Guías de abordaje y seguimiento

Rehabilitación en pacientes con

diagnóstico y sospecha de COVID -19
Equipo Técnico SURA / Marzo 2021. V5

Los conceptos y recomendaciones establecidos en esta guía de abordaje pretenden orientar la rehabilitación de los pacientes con sospecha y diagnóstico de COVID-19
(Nuevo coronavirus) y algunas de sus comorbilidades, sin embargo, todo paciente deberá tener un manejo individualizado de acuerdo con sus condiciones particulares.

Para la elaboración de esta guía se consultaron fuentes bibliográficas confiables, con el objetivo de proveer información completa y generalmente acorde con los estándares
aceptados en el momento de la edición. Dada la continua evolución de las tendencias médicas y normativas, en cualquier momento pueden sugerir cambios sobre opciones
de diagnóstico y rehabilitación

Valoración del paciente

1 Datos importantes en HC

Medidas de protección 2 Indagar por síntomas claves

3 Examen Físico
4 Conducta

5 Seguimiento y control
6 Terapia Final

1 Datos importantes en la historia clínica 2 Indagar por síntomas claves 4 Conducta

Información Básica: acompañante y Disnea, expectoración, hemoptisis o
parentesco necesidad de soporte ventilatorio,
Vómito intratable y diarrea con
Motivo de consulta: diagnóstico deshidratación, deterioro clínico,
actual letargia, convulsión.
Una vez que se haga la valoración del paciente,
se hará la Observación del análisis,
describiendo los objetivos terapéuticos (metas
educativas y/o funcionales) que puedan ser
medibles en el tiempo.

Enfermedad Actual: establecer en Determine el # de terapias necesarias que

Recordar en los pacientes
orden cronológico los síntomas, describir considere, tiempo de la sesión, frecuencia
anticoagulados si han tenido sangrado.
tiempo de evolución de la enfermedad, semanal y canal de comunicación
si hubo complicaciones, si ha recibido En caso de identificar deterioro, (presencial/virtual).
alguna indicación o tratamiento Estabilice, garantice aislamiento por
médico/terapéutico y qué efectos han contacto y gotas, y remita para Promueva el autocuidado: explique los signos de
tenido con los mismos. manejo intrainstitucional inmediato. alarma y oriente en plan casero necesario al
Fecha y resultados de las ayudas paciente o cuidador.
diagnosticas que soportan el diagnostico Signos vitales
(si aplica) Informe o recuerde los canales de atención.

Registrar la clasificación del riesgo 3 Examen Físico Ver Atención y seguimiento por terapia respiratoria a paciente
de caída, de deterioro Realice la toma de: FC- FR-SaO2
con acompañamiento domiciliario. Pág 4.
cardiorrespiratorio, bronco aspiración, - T° -PA
según la especialidad terapéutica.
Valore el estado general y funcional 5 Seguimiento y control
Antecedentes Personales: del paciente, considerando los Durante todas las atenciones actualice
Descripción y registro de los aspectos neurológicos, síntomas del paciente en términos
antecedentes patológicos, alérgicos, cardiovascular, respiratorio, funcionales, signos vitales e indague por la
quirúrgicos, toxicológicos, terapéuticos tegumentario, articular, muscular, evolución de signos y síntomas.
esenciales. aspectos psicológicos y ambiente
social, control de esfínteres, además Registre el plan terapéutico ejecutado y cuál
Revisión por Sistemas de la Descripción del AVD fue el desempeño del paciente frente a las
Es decir que tiene relación a los cambios (actividades de la vida diaria) acciones.
transitorios o bruscos que están AIVD (actividades instrumentales
asociados a la patología de base u otra y vida diaria), Semiología acorde a
hablen de compensación o la patología y rehabilitación
descompensación del paciente. (Terapia respiratoria, fonoaudiología, 6 Terapia Final
ocupacional y física). Haga una valoración comparativa con la
inicial, que permita conocer el logro de los
objetivos terapéuticos, emita la conducta final
(alta, prorroga, fallecimiento, suspensión de
tratamiento) y de recomendaciones.
Rehabilitación del paciente
Las intervenciones del equipo de rehabilitación sólo deben realizarse cuando existan indicadores clínicos seguros, de forma que se minimice la
exposición de los profesionales a pacientes con COVID19.

