoplasias hipofisarias o
hipotalámicas, pero los síntomas pueden tener otras causas. También debe sospecharse la
presencia de una masa que afecte al hipotálamo o la hipófisis si en una radiografía del cráneo la
silla turca aparece aumentada de tamaño, o si los síntomas o signos neurológicos indican
compresión del quiasma óptico (en especial la hemianopsia bilateral).

Si no existen trastornos endocrinos o visuales, el síndrome de agrandamiento de la silla turca

puede corresponder al síndrome de la silla turca vacía. El diagnóstico puede confirmarse
mediante TC o RMN. Las funciones hipofisarias en Pacientes con síndrome de la silla turca vacía
suelen ser normales. El Paciente típico con este síndrome es una mujer (>80%), obesa
(aproximadamente 75%) e hipertensa (30%) y puede tener hipertensión intracraneal benigna (10%)
y rinorrea de líquido cefalorraquídeo (10%). Puede haber cefaleas y defectos del campo visual. A
veces los Pacientes tienen pequeños tumores hipofisarios coexistentes que secretan hormona del
crecimiento, prolactina o ACTH. Con un diagnóstico aislado de silla turca vacía no se precisa
tratamiento.

TRASTORNOS DEL LÓBULO ANTERIOR HIPOSECRECIÓN DE HORMONAS HIPOFISARIAS

DEL LÓBULO ANTERIOR

La hiposecreción puede ser generalizada (hipopituitarismo) o causada por una pérdida selectiva de
una o más hormonas hipofisarias. El hipopituitarismo infantil (enanismo hipofisario) se expone en el
capítulo 269.

Hipopituitarismo generalizado en el adulto

Síndromes de deficiencia endocrina debidos a una pérdida parcial o completa de la función

adenohipofisaria.

Las causas frecuentes de hipopituitarismo se enumeran en la tabla 7-1. Obsérvese que la

reducción de la secreción de hormona luteinizante (LH) y de hormona foliculoestimulante (FSH)
puede ser causada por una secreción excesiva de prolactina y conducir a un hipogonadismo
secundario.

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Síntomas y signos

Los síntomas y signos del hipopituitarismo guardan relación con la causa subyacente y con las
hormonas específicas que faltan. La forma de comienzo suele ser insidiosa y puede no ser
identificada como anormal por el Paciente, aunque a veces es súbita o espectacular. Se afirma a
menudo que las gonadotropinas suelen perderse en primer lugar, seguidas de la hormona de
crecimiento (GH) y finalmente de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y de la ACTH, pero no
está claro que esta secuencia sea correcta. La deficiencia de ADH es rara en la enfermedad
hipofisaria primaria, pero es común en las lesiones del tallo y del hipotálamo. La función de las
glándulas diana disminuirá cuando todas las hormonas sean deficitarias (panhipopituitarismo). La
falta de LH y FSH en las mujeres conduce a amenorrea, regresión de los caracteres sexuales
secundarios y a infertilidad. En las mujeres ovariectomizadas o posmenopáusicas los síntomas son
los típicos de su estado agonadal. La falta de gonadotropinas en los varones produce impotencia,
atrofia testicular, regresión de los caracteres sexuales secundarios y disminución de la
espermatogénesis con la consiguiente infertilidad. La deficiencia de GH no suele ser detectable
clínicamente en los adultos. La deficiencia de TSH conduce a hipotiroidismo, y la de ACTH a
hipofunción suprarrenal con la consiguiente fatiga, hipotensión e intolerancia al estrés y a la
infección. Las personas con deficiencias de ACTH no presentan la hiperpigmentación característica
de la insuficiencia suprarrenal primaria. En el síndrome de Sheehan, que afecta a mujeres, puede
no desarrollarse la lactación posparto como consecuencia de necrosis hipofisaria por la
hipovolemia y el shock producidos en el período del periparto inmediato. La Paciente puede
presentar fatiga y pérdida del vello púbico y axilar. Las deficiencias de hormonas hipofisarias
(aisladas) selectivas suelen identificarse en niños o adolescentes que dejan de crecer o alcanzan
la pubertad.

La apoplejía hipofisaria es un síntoma complejo causado por infarto hemorrágico o bien de la

glándula hipofisaria normal o, con mayor frecuencia, un tumor. Los síntomas agudos pueden incluir
cefalea intensa, rigidez de nuca, fiebre y alteraciones visuales. Es posible que aparezcan
bruscamente grados variables de hipopituitarismo, y el Paciente puede presentarse con colapso
vascular por la deficiente secreción de ACTH y cortisol. El LCR suele ser hemorrágico y la RMN
confirmará la hemorragia.

Diagnóstico

Es preciso establecer con certeza la existencia de hipopituitarismo antes de comprometer al

Paciente en un tratamiento de reposición hormonal para toda la vida. Debe buscarse la evidencia
de anomalías estructurales hipofisarias y de deficiencias hormonales. Las radiografías de la silla
turca y la exploración formal del campo visual pondrán de manifiesto los tumores. El procedimiento
de elección en el diagnóstico de los adenomas hipofisarios es la TC o la RMN de alta resolución
con medios de contraste. Si no se dispone de TC de alta resolución se puede emplear la
politomografía de la silla turca. La tomografía por emisión de positrones es un instrumento de
investigación utilizado en unos pocos centros especializados. La angiografía cerebral sólo está
indicada cuando otras técnicas radiográficas señalan la posibilidad de anomalías vasculares o
aneurismas periselares. La proyección lateral focal en la radiografía simple de la silla turca sigue
siendo un procedimiento razonable de detección selectiva para los macroadenomas hipofisarios
con un diámetro >10 mm cuando no se tiene acceso a los centros neurorradiológicos modernos.

Cuando se sospecha un panhipopituitarismo, la evaluación inicial debe dirigirse a detectar

deficiencias de TSH y ACTH, porque ambas patologías son potencialmente peligrosas para la vida.

Evaluación de la función tiroidea: Los niveles de tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y TSH se pueden
determinar mediante radioinmunoensayo. Todos los niveles deben estar bajos, puesto que los
niveles elevados indican una anomalía primaria de la glándula tiroides (v. cap. 8). La administración
de 200 a 500 mg de hormona liberadora de tirotropina (TRH) sintética por vía i.v. a lo largo de 15 a
30 seg puede ayudar a diferenciar a los Pacientes con una disfunción hipotalámica de los que
tienen una disfunción hipofisaria intrínseca. Los niveles máximos de TSH en respuesta a la TRH se
observan por lo general 30 min después de la inyección. Puede observarse un retraso en la
elevación de los niveles de TSH en Pacientes con enfermedad hipotalámica. Por desgracia,
algunos Pacientes con enfermedad hipofisaria primaria tendrán también este tipo de respuesta de
93
TSH anormal. Otros Pacientes con enfermedad hipofisaria pueden no tener aumento alguno de los
niveles de TSH en respuesta a la TRH.

