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Obstetras y ginecólogos
MÉDICOS DE SALUD PARA MUJERES
BOLETÍN DE PRÁCTICA
pautas de manejo clínico para obstetra - ginecólogos
norte ocre oscuro 175, D diciembre 2016 (Reemplaza el Boletín de Práctica 101, febrero de 2009,
y Opinión del Comité 297, agosto de 2004)
Ultrasonido en el embarazo
La ecografía obstétrica es una parte importante y común de la atención obstétrica en los Estados Unidos. El propósito de este
documento es presentar información y evidencia sobre la metodología, las indicaciones, los beneficios y los riesgos asociados con la
ecografía obstétrica en situaciones clínicas específicas. Partes de este Boletín de práctica se desarrollaron a partir de documentos en
colaboración con el Colegio Estadounidense de Radiología y el Instituto Estadounidense de Ultrasonido en Medicina ( 1 , 2 ).
necesaria para confirmar la viabilidad fetal mediante la observación de la El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecólogos,
actividad cardíaca y el movimiento fetal activo. La elección de la frecuencia del el Colegio Americano de Radiología, el Instituto
transductor es un compromiso entre la penetración del haz y la resolución. Las Americano de Ultrasonido en Medicina, el Instituto
frecuencias más bajas proporcionan una mejor penetración pero a expensas de Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, la
la resolución. La selección del transductor adecuado se basa en la situación Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad de
clínica; sin embargo, con equipos modernos, los transductores abdominales Radiólogos en Ultrasonido han adoptado la siguiente
generalmente permiten una penetración suficiente en la mayoría de los terminología uniforme para la realización de la
pacientes al tiempo que brindan una resolución adecuada. Durante las primeras ecografía en el segundo trimestre y el tercer
etapas del embarazo, un transductor abdominal con una frecuencia de 5 MHz o trimestre: estándar, limitado y especializado (1– 3 ).
un transductor transvaginal con una frecuencia de 5 a 10 MHz o superior
generalmente proporciona una muy buena resolución al tiempo que permite una
Examen estándar
penetración adecuada. Puede ser necesario un transductor de frecuencia más Un examen de ultrasonido obstétrico estándar incluye una evaluación
baja para proporcionar una penetración adecuada para las imágenes de la presentación y el número fetal, el volumen de líquido amniótico,
abdominales más adelante en el embarazo o en una paciente obesa. Las la actividad cardíaca, la posición de la placenta, la biometría fetal y un
imágenes deben archivarse y ser de fácil acceso examen anatómico. El cuello uterino y los anexos maternos deben
examinarse según sea clínicamente apropiado y cuando sea
técnicamente posible.
Boletines del Comité de Práctica — Obstetricia e Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de
Boletines de Práctica - Obstetricia del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y el Instituto Estadounidense de Ultrasonido en Medicina en colaboración con
Lynn L. Simpson, MD.
La información está diseñada para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la atención obstétrica y ginecológica adecuada. Estas pautas no deben interpretarse como dictando
un curso de tratamiento o procedimiento exclusivo. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas en función de las necesidades del paciente individual, los recursos y las
Examen especializado
Los componentes del examen especializado son más extensos que
Recuadro 1. Elementos esenciales de
Examen estándar de la anatomía fetal ^ los de un examen ecográfico estándar y se determinan caso por
caso. También conocido como examen de ultrasonido "detallado",
Cabeza, cara y cuello * "dirigido" o "76811", el examen anatómico especializado se realiza
Ventrículos cerebrales laterales cuando existe un mayor riesgo de una anomalía según la historia
Plexo coroideo clínica, las anomalías de laboratorio o los resultados del examen
limitado. o el examen estándar ( 4 ). Otros exámenes especializados
Hoz de la línea media
incluyen ecografía Doppler fetal, perfil biofísico, ecocardiografía fetal
Cavum septum pellucidi
o mediciones biométricas adicionales. Los exámenes especializados
Cerebelo son realizados por un operador con capacitación formal en esta área
Cisterna magna (4). Las indicaciones para exámenes especializados también incluyen
líquido intrauterino podría representar un saco situaciones en el segundo y tercer trimestre. Las indicaciones
pseudogestacional asociado con un embarazo ectópico. para la ecografía del segundo y tercer trimestre se enumeran en Recuadro
cardíaca. Los criterios para diagnosticar la inviabilidad al Parámetros de imagen para un examen fetal estándar.
