Señores:

MERCANTIL SEGUROS, C.A.

Presente.-

Ref.- Solicitud Cambio de Productor

Estimados Señores:

Yo, Viettri Soto Maria Jose, Cedula de Identidad No. V- 11.632.125, por medio de la presente manifiesto mi
decisión, de solicitarles me sea cambiado el productor Gomez Danya Código 7443 y que deseo que mi nuevo
productor sea SEGULIDER CORRETAJE DE SEGUROS, C.A., cuya Credencial otorgada por la Superintendencia de La
Actividad Aseguradora, es Nº 299, y con código de intermediación. Nº. 590
La (s) póliza (s) de seguro a ser el cambio de intermediario es de Automóvil N ° 1-32-9519; este (estos) será (n)
efectivo a partir de la presente fecha.

Agradezco tramitar el Cambio de Productor aquí solicitado, basado en la facultad que me confiere la Ley de la
Actividad Aseguradora en su Artículo Nº 117

Atentamente,

_________________________ ______________________
Viettri Soto Maria HUELLA DACTILAR
C.I. 11.632.125

Dirección: Urb. Escampadero, Edificio Maciso Auyantepui piso 2 apartamento 1. Estado miranda, Caracas.
Telfs. (0212) 9458744/ 0212.7007693

Anexar:
Copia de la cedula de identidad Actualizada.

Avenida Venezuela Torre America Piso 9 Oficina 9-13. Sector El Recreo. Telefono 0212 3242490
e-mail: segulider.corretaje@gmail.com. Codigo Postal 1050. Caracas-Venezuela.