Santa Rosa 220 – Ituzaingó – Buenos Aires

Tel.: 4624-0064 / 7118 – e-mail: ms.bunge@gmail.com

Inicial: DIEGEP Nº 8614 – Primaria: DIEGEP Nº 748 - Secundaria: DIEGEP Nº 7971

FICHA DE SALUD – DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA

Ciclo lectivo 202_

Grupo y factor sanguíneo

Nombre y Apellido del Alumno: __________________________________________ DNI: ______________________

Edad: _____________ Año / Sala: _____________________________ Turno: ________________________________
A: Datos a completar por los padres:
1- Antecedentes familiares (indicar con una cruz los casos registrados en su familia)
- Intervenciones cardiovasculares - Tumor
- Alergias - Metabólicas o Diabetes
- Enfermedades mentales - Observaciones (indicar parentesco de familiar que padeció
o padece alguna de estas afecciones ) ____________________________________________________________________

2- Antecedentes personales (indicar con una cruz las afecciones sufridas por su hija/o)
- Perinatales - Infecciones agudas
- Internaciones o intervenciones quirúrgicas - Accidentes o intoxicaciones
- Tratamientos - Observaciones (indicar el tipo de afección y/o causas)
_____________________________________________________________________________________________
3- Enumere las enfermedades que la alumna/o ha tenido: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4- Indique si el alumno toma alguna medicación en forma regular y la causa: __________________________________
______________________________________________________________________________________________
5- Área Psicológica / Psicopedagógica:
¿Su hija/o realiza o realizó algún tratamiento? (marcar con una cruz el que corresponda)
-Psicológico -Psiquiátrico -Psicopedagógico
Detalle brevemente las causas que motivaron la derivación profesional: ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Estado actual: _________________________________________________________________________________
(Si aún sigue en tratamiento adjuntar informe del profesional de apto psicológico para la escolaridad y diagnóstico)

Autorizo y dejo constancia que mi hija/o se encuentra en condiciones óptimas para participar en actividades
físicas y deportivas, con esfuerzo cardiovascular de acuerdo a su edad conforme a sus lineamientos curriculares
vigentes.
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración
Jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos
suministrados de forma inmediata.

_____________________________ _____________________________
Firma de la madre Aclaración

______________________________ _______________________________
Firma del padre Aclaración
 Santa Rosa 220 – Ituzaingó – Buenos Aires
Tel.: 4624-0064 / 7118 – e-mail: ms.bunge@gmail.com
Inicial: DIEGEP Nº 8614 – Primaria: DIEGEP Nº 748 - Secundaria: DIEGEP Nº 7971

FICHA DE SALUD – DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA

B: Datos a completar por el Médico:

Año lectivo 202_

Nombre y Apellido del Alumno: __________________________________________ DNI: ______________________
Edad: _____________ Año / Sala: _____________________________ Turno: ________________________________

1- Examen Físico:
- Apto Cardiovascular: _________________________________________________________________
- Apto Respiratorio: ____________________________________________________________________
- Apto Digestivo: ______________________________________________________________________
- Evaluación Ortopédica: ________________________________________________________________
- Evaluación Dermatológica: _____________________________________________________________
- Observaciones: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2- ¿Es necesario realizar actividad Física restringida? ______ Si contesta afirmativamente ¿Cuál es la causa? ________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

3- Estado actual:
-Peso: ________________________________________________________________________________________
-Talla: ________________________________________________________________________________________
-Estado Nutricional: _____________________________________________________________________________
-Presión Arterial: _______________________________________________________________________________
-Grupo y Factor sanguíneo: _______________________________________________________________________

EL ALUMNO/A ESTÁ APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS

______________________________________ ______________________________________
Firma del Médico y Nº de Registro Aclaración