comienzo del embarazo se han revisado para reducir los La ecografía transabdominal generalmente se usa
resultados falsos positivos ( 8 ). Un embrión debe ser visible para evaluar el embarazo en el segundo y tercer
mediante ecografía transvaginal con un diámetro medio del trimestre, y se agrega una ecografía transvaginal
saco gestacional de 25 mm o más. Con los exámenes de
según sea necesario. Si un examen
ultrasonido transvaginal, se debe observar el movimiento
transabdominal no es concluyente, se recomienda
cardíaco cuando el embrión mide 7 mm o más de longitud. Si se
una gammagrafía transvaginal o transperineal.
observa un embrión de menos de 7 mm de longitud sin
Esto puede ser especialmente útil para obtener
actividad cardíaca, es posible que se necesite un examen
imágenes de las estructuras del cerebro fetal
ecográfico posterior en un momento posterior para evaluar la
cuando la cabeza se encuentra profundamente
presencia o ausencia de actividad cardíaca. Se debe informar el
dentro de la pelvis materna o cuando una placenta
número fetal. La amnionicidad y la corionicidad deben
baja está oscurecida por sombras. Se debe
documentarse, en la medida de lo posible, para todas las
informar la actividad cardíaca fetal, el número fetal
gestaciones múltiples. La anatomía embrionaria o fetal debe
y la presentación fetal. Se debe informar cualquier
evaluarse según sea apropiado para la edad gestacional.
frecuencia o ritmo cardíaco anormal. Un hallazgo
anormal en la ecografía del segundo trimestre que
identifica una anomalía congénita importante
Recuadro 2. Indicaciones para el primer trimestre
aumenta significativamente el riesgo de anomalía
Ecografía ^
genética y justifica más asesoramiento, incluida la
Las indicaciones para la ecografía del primer trimestre discusión de varias estrategias de pruebas
incluyen, entre otras, las siguientes: prenatales.
• Para confirmar la presencia de un embarazo
intrauterino
• Para evaluar una sospecha de embarazo ectópico Para La ecografía puede detectar anomalías en el volumen de
líquido amniótico. Se debe informar una estimación del volumen
• evaluar el sangrado vaginal
de líquido amniótico. Aunque es aceptable que los
• Para evaluar el dolor pélvico
examinadores experimentados estimen cualitativamente el
• Para estimar la edad gestacional volumen de líquido amniótico, también se han descrito métodos
• Para diagnosticar o evaluar múltiples gestaciones Para semicuantitativos para este propósito (p. Ej., Índice de líquido
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina y el Colegio Americano La ecografía es segura para el feto cuando se usa adecuadamente y debe
de Radiología ofrecen acreditación de instalaciones de ultrasonido. Este usarse cuando se necesita información médica sobre un embarazo; sin
proceso implica una revisión de estudios de casos de ultrasonido, uso y embargo, no se puede suponer que la energía de ultrasonido entregada
mantenimiento de equipos, generación de informes, almacenamiento de al feto sea completamente inocua, y existe la posibilidad de que tales
imágenes y calificaciones de ecografistas y médicos. Las prácticas, no las efectos biológicos puedan identificarse en el futuro ( 11 ). Por lo tanto, la
personas, pueden estar acreditadas en ecografía para obstetricia, ecografía debe realizarse solo cuando exista una indicación médica válida
ginecología o ambas. Se ha demostrado que las prácticas que reciben la y, en todos los casos, la configuración de exposición al ultrasonido más
acreditación de ultrasonido mejoran el cumplimiento baja posible que
y recomendaciones indicación médica y solo para ver al feto, obtener una imagen de
“recuerdo” o determinar el sexo del feto es inapropiado y contrario a la
práctica médica responsable. Visto desde esta perspectiva, no se justifica
¿Se debe ofrecer una ecografía a todos los pacientes?