Evaluación de la secreción de ACTH: Algunos Pacientes con hiposuprarrenalismo presentan

niveles basales de cortisol sérico dentro del intervalo normal, pero tienen una reserva hipofisaria
disminuida, con respuestas menores de las normales a una o varias de las pruebas que estimulan
el eje ACTH-suprarrenales. El método más fiable para evaluar la ACTH (así como la GH y la
prolactina) es la prueba de tolerancia a la insulina. Se administra insulina regular a una dosis de
0,1 U/kg de peso corporal por vía i.v. a lo largo de 15 a 30 seg y se obtienen muestras de sangre
venosa para determinar GH, cortisol y glucosa en el tiempo cero (antes de la administración de
insulina) y 20, 30, 45, 60 y 90 min después. Si los resultados de la prueba no muestran una
disminución de los niveles de glucosa sérica de al menos un 50% a niveles <40 mg/dl (<2,22 
mol/l), entonces debe repetirse la prueba. (Precaución: Esta prueba es peligrosa en Pacientes con
panhipopituitarismo grave confirmado o diabetes mellitus y en ancianos y está contraindicada en
presencia de cardiopatía isquémica o epilepsia. Durante la prueba debería estar presente un
médico.) Habitualmente sólo se presenta sudación, taquicardia y nerviosismo transitorios. Si el
Paciente se queja de palpitaciones, pierde la consciencia o padece un ataque convulsivo, la prueba
debe interrumpirse enseguida con la administración de solución de glucosa al 50% por vía i.v.

Una prueba de tolerancia a la insulina por sí sola no servirá para diferenciar entre la insuficiencia
suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) y la secundaria (hipopituitarismo). Las pruebas para
hacer esta distinción y evaluar el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal se describen en Datos de
laboratorio, en Enfermedad de Addison, capítulo 9.

Evaluación de los niveles de prolactina: Los niveles de prolactina no están descendidos en

todos los Pacientes con hipopituitarismo. De hecho, pueden existir niveles elevados en trastornos
hipotalámicos, lo que libera a las hormonas lactotróficas de los efectos inhibidores de la dopamina.
La hiperprolactinemia resultante suele asociarse con hipogonadotropismo e hipogonadismo
secundario.

Evaluación de los niveles de GH: En los adultos no se recomienda la detección selectiva rutinaria
de la deficiencia de la GH, porque no es costumbre someterles a tratamiento, aun cuando se
detecte, a no ser en caso de baja estatura y cuando el cierre de las epífisis no haya tenido lugar.
Los niveles normales de factor de crecimiento I análogo a insulina (IGF-1) indican que no existe
deficiencia de GH; por otra parte, los valores bajos no demuestran que exista deficiencia de GH.

Las determinaciones de GH suelen ser útiles en los niños, pero sólo si se realizan después de
algunos de los diversos estímulos de provocación existentes. Dado que las respuestas son
generalmente anormales en Pacientes con una función tiroidea o suprarrenal reducida, la
exploración sólo debe llevarse a cabo tras un tratamiento de reposición suficiente. La prueba de
tolerancia a la insulina es tal vez el estímulo más eficaz para la liberación de GH. Menos
peligrosas, pero también menos fiables, son las pruebas de liberación de GH que utilizan una
infusión de arginina (500 mg/kg por vía i.v. a lo largo de 30 min), levodopa oral (500 mg para los
adultos; 10 mg/kg para los niños), el sueño o 20 min de ejercicio intenso. La clonidina (4 mg/ kg
v.o.) es otro potente estimulador de la secreción de GH, y parece prometedor como alternativa a la
insulina. Los efectos secundarios consisten sólo en somnolencia y una mínima caída de la PA.
Generalmente, cualquier determinación de la GH >10 ng/ml o cualquier respuesta >5 ng/ml tras un
estímulo bastan para excluir una deficiencia de GH. Los aumentos de la GH <5 ng/ml o los niveles
<10 ng/ml son difíciles de interpretar.

La respuesta considerada normal se define de forma arbitraria; todas las pruebas de provocación
de la secreción de GH producen a veces resultados erróneos. Dado que no existe ninguna prueba
aislada que sea eficaz al 100% en la provocación de la liberación de GH, en ausencia de respuesta
de la GH deben realizarse al menos dos pruebas diferentes. En general, los niveles de GH serán
máximos de 30 a 90 min después de la administración de insulina y del comienzo de la infusión de
arginina, de 30 a 120 min tras la levodopa, de 60 a 120 min después de iniciar el sueño y la
clonidina y después de 20 min de ejercicio intenso.

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No se ha establecido la utilidad de la hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH)
exógena para evaluar la secreción de GH. En personas normales, una dosis de 1 mg/kg de GHRH
por vía i.v. a lo largo de 15 a 30 seg produce una liberación de GH máxima, aunque variable, y
normalmente alcanza un pico unos 60 min después de la inyección de GHRH. Esta variabilidad de
la capacidad de respuesta hipofisaria a la GHRH concuerda con la hipótesis de que la secreción
intermitente de somatostatina hipotalámica es la responsable de modular la excreción de la GH
hipofisaria. Se supone que la ausencia o los reducidos aumentos de GH en respuesta a la GHRH
identificarán a las personas con deficiencia de GH, pero no está claro si el patrón de respuesta
llegará a distinguir la enfermedad hipotalámica primaria de la enfermedad hipofisaria. En los niños
con deficiencia de GH presumiblemente secundaria a la deficiencia de GHRH, se han descrito
respuestas de la GH sumamente variables.

Debe destacarse que las pruebas de provocación tal vez no pueden detectar defectos más sutiles
en la regulación de la liberación de GH. Por ejemplo, en los niños de baja estatura secundaria a
disfunción secretora de GH, las pruebas de provocación para la liberación de GH suelen ser
normales. Sin embargo, las determinaciones seriadas de los niveles de GH durante 12 a 24 h
indican que estos niños tienen una secreción de GH integrada a lo largo de 12 o 24 h
anormalmente baja.