exponer al feto a la energía del ultrasonido sin anticipar un beneficio
En varias edades gestacionales, un examen de ultrasonido es un médico ( 27-29 ). La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
método preciso para determinar la edad gestacional, el número Considera la promoción, venta o arrendamiento de equipos de
fetal, la viabilidad y la ubicación de la placenta, y se recomienda ultrasonido para hacer videos fetales de "recuerdo" como un uso no
para todas las pacientes embarazadas ( dieciséis , 17 ) Un examen aprobado de un dispositivo médico. Usar
de ultrasonido en el segundo trimestre también debe incluir la
detección de anomalías estructurales. Aparece
Rango de edad gestacional * Método de medición Discrepancia entre la datación por ultrasonido y la
datación por LMP que admite la actualización
* Basado en LMP.
† Debido al riesgo de redactar un feto pequeño que puede tener un crecimiento restringido, las decisiones de manejo basadas solo en la ecografía del tercer trimestre
son especialmente problemáticas y deben guiarse por una consideración cuidadosa de todo el cuadro clínico y una vigilancia estrecha.
Método para estimar la fecha de vencimiento. Opinión del Comité No. 611. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2014; 124:
863–6 .
riesgo de anomalías cromosómicas fetales en el aproximadamente 50 a 75% en el segundo trimestre, aunque con
primer y segundo trimestre? altas tasas de falsos positivos que van desde el 5% hasta más del
15% ( 52 ).
Aunque la ecografía no se puede utilizar para confirmar o Se desconoce la importancia de los marcadores ecográficos
excluir un diagnóstico de anomalías cromosómicas como la identificados mediante un examen de ultrasonido del segundo
aneuploidía, la ecografía se puede utilizar para modificar aún trimestre en una paciente que ha tenido un resultado negativo en la
más el riesgo que ya existe según la edad o la detección del prueba de detección en el primer trimestre (33). Los marcadores
suero. En el primer trimestre, un aumento de la translucidez de ecográficos sutiles del segundo trimestre deben interpretarse en el
la nuca es una característica de presentación temprana de una contexto de un riesgo de fondo basado en la edad, los antecedentes,
amplia gama de anomalías cromosómicas, genéticas y el cribado genético y los resultados del cribado sérico del paciente.
estructurales del feto. Cuando las mediciones de la translucidez En mujeres que se han sometido a pruebas genéticas fetales
nucal se utilizan para modificar el riesgo de trisomía 21 invasivas o que se han sometido a pruebas de ADN sin células, la
relacionado con la edad materna, la tasa de detección de asociación entre marcadores blandos aislados y riesgo de
trisomía 21 es aproximadamente del 70% en una población de aneuploidía generalmente no es relevante (3).
alto riesgo ( 47 ). Las mediciones de la translucidez de la nuca Si no se identifican marcadores anormales después de una
pueden ser particularmente útiles en la evaluación de ecografía realizada cuidadosamente, el riesgo de trisomía 21 antes
gestaciones multifetales, para las cuales el cribado sérico no es de la prueba en un paciente con alto riesgo puede reducirse (49,
tan preciso (gemelos) o no está disponible (trillizos o más), en 53 ). Este enfoque no es confiable en mujeres con bajo riesgo. En
comparación con una gestación única. El cribado de la este momento, el ajuste del riesgo basado en los marcadores
translucidez de la nuca durante el primer trimestre para la ecográficos del segundo trimestre debe limitarse a las personas
trisomía 21 es factible en la gestación gemelar o trilliza, pero con experiencia en esta área. Aunque la ecografía puede ayudar
tiene menor sensibilidad que el cribado integrado del primer a identificar fetos con trisomía 21, es más eficaz para detectar
trimestre en embarazos únicos. Sin embargo, la medición de la trisomía 21 y otras aneuploidías cuando se combina con otras
translucidez nucal sola es menos efectiva para la detección del modalidades.
embarazo único en el primer trimestre que las pruebas
combinadas (medición de la translucidez nucal y marcadores ¿Cómo y cuándo se usa la ecografía para
bioquímicos) (33). Entre los fetos del primer trimestre con una evaluar la anemia fetal?