Evaluación de los niveles séricos de LH y FSH: La determinación de estas hormonas en el

estado basal es muy útil para la evaluación del hipopituitarismo en las mujeres posmenopáusicas
que no toman estrógenos, en las cuales las concentraciones de gonadotropinas circulantes son
normalmente altas (>30 mUI/ml). La determinación de los niveles basales de LH y FSH tiene
menos utilidad en otros Pacientes. Aunque los niveles de gonadotropinas son bajos en el
panhipopituitarismo, existe solapamiento con los intervalos normales para LH y FSH. Ambas
hormonas deberían aumentar en respuesta a la hormona liberadora de gonadotropina sintética
(GnRH) a una dosis de 100 mg por vía i.v., con un pico de LH alrededor de los 30 min y un pico de
FSH 40 min después de la administración de GnRH. Sin embargo, en la disfunción hipotalámico-
hipofisaria las respuestas a la GnRH pueden ser normales, reducidas o nulas. Los aumentos
normales de LH y FSH en respuesta a la GnRH son bastante variables. La administración exógena
de GnRH no fue útil para distinguir los trastornos hipotalámicos primarios de los trastornos
hipofisarios primarios.

Evaluación de varias hormonas: La exploración de la reserva hipofisaria para varias hormonas

simultáneamente es el método más eficiente para evaluar la función hipofisaria. Se pueden
administrar insulina (insulina regular 0,1 UI/kg), TRH (200 mg) y GnRH (100 mg) conjuntamente por
vía i.v. durante 15 a 30 seg. Durante los 180 min siguientes se determinan glucosa, cortisol, GH,
TSH, prolactina, LH, FSH y ACTH a intervalos frecuentes. Alternativamente puede administrarse
insulina sola seguida de la administración simultánea de TRH y GnRH 120 min después. Se ha
propuesto administrar a la vez GHRH (1 mg/kg) y hormona liberadora de corticotropina (1 mg/kg)
por vía i.v. con TRH y GnRH, y que ya no es imprescindible que la insulina forme parte de una
prueba combinada de la función de la hipófisis anterior. La utilidad de estas hormonas liberadoras
en la exploración hipofisaria sigue sin estar establecida. En todo caso, las respuestas normales son
iguales a las descritas anteriormente.

Diagnóstico diferencial

El panhipopituitarismo tiene que diferenciarse también de otros muchos trastornos, como la

anorexia nerviosa, la hepatopatía crónica, la distrofia miotónica y la enfermedad autoinmunitaria
glandular. En la anorexia nerviosa (que se presenta generalmente en mujeres) los rasgos clínicos
suelen ser diagnósticos. Consisten en caquexia, ideación anormal respecto a los alimentos y la
imagen corporal y en la conservación de los caracteres sexuales secundarios a pesar de la
amenorrea. Los niveles basales de GH y cortisol están generalmente elevados. Dado que las
lesiones hipotalámicas pueden alterar los centros que controlan el apetito, es razonable evaluar
radiográficamente la silla turca en Pacientes con sospecha de padecer anorexia nerviosa (v.
también Anorexia nerviosa, cap. 196).

A menudo se sospecha hipopituitarismo en varones con una hepatopatía alcohólica y

hemocromatosis cuando la atrofia testicular se combina con debilidad general. Sin embargo, en la
95
mayoría de los casos es posible identificar la enfermedad primaria subyacente, y el hipopituitarismo
puede excluirse mediante pruebas de laboratorio. En estas enfermedades es raro encontrar signos
morfológicos de disfunción hipofisaria amplia en la autopsia.

Las personas con miotonía distrófica sufren debilidad muscular progresiva, desarrollan
precozmente calvicie y cataratas y tienen rasgos faciales que sugieren un envejecimiento
acelerado; los hombres pueden desarrollar atrofia testicular. Se excluye el hipopituitarismo
mediante pruebas endocrinas.

En la enfermedad autoinmunitaria poliglandular son frecuentes las deficiencias hormonales de

dos o más glándulas endocrinas. Si éstas son glándulas diana de la hipófisis, suele ser preciso
considerar una causa hipofisaria. Las determinaciones de las hormonas hipofisarias pertinentes
documentarán qué función hipofisaria es normal a no ser que una hipofisitis linfocitaria forme parte
del síndrome (v. también cap. 11).

Tratamiento

El tratamiento se orienta a la reposición de las hormonas de las glándulas diana hipofuncionantes,

como se expone en los capítulos correspondientes de esta sección y en otras partes de este
Manual. El tratamiento de la deficiencia de GH en los adultos es innecesario.

Cuando el hipopituitarismo se debe a un tumor hipofisario, el tratamiento específico tiene que

dirigirse al tumor además de al reemplazamiento hormonal. Existe controversia sobre el tratamiento
apropiado para esta clase de neoplasias. Si el tumor es de tamaño pequeño y no secreta
prolactina, la mayoría de los autores recomienda la extirPación transesfenoidal de la neoplasia. La
mayoría de los endocrinólogos considera que la bromocriptina debe ser el tratamiento inicial de los
prolactinomas, cualquiera que sea su tamaño (v. Galactorrea, más adelante). Hay algunas pruebas
de que las personas con macroadenomas (>2 cm) con niveles circulantes de prolactina
extremadamente altos requieren tratamiento quirúrgico o irradiación además de la bromocriptina.
También puede emplearse la irradiación de la hipófisis con supervoltaje. En los tumores de mayor
tamaño y con extensión supraselar, puede no ser posible la resección de toda la neoplasia, sea por
vía transesfenoidal o por vía transfrontal, y puede estar justificada una irradiación coadyuvante
mediante supervoltaje. Tanto el tratamiento quirúrgico como la irradiación pueden ir seguidos de la
pérdida de otras funciones hormonales hipofisarias. Los Pacientes irradiados pueden perder la
función endocrina lentamente, a lo largo de años, y también presentar problemas visuales
relacionados con la fibrosis del quiasma óptico. Por consiguiente, debe evaluarse el estado
hormonal posterior al tratamiento a intervalos frecuentes, con preferencia a los 3 y 6 meses y una
vez al año desde entonces. La profundidad de esa evaluación debe someterse a discusión, pero
tiene que incluir la valoración de la función tiroidea y la suprarrenal, como también una valoración
radiográfica de la silla turca y una exploración del campo visual.

En la apoplejía hipofisaria, el tratamiento quirúrgico inmediato está justificado si aparecen

bruscamente alteraciones del campo visual o paresias oculomotoras o si la somnolencia evoluciona
a coma por compresión del hipotálamo. Aunque el tratamiento médico con corticosteroides a dosis
altas y el sostenimiento general pueden bastar en algunos casos, por regla general debe
emprenderse inmediatamente la descompresión transesfenoidal del tumor, a menudo hemorrágico.

Deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias

Las deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias pueden representar una etapa temprana en el
desarrollo de un hipopituitarismo más generalizado. En estos Pacientes es preciso observar la
aparición de signos de otras deficiencias de hormonas hipofisarias, y debe evaluarse
radiográficamente la silla turca a intervalos regulares en busca de signos de un tumor hipofisario.

La deficiencia aislada de GH es responsable de muchos casos de enanismo hipofisario

(v. cap. 269). Aunque una forma dominante autosómica de deficiencia completa de GH está
asociada con una deleción del gen estructural de la GH, estos defectos parecen explicar sólo una

96
minoría de los casos. La involución común de la GH relacionada con la edad representa un papel
en la sarcopenia.

La deficiencia aislada de gonadotropina se produce en varones y mujeres y es preciso

distinguirla del hipogonadismo primario. Por lo general existe un hábito eunucoide. Los Pacientes
con hipogonadismo primario tienen niveles elevados de LH y FSH, mientras que los que tienen
deficiencia de gonadotropina presentan niveles bajos o indetectables. Aunque la mayoría de los
casos de hipogonadismo hipogonadotrófico implican deficiencias tanto de LH como de FSH, en
casos raros está disminuida sólo la secreción de una de las gonadotropinas. La deficiencia aislada
de la gonadotropina tiene que ser diferenciada de la amenorrea hipogonadotrófica secundaria al
ejercicio, a la dieta o a estrés psicológico. Aunque la historia puede servir de ayuda, el diagnóstico
diferencial puede ser imposible en algunos casos.

En el síndrome de Kallmann, la carencia específica de GnRH suele estar asociada con defectos
en la línea media facial, como anosmia, ceguera para el color y labio o paladar hendidos (v.
Hipogonadismo masculino, cap. 269). Los estudios embriológicos muestran que las neuronas de la
GnRH se desarrollan originariamente en el epitelio de la placoda olfatoria y migran hacia la región
septal-preóptica del hipotálamo al principio del desarrollo. Al menos en algunos casos, los defectos
génicos, localizados en el cromosoma X en la forma del trastorno ligada con ese cromosoma, y
denominada KALIG-1 (Kallmann's syndrome interval gene 1), se han encontrado en las proteínas
de adhesión que facilitan esa migración neuronal.

La deficiencia aislada de ACTH es una entidad clínica rara. Los síntomas de debilidad,
hipoglucemia, pérdida de peso y disminución del vello axilar y púbico sugieren el diagnóstico. Los
niveles plasmáticos y urinarios de esteroides son bajos y aumentan hasta valores normales tras el
tratamiento con ACTH. No hay signos clínicos o de laboratorio de otras deficiencias hormonales.

La deficiencia aislada de TSH es probable cuando existen rasgos clínicos de hipotiroidismo, los
niveles plasmáticos de TSH no están elevados y no hay otras deficiencias de hormonas
hipofisarias. Los niveles plasmáticos de TSH determinados mediante inmunoanálisis no siempre
son inferiores a los normales, lo que sugiere que la TSH secretada es biológicamente inactiva. La
administración de TSH bovina aumentará los niveles de hormona tiroidea (v. también
Hipotiroidismo, cap. 8).

La deficiencia aislada de prolactina se ha observado raras veces en mujeres que dejan de

producir leche después del parto. Los niveles basales de prolactina son bajos y no aumentan en
respuesta a estímulos de provocación como la TRH.

HIPERSECRECIÓN DE HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS

(Hiperpituitarismo)

Las hormonas adenohipofisarias que se secretan con mayor frecuencia en exceso son la GH
(como en la acromegalia y el gigantismo), la prolactina (como en la galactorrea) y la ACTH (como
en el tipo hipofisario del síndrome de Cushing, v. también Síndrome de Cushing, cap. 9).

Gigantismo y acromegalia

Síndromes de secreción excesiva de GH (hipersomatotropismo) debidos casi siempre a un

adenoma hipofisario de células somatotróficas.

Muchos adenomas secretores de GH contienen una forma mutante de la proteína Gs, que es un
regulador estimulante de la adenililciclasa. Las mutaciones de la proteína Gs en las células
somatotróficas soslayan la necesidad de GHRH para el estímulo de la secreción de GH. También
se han descrito algunos casos de tumores ectópicos productores de GHRH, especialmente en el
páncreas y el pulmón.

Síntomas y signos
97
Excepcionalmente, la hipersecreción de GH se inicia en la infancia, antes del cierre de las epífisis,
y conduce a un crecimiento exagerado del esqueleto denominado gigantismo hipofisario. El
exceso de GH puede empezar en cualquier edad, pero lo más frecuente es que comience entre la
tercera década de la vida y la quinta. En los niños, la velocidad del crecimiento aumenta, pero con
muy pocas deformidades óseas. Sin embargo, se produce tumefacción de los tejidos blandos y
engrosamiento de los nervios periféricos. También existe con frecuencia un retraso de la pubertad,
o hipogonadismo hipogonadotrópico, que determina un hábito eunucoide. Cuando la
hipersecreción de GH se inicia después del cierre de las epífisis, la manifestación clínica más
temprana es la tosquedad de los rasgos faciales y la tumefacción de los tejidos blandos en manos
y pies. El aspecto del Paciente cambia, y necesita anillos, guantes y zapatos mayores. Las
fotografías del Paciente son importantes para describir el curso de la enfermedad. El aumento de
dimensiones de las partes acras es el origen del término acromegalia.

En los adultos con acromegalia se producen también otros cambios. El vello corporal grueso
aumenta, y la piel se hace gruesa y con frecuencia se oscurece. El tamaño y la función de las
glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas aumenta, de tal modo que los Pacientes se quejan
de sudación excesiva y olor corporal desagradable. La hipertrofia de la mandíbula conduce a su
protrusión (prognatismo) y a maloclusión de los dientes. La proliferación cartilaginosa de la laringe
produce una voz profunda y ronca. La lengua está casi siempre engrosada y llena de surcos. En la
acromegalia de larga duración, el crecimiento de las costillas produce un tórax en tonel. La
proliferación de los cartílagos articulares se produce tempranamente, y el cartílago articular
experimenta posiblemente necrosis y erosión. Son frecuentes los síntomas articulares y puede
presentarse artritis degenerativa invalidante.