mayor medición de la translucidez nucal, aproximadamente un
tercio tendrá defectos cromosómicos, y la trisomía 21 La ecografía Doppler es un método no invasivo que se puede
representa aproximadamente el 50% de estos trastornos utilizar para evaluar el grado de anemia fetal asociada con una
cromosómicos (47). Otros marcadores ecográficos del primer variedad de afecciones, como aloinmunización de glóbulos
trimestre, como la no visualización del hueso nasal, la rojos, infección fetal e hidropesía fetal. Una velocidad sistólica
regurgitación tricúspide y las formas de onda anormales del máxima en la arteria cerebral media fetal superior a 1,5
conducto venoso se han asociado con la trisomía 21, pero su múltiplos de la mediana para la edad gestacional es un buen
utilidad clínica en la población general sigue siendo incierta. predictor de anemia grave en el segundo trimestre y principios
Se puede apuntar a un examen de ultrasonido especializado en del tercer trimestre, con una sensibilidad general de
el segundo trimestre para detectar aneuploidía fetal. Los aproximadamente 75% ( 54 , 55 ). Además, existe una buena
marcadores ecográficos individuales del segundo trimestre para la correlación entre la velocidad sistólica máxima en la arteria
aneuploidía, como el intestino ecogénico, el fémur corto o el húmero cerebral media fetal y la hemoglobina en fetos que se han
y la pelvis renal dilatada, tienen una sensibilidad y una especificidad sometido a múltiples transfusiones, ampliando el uso clínico de
bajas para la trisomía 21, especialmente cuando se utilizan para esta prueba Doppler ( 56 ). Sin embargo, su precisión en el
detectar una población de bajo riesgo ( 48 ), y un metanálisis de 48 seguimiento de los fetos con riesgo de anemia después de las
estudios confirma que la mayoría de los marcadores ecográficos 34 a 35 semanas de gestación es menos clara debido a una
aislados tienen solo un pequeño efecto en la modificación del riesgo mayor tasa de falsos positivos ( 57 ). La técnica correcta es un
de trisomía 21 antes de la prueba ( 49 ). Los marcadores aislados que factor crítico para determinar la velocidad sistólica máxima en la
tienen poca importancia en ausencia de un riesgo elevado antes de arteria cerebral media fetal y debe ser realizada solo a una edad
la prueba de aneuploidía fetal son el quiste del plexo coroideo y los gestacional apropiada por personas con entrenamiento y
focos intracardíacos ecogénicos (3). Los estudios indican que la tasa experiencia clínica adecuados ( 58–60 ). En un centro con
de detección más alta de aneuploidía se logra con el uso de una personal capacitado, la medición Doppler de la velocidad
combinación sistemática de marcadores y anomalías graves, como sistólica máxima en la arteria cerebral media del feto es un
pliegue nucal engrosado, hueso nasal ausente o hipoplásico o medio no invasivo apropiado para monitorear embarazos con
defectos cardíacos ( 50 , 51 ). Estudios realizados en riesgo de anemia fetal.
para la reducción multifetal o la interrupción selectiva del feto, el inicio y la detección del embarazo único en el primer trimestre que las
frecuencia de la vigilancia fetal y el momento y la ruta del parto (6). pruebas combinadas (medición de la translucidez nucal y
marcadores bioquímicos).
La medición objetiva para detectar anomalías del líquido 3. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR.
Imágenes fetales: resumen ejecutivo de un Eunice
amniótico tiene muchas ventajas sobre la evaluación
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and
subjetiva, incluida la reproducibilidad, los niveles de Human Development, Society for Maternal-Fetal
volumen de líquido que se comunican fácilmente y la Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine,
capacidad de seguir las tendencias en la medición del American College of Obstetricians and Gynecologists,
líquido amniótico. Se recomienda que se utilicen American College of Radiology, Society for Pediatric
Radiology y el taller de la Sociedad de Radiólogos en
mediciones objetivas, en lugar de subjetivas, del volumen
Ecografía Fetal. Participantes invitados al taller de
de líquido amniótico, especialmente en el tercer trimestre. imagenología fetal. Obstet Gynecol 2014; 123: 1070–82.
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