Son frecuentes las neuropatías periféricas debidas a compresión de los nervios por el tejido fibroso
adyacente, como también la proliferación fibrosa endoneural. Las cefaleas son comunes a causa
del tumor hipofisario. Si existe extensión supraselar que comprima el quiasma óptico puede
aparecer hemianopsia bitemporal. Corazón, hígado, riñones, bazo, tiroides, paratiroides y páncreas
son también de tamaño superior al normal. Se presenta afectación cardíaca en torno a 1/3 de los
Pacientes, lo que duplica el riesgo de muerte por cardiopatía. Hasta 1/3 de los Pacientes padecen
hipertensión. Aumenta de dos a tres veces el riesgo de evolución maligna, sobre todo en el tracto
GI. La GH aumenta la reabsorción tubular de fosfato, que conduce a una hiperfosfatemia leve. Casi
en la mitad de los casos de acromegalia, y también en el gigantismo, se produce un deterioro de la
tolerancia a la glucosa, pero sólo se presenta diabetes mellitus importante aproximadamente en un
10% de los Pacientes.

En algunas mujeres la acromegalia se presenta con galactorrea, asociada en general con la

hiperprolactinemia (v. más adelante). Sin embargo, puede llevarse a cabo la lactancia si sólo hay
exceso de la GH, porque la propia hormona es un factor lactogénico potente. En asociación con
tumores secretores de GH suele presentarse disminución de la secreción de gonadotropinas. Ya se
señaló que la inmadurez sexual es frecuente en el gigantismo. Alrededor de 1/3 de los varones con
acromegalia desarrollan impotencia, y casi todas las mujeres padecen irregularidades menstruales
o amenorrea.

Diagnóstico

Puede hacerse un diagnóstico a partir de los hallazgos clínicos característicos descritos antes. Las
radiografías del cráneo ponen de manifiesto engrosamiento de la cortical, agrandamiento de los
senos frontales, aumento de tamaño de la silla turca y erosión de la misma. Las radiografías de las
manos muestran falanges terminales en forma de ovillo y engrosamiento de los tejidos blandos. La
tolerancia a la glucosa suele ser anormal, y generalmente los niveles de fosfato sérico están
elevados.

Los niveles plasmáticos de GH determinados por radioinmunoensayo están elevados

característicamente en la acromegalia y son el medio más sencillo de valorar la hipersecreción de
GH. La sangre debe obtenerse en condiciones basales antes del desayuno; en las personas
normales los niveles basales de GH son <5 ng/ml. Las elevaciones pasajeras de GH son normales
y tienen que ser diferenciadas de la hipersecreción patológica. La respuesta a una carga de
glucosa sigue siendo el estándar para diagnosticar la acromegalia. La secreción hormonal en las
98
personas normales resulta inhibida a <5 ng/ml 90 min después de la administración oral de 75 g de
glucosa. Los niveles entre 5 y 10 ng/ml no son concluyentes, y los valores más altos apoyan el
diagnóstico de exceso de GH. La mayoría de los Pacientes acromegálicos presentan valores
considerablemente superiores. Los niveles plasmáticos basales de GH también son importantes en
la monitorización de la respuesta al tratamiento. En todos los Pacientes con sospecha de
acromegalia debe medirse el factor I de crecimiento análogo a la insulina (IGF-I), también llamado
somatomedina C; característicamente, los valores de IGF-I son muy elevados (tres a diez veces)
en los acromegálicos. Estos valores se pueden utilizar también para monitorizar la respuesta al
tratamiento. Los niveles de IGF-I en los adultos oscilan normalmente entre 125 y 460 ng/ml (400 a
2.000 UI/l) y disminuyen con la edad.

Si no hay un tumor visible en la TC o la RMN, la secreción excesiva de GH hipofisaria puede ser

debida a un tumor ectópico productor de cantidades excesivas de GHRH. La demostración de la
GHRH elevada en el plasma puede confirmar este diagnóstico.

Tratamiento

En general está indicado el tratamiento ablativo mediante cirugía o radioterapia. Actualmente se

prefiere la resección transesfenoidal del tumor, pero las opciones varían en diferentes centros. Se
usa la radiación con supervoltaje mediante estereotaxia, administrando unos 5.000 cGy a la
hipófisis, pero los niveles de GH pueden no descender a la normalidad en varios años. El
tratamiento con protones acelerados (radiación con partículas pesadas) permite la administración
de grandes dosis de radiación (equivalentes a 10.000 cGy) a la hipófisis; sin embargo, existe un
riesgo mayor de lesión de nervios craneales y del hipotálamo, y esa clase de tratamiento sólo es
accesible en pocos centros. Es frecuente el desarrollo de hipopituitarismo varios años después de
la irradiación. Dado que la lesión por radiación es acumulativa, el tratamiento con un haz de
protones no debe utilizarse después de una irradiación gamma convencional. Está indicado un
enfoque combinado de cirugía/radiación en Pacientes con una afectación extraselar progresiva por
un tumor hipofisario y en aquellos en los que no es posible resecar la totalidad del tumor.

Después de la extirPación quirúrgica del tumor, si los niveles de GH tras la prueba de tolerancia a
la glucosa caen a <2 ng/ml, es probable que se haya producido una «curación», mientras que los
niveles >10 ng/ml indican la necesidad de continuar el tratamiento. La acromegalia mal controlada
se asocia con hipertensión, insuficiencia cardíaca y una tasa de fallecimientos doble que en los
controles. Sin embargo, los niveles de GH <5 ng/ml están asociados con una mortalidad igual a la
de los controles.

En general, el tratamiento médico está indicado si la cirugía y la radioterapia están

contraindicadas o fracasaron en procurar una curación, o mientras se espera que actúe la
radioterapia. En estos casos, el mesilato de bromocriptina (hasta 15 mg/día v.o.) en dosis
fraccionadas puede reducir eficazmente los niveles de GH en un pequeño porcentaje de los
Pacientes. Un análogo de la somatostatina de acción prolongada, la octreótida, inhibe la secreción
de GH eficazmente en Pacientes refractarios a la bromocriptina, la cirugía o la irradiación, pero
tiene que ser inyectado por vía s.c. Dada su facilidad de administración y su costo más bajo
comparado con la octreótida, debe intentarse generalmente la bromocriptina en primer lugar.

Galactorrea

Producción de leche en varones, o en mujeres que no están criando al pecho un lactante.

Etiología

Los prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores más frecuentes en ambos sexos y
producen cantidades excesivas de prolactina. La mayoría de los tumores en las mujeres son
microadenomas (<10 mm de diámetro), pero un pequeño porcentaje son macroadenomas (>10
mm) en el momento del diagnóstico. La frecuencia de los microadenomas es muy inferior en los
varones, tal vez por su identificación más tardía.

99
La hiperprolactinemia y la galactorrea también pueden ser causadas por la ingestión de ciertos
fármacos, como fenotiacinas, algunos antihipertensivos (especialmente a-metildopa) y opiáceos. El
hipotiroidismo primario puede causar hiperprolactinemia y galactorrea, puesto que los niveles
elevados de TRH estimulan el aumento de secreción de TSH y prolactina. No está claro por qué la
hiperprolactinemia se asocia con hipogonadotropismo e hipogonadismo. En la tabla 7-2 se
enumeran las causas de hiperprolactinemia.

Síntomas y signos

En la mujeres, la amenorrea suele estar asociada con galactorrea. Se han descrito tres subgrupos
del síndrome galactorrea-amenorrea: 1) galactorrea-amenorrea persistente después del embarazo
(síndrome de Chiari-Frommel), 2) galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo
(síndrome de Ahumada-Del Castillo) y 3) galactorrea-amenorrea causada por un adenoma
cromófobo de la hipófisis (síndrome de Forbes-Albright). Estas distinciones no tienen utilidad
clínica, dado que los dos primeros síndromes pueden asociarse a tumores hipofisarios. Los
varones con tumores hipofisarios secretores de prolactina se quejan característicamente de
cefaleas o problemas visuales. Alrededor de 2/3 de los hombres afectados señalan pérdida de la
libido y de la potencia sexual. Como se ha indicado, el aumento de prolactina lleva de algún modo
a niveles disminuidos de LH y FSH y a hipogonadismo.

Las mujeres con galactorrea-amenorrea presentan habitualmente síntomas de deficiencia

estrogénica, como sofocos y dispareunia. Sin embargo, la producción de estrógenos puede ser
normal, y se han observado signos de exceso de andrógenos en algunas mujeres
hiperprolactinémicas. Por otra parte, la hiperprolactinemia puede asociarse con otras alteraciones
del ciclo menstrual además de la amenorrea, como la ovulación infrecuente u oligoovulación y la
disfunción del cuerpo lúteo.

Diagnóstico

El primer objetivo diagnóstico es la confirmación de la hiperprolactinemia en condiciones basales.

En general, los niveles basales de prolactina parecen tener una correlación con el tamaño del
tumor hipofisario y pueden utilizarse para el seguimiento de los Pacientes en el curso del tiempo.
Los niveles séricos de gonadotropina y estradiol están o bien bajos o en el intervalo normal en las
mujeres hiperprolactinémicas. El hipotiroidismo primario se descarta fácilmente en ausencia de
aumento de TSH. Aunque puede utilizarse una radiografía simple de la silla turca en proyección
lateral focal para excluir las neoplasias hipofisarias de mayor tamaño, el método de elección para
identificar los microadenomas es la TC o la RMN. La exploración del campo visual está indicada en
100
todos los Pacientes con macroadenomas y en cualquier Paciente que opte por el simple
tratamiento médico o la vigilancia.

Tratamiento

El tratamiento de los tumores hipofisarios asociados a hiperprolactinemia es objeto de discusión.

Los Pacientes con niveles de prolactina <100 ng/ml y con imágenes de TC o RMN normales, o los
que presentan sólo microadenomas, pueden tratarse con bromocriptina y estar bajo vigilancia. El
tratamiento con bromocriptina se recomienda incluso en los casos sin tumor, porque las mujeres
con hiperprolactinemia suelen presentar hipoestrogenismo y parecen tener un mayor riesgo de
osteoporosis. Se debe recomendar la bromocriptina en las mujeres que proyectan un embarazo y
en las que padecen una galactorrea molesta. Dado que hay menos de un 5% de Pacientes con
microadenomas que presentan algún aumento en el tamaño del tumor, los estrógenos exógenos
pueden administrarse a Pacientes con hipoestrogenismo. La monitorización periódica de los
niveles de prolactina y la evaluación radiográfica de la silla turca están indicadas en todos los
Pacientes con hiperprolactinemia. Se discute la amplitud de esa vigilancia. Se debe evaluar a los
Pacientes al menos trimestralmente y repetir la TC o la RMN anualmente al menos 2 años más. Si
no hay un aumento de los niveles basales de prolactina, la frecuencia de las radiografías de la silla
turca puede reducirse.

Los Pacientes con macroadenomas deben ser tratados generalmente con bromocriptina o cirugía
sólo después de una exploración minuciosa de la función hipofisaria y una consulta con un
endocrinólogo, un neurocirujano y un radioterapeuta. La mayoría de los endocrinólogos consideran
la bromocriptina como el tratamiento de elección inicial. Si los niveles de prolactina descienden y
los síntomas y signos de compresión por el tumor ceden, no se necesita ningún otro tratamiento.
La bromocriptina suele emplearse también con algún éxito para reducir el tamaño del tumor antes
del tratamiento quirúrgico. Existen algunas pruebas de que la bromocriptina sola es suficiente en
los Pacientes con macroadenomas <2 cm de diámetro y niveles de prolactina circulante
sumamente altos.

La radioterapia sólo debe utilizarse en los Pacientes con enfermedad progresiva que no responden
a otras formas de tratamiento. El principal problema de la irradiación es que el hipopituitarismo
suele producirse varios años después del tratamiento. Después del tratamiento de un
macroadenoma está indicada una monitorización frecuente (al menos anual) de la función
endocrina y la evaluación de la silla turca durante el resto de la vida del Paciente.

ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS

DIABETES INSÍPIDA

(Diabetes insípida central; diabetes insípida sensible a la vasopresina)

Trastorno temporal o crónico del sistema neurohipofisario debido a una deficiencia de vasopresina
(ADH), caracterizado por la excreción de cantidades excesivas de orina muy diluida (pero por lo
demás normal) y por una sed excesiva.

En esta exposición, a la diabetes insípida central o sensible a la vasopresina (ADH), que es un

trastorno hipotalámico-hipofisario, la denominamos diabetes insípida (DI), para distinguirla de la
diabetes insípida nefrógena (DIN), en la cual el riñón es resistente a la ADH (v. cap. 229). La
poliuria puede deberse a una DI (deficiencia de ADH), a una DIN o a una ingesta compulsiva o
habitual (psicógena) de agua (supresión fisiológica de la ADH, denominada también polidipsia
primaria o diabetes insípida dipsógena).

Etiología y fisiopatología

La DI puede ser completa o parcial, permanente o temporal. Todas las lesiones

anatomopatológicas asociadas con la DI afectan a los núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo o a la porción principal del tallo hipofisario. La destrucción simple del lóbulo posterior de
101
la hipófisis ocasiona una DI temporal y no mantenida. El lóbulo posterior es el principal lugar de
almacenamiento y liberación de ADH, pero esta hormona es sintetizada en el hipotálamo. La
hormona recién sintetizada puede continuar liberándose a la circulación siempre que estén intactos
los núcleos hipotalámicos y parte del tracto neurohipofisario. Para evitar una DI central sólo tienen
que seguir intactas alrededor de un 10% de las neuronas neurosecretoras.

La DI puede ser primaria, en la cual existe una notable disminución de los núcleos hipotalámicos
del sistema neurohipofisario, o secundaria (adquirida), causada por diversas lesiones
anatomopatológicas, como hipofisectomía, traumatismos craneales, especialmente fracturas de la
base del cráneo, neoplasias supraselares e intraselares (primarias o metastásicas), histiocitosis
con células del tipo de Langerhans (enfermedad de Hand-Schüller-Christian), granulomas
(sarcoidosis o tuberculosis), lesiones vasculares (aneurisma y trombosis) e infecciones (encefalitis
o meningitis). Las anomalías del gen de la vasopresina en el cromosoma 20 son responsables de
las formas dominantes autosómicas de la DI primaria, pero muchos casos de DI primaria se
consideran idiopáticos.

Síntomas y signos

El comienzo puede ser insidioso o brusco y presentarse a cualquier edad. En la DI primaria los
únicos síntomas son polidipsia y poliuria. En las formas adquiridas de la DI también existen los
síntomas y signos de las lesiones asociadas. El Paciente puede ingerir enormes cantidades de
líquido y excretar grandes volúmenes (3 a 30 l/día) de orina muy diluida (densidad habitualmente
<1,005 y osmolalidad <200 mOsm/l). Casi siempre existe nicturia en la DI y en la DIN.
Rápidamente pueden presentarse deshidratación e hipovolemia si las pérdidas urinarias no se
reponen continuamente.

Diagnóstico

Es preciso diferenciar la DI de otras causas de poliuria (v. tabla 7-3). Todas las pruebas de la DI se
fundan en el principio de que una osmolalidad plasmática en aumento en personas normales
conducirá a una excreción reducida de orina con una osmolalidad aumentada.

La prueba de restricción de agua es el método más sencillo y fiable para diagnosticar la DI, pero
sólo debe realizarse manteniendo al Paciente bajo una supervisión constante. En los Pacientes con
DI esta prueba puede ser peligrosa, mientras que los individuos con una ingesta de agua
compulsiva pueden ser incaPaces de abstenerse de beber si no se les impide hacerlo. La prueba
se inicia por la mañana y consiste en pesar al Paciente, obtener una muestra de sangre venosa
para determinar las concentraciones de electrólitos y la osmolalidad y medir la osmolalidad urinaria.
102
Se recoge cada hora la orina evacuada y se determina su densidad o (mejor) su osmolalidad. Se
mantiene la deshidratación hasta que: 1) aparezca hipotensión ortostática y taquicardia postural, 2)
se haya perdido un 5% o más del peso corporal inicial o 3) la concentración urinaria no aumente
más de 0,001 en densidad o 30 mOsm/l en las muestras emitidas consecutivamente. En este
momento se determinan de nuevo los electrólitos y la osmolalidad del suero y se inyectan 5 UI de
vasopresina acuosa por vía s.c. Se recoge orina por última vez a los 60 min de la inyección para
determinar la densidad o la osmolalidad y se da por terminada la prueba.

Se considera que la respuesta es normal cuando la osmolalidad urinaria máxima tras la

deshidratación (a menudo >1,020 de densidad o 700 mOsm/l) supera la osmolalidad plasmática y
no aumenta más de un 5% adicional tras la inyección de vasopresina. Por lo general, los Pacientes
con DI no son caPaces de concentrar la orina hasta una osmolalidad superior a la del plasma ni de
aumentar la osmolalidad de la orina en >50% tras la inyección de vasopresina. Los Pacientes con
DI parcial suelen ser caPaces de concentrar la orina por encima de la osmolalidad plasmática, pero
presentan un aumento de la osmolalidad urinaria >9% tras la administración de vasopresina. Los
Pacientes con DIN no son caPaces de concentrar la orina hasta una osmolalidad superior a la del
plasma y no presentan una respuesta adicional a la administración de vasopresina.

Se ha utilizado también la infusión de solución salina hipertónica como prueba para la DI. Sin
embargo, esta prueba es peligrosa en los Pacientes que no toleran una sobrecarga salina (p. ej.,
los que tienen una reserva cardíaca limitada) y no puede interpretarse en Pacientes con diuresis
salina. Por consiguiente, esta prueba no es recomendable.

La determinación de las concentraciones de ADH circulante mediante radioinmunoensayo

es tal vez el método más directo para diagnosticar la DI. Sin embargo, la prueba es difícil de
realizar y no está disponible habitualmente. Además, la restricción de agua es tan exacta que hace
innecesaria la determinación directa de la ADH. Los niveles plasmáticos de vasopresina son
diagnósticos tanto tras la deshidratación como tras la infusión de solución salina hipertónica.

Diagnóstico diferencial

La ingesta compulsiva (psicógena) de agua puede plantear un difícil problema de diagnóstico

diferencial. Los Pacientes pueden ingerir y excretar hasta 6 l/día de líquido y suelen presentar
alteraciones emocionales. A diferencia de los Pacientes con DI y DIN, no suelen tener nicturia ni
les despierta la sed por la noche. La polidipsia ocasiona un aumento de la ingesta de agua y una
inhibición de la ADH endógena con la consiguiente poliuria. Dado que la ingesta crónica de agua
reduce la tonicidad medular en el riñón, se produce también una resistencia a la ADH. Aunque
algunos Pacientes tienen una respuesta normal a la restricción de agua, en otros la osmolalidad
urinaria aumenta hasta niveles hipertónicos pero inferiores a los máximos, es decir, una respuesta
similar a la de los Pacientes con DI parcial. En contraste con éstos, un individuo con una ingesta de
agua compulsiva (psicógena), al igual que un Paciente con DIN, no presentará una respuesta
adicional a la vasopresina exógena tras la restricción de agua. La ingestión continuada de grandes
volúmenes de agua en esta situación puede conducir a una hiponatremia peligrosa para la vida (v.
Hiponatremia, cap. 12). Tras una restricción prolongada de la ingesta de líquidos a 2 l/d o menos,
se establece la capacidad de concentración normal, aunque pueden ser necesarias varias
semanas para ello.

Tratamiento

Tratamiento hormonal: La DI central puede tratarse mediante reposición hormonal, pero este
tratamiento debe ir precedido o acompañado de un tratamiento específico de la causa orgánica de
la DI. Sin un tratamiento apropiado de la DI, puede llegar a producirse una lesión renal
permanente. Dado que la vasopresina es un péptido pequeño, es ineficaz cuando se administra por
vía oral. Puede administrarse vasopresina acuosa por vía s.c. o i.m. en dosis de 5 a 10 U para
obtener una respuesta antidiurética que suele durar 6 h o menos. Este fármaco tiene por ello poco
uso en el tratamiento crónico, pero puede utilizarse en el tratamiento inicial de Pacientes
inconscientes y en personas con DI sometidas a tratamiento quirúrgico. Puede administrarse
también vasopresina sintética de 2 a 4 veces al día en forma de nebulización nasal, adaptando la
dosis y el intervalo a cada Paciente.
103
El DDAVP (acetato de desmopresina, 1-deamino-8-d-arginina-vasopresina), un análogo sintético
de la arginina-vasopresina, tiene una actividad antidiurética que dura de 12 a 24 h en la mayoría de
los Pacientes y puede administrarse por vía intranasal, s.c. o i.v. El acetato de desmopresina es el
preparado de elección tanto en adultos como en niños y está disponible como solución intranasal
en dos formas. Un frasco de gotas con un catéter nasal calibrado que tiene la ventaja de
suministrar dosis graduadas desde 5 hasta 20 mg, pero es difícil de usar, y un frasco nebulizador
que suministra 10 mg de desmopresina en 0,1 ml de líquido y es más fácil de usar, pero suministra
una cantidad constante. Es imprescindible establecer en cada Paciente la duración de la acción de
una dosis administrada, porque la variación entre individuos es grande. La duración de la acción
puede establecerse mediante el control en el tiempo de los volúmenes y la osmolalidad de la orina.
La dosis nocturna es la mínima necesaria para evitar la nicturia. Las dosis de la mañana y de la
tarde deben ajustarse por separado. El intervalo de dosis habitual en adultos es de 10 a 40 mg, y la
mayoría de los adultos necesitan 20 mg/d repartidos en dos dosis. En los niños de 3 meses a 12
años de edad, el intervalo de dosis habitual es de 5 a 30 mg/d. La sobredosificación puede
ocasionar retención de líquidos y reducción de la osmolalidad plasmática, que conducen a veces a
convulsiones en los niños pequeños. En estos casos puede utilizarse furosemida para inducir la
diuresis. Algunos médicos recomiendan retrasar la administración de la desmopresina a una o dos
veces por semana para permitir la diuresis de cualquier exceso de agua que pueda haberse
acumulado por la antidiuresis continuada. La cefalea puede ser un efecto secundario molesto, pero
suele desaparecer si se reduce la dosis. En casos infrecuentes, el acetato de desmopresina puede
causar un ligero aumento de la PA. La absorción en la mucosa nasal puede ser inconstante,
especialmente en presencia de una infección de las vías respiratorias superiores o una rinitis
alérgica. Cuando no resulta apropiada la aplicación intranasal del acetato de desmopresina, el
fármaco puede administrarse por vía s.c. utilizando 1/10 de la dosis intranasal. El acetato de
desmopresina puede utilizarse por vía i.v. en situaciones agudas.

La lipresina (lisina-8-vasopresina, un agente sintético) se administra mediante un nebulizador

nasal, según las necesidades, a intervalos de 3 a 8 h. El tanato oleoso de vasopresina puede
administrarse por vía i.m. a una dosis de 0,3 a 1 ml (1,5 a 5 U) y puede controlar los síntomas
durante unas 96 horas.

Tratamiento no hormonal: Existen al menos dos tipos de fármacos útiles para reducir la poliuria:
1) diversos diuréticos, principalmente las tiazidas, y 2) fármacos liberadores de ADH, como la
clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato. Estos fármacos han sido especialmente útiles en
la DI parcial y evitan las reacciones de hipersensibilidad y las posibles consecuencias vasculares
de la ADH exógena. Paradójicamente, las tiazidas reducen la diuresis en la DI parcial y completa y
en la DIN, principalmente como consecuencia de la reducción del volumen de líquido extracelular y
el aumento de la reabsorción en el túbulo proximal. La diuresis puede disminuir en un 25 a un 50%
durante la administración diaria de las dosis habituales de tiazidas (p. ej., 15 a 25 mg/kg de
clorotiazida). También puede ser útil restringir la ingesta de sal, porque disminuye la diuresis al
reducir la carga de solutos.

La clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato pueden reducir o suprimir la necesidad de

vasopresina en algunos Pacientes con DI parcial cuando existe ADH residual. Ninguno de esos
fármacos es eficaz en la DIN. La clorpropamida (3 a 5 mg/kg v.o. 1 o 2 veces al día) no sólo causa
cierta liberación de ADH, sino que además potencia la acción de la ADH sobre el riñón. El clofibrato
(500 a 1.000 mg v.o. dos veces al día) o la carbamazepina (100 a 400 mg v.o. dos veces al día) se
recomiendan sólo en los adultos. Dado que los efectos de la clorpropamida, la carbamazepina y el
clofibrato difieren de los de las tiazidas, el empleo de uno de esos fármacos con un diurético puede
presentar efectos terapéuticamente aditivos y complementarios entre sí. Sin embargo, la
hipoglucemia puede ser un efecto secundario importante del tratamiento con clorpropamida.
Además se han observado alteraciones hematológicas, como anemia aplásica, con la
carbamazepina, así como una asociación del clofibrato con procesos malignos en roedores. Estas
reacciones adversas obligan a utilizar esos fármacos con precaución.

Los inhibidores de las prostaglandinas, como la indometacina (1,5 a 3,0 mg/kg/d v.o. en dosis
fraccionadas), pueden tener una eficacia moderada en la reducción de la diuresis (en general no
más de 10 a 25%), tal vez a través de una disminución del flujo sanguíneo renal y de la tasa de

104
filtración glomerular. Junto con la indometacina, la restricción de la ingesta de sodio y un diurético
tiacídico contribuyen a reducir en mayor medida la diuresis en la DIN.

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