Antes de realizar la atención Validar telefónicamente: Tenga en cuenta que los pacientes con casos de COVID-
19 pueden presentar cuadros desde leves, moderados
o graves, incluyendo neumonía, síndrome de distrés
• Ausencia de fiebre por 3 días respiratorio agudo (SDRA), sepsis y shock séptico.
• Mejoría de síntomas respiratorios La identificación temprana de los casos y sus
• PCR en tiempo real para virus negativa manifestaciones permiten la atención oportuna y la
realización de tratamientos de apoyo manera inmediata.
• Mejoría de las lesiones radiológicas
Haga Monitoreo de Signos vitales, tenga precaución con
• No comorbilidades descompensadas sondas, drenes, haga Uso de EPP y en lo posible mantenga
• Valide SpO2 >91% de saturación oxígeno ambiente (Ciudades a más de 2000 mts) distanciamiento.
• Valide SpO2 >93% de saturación oxígeno ambiente (Ciudades a menos de 2000 mts)
• Paciente que requiera desmonte de O2- decanulación.

Estas recomendaciones van dirigidas a personas afectadas por el Covid-19 o que están en período de recuperación pero que siguen en
situación de confinamiento. Son recomendaciones generales que se deben considerar individualmente en función de la situación de cada
persona, del nivel de afectación durante y tras el Covid-19, y de las comorbilidades que se puedan tener.

Síntomas Graves (Caso 1)

CASO

La rehabilitación (Fisioterapia y terapia Respiratoria) puede estar indicada si los pacientes con COVID19 presentan secreciones abundantes de
las vías respiratorias que no pueden eliminar de forma independiente.

RH Hospitalaria RH Integral RH Atención domiciliaria

La rehabilitación de las personas Derivado del tratamiento médico intensivo Los Casos probables o confirmados
infectadas con COVID 19 – Caso para algunos pacientes con COVID19, de COVID-19 que haya egresado de
1 inicia de manera incluida la ventilación pulmonar protectiva UCI, hospitalización, que han
intrahospitalaria, donde se prolongada, la sedación y el uso de agentes recibido el alta hospitalaria y
pueden realizar técnicas de bloqueantes neuromusculares, los pacientes requieren seguimiento, medidas de
drenaje postural, con COVID19 que ingresan en la UCI pueden aislamiento y tratamiento de
posicionamiento y movilización presentar un elevado riesgo de desarrollar rehabilitación integral.
temprana. debilidad adquirida en la UCI (DAUCI) e Los pacientes caso 1, no cumplen criterios
para el modelo de acompañamiento o
insuficiencia respiratoria. automonitoreo ambulatorio. Ingresan a
atención domiciliaria bajo el modelo de
atención convencional.

• Terapia Respiratoria: Diagnóstico de Neumonía o infección de tracto respiratorio inferior muy grave (aumento de los requerimientos de
oxígeno,
Criterios episodios
para de tos
atención en frecuentes, severos
rehabilitación y productivos, debilidad y se evidencie hipersecreción de moco y/o dificultad para expectorar,
integral
o con tos ineficaz, disminución de la capacidad de drenaje postural).

Bajo el modelo de acompañamiento domiciliario, es pertinente la atención a todo paciente confirmados para COVID19.
(excepto caso 1).

• Terapia Física- terapia ocupacional- fonoaudiología: En caso de que exista una limitación funcional significativa (ej. riesgo deterioro
funcional, fragilidad, comorbilidades múltiples, trastorno de deglución severo, edad avanzada)

Terapia respiratoria Terapia física

• Técnicas de drenaje postural • Realizar posicionamiento y estrategias para el
• Cambios de posición control ortostático
• Reeducación del ciclo activo de la respiración • Técnicas de ahorro energético, medidas antiedema,
• Educación y Manejo de la traqueotomía anti-trombóticas y entrenamiento en transferencias.
• Higiene y cuidados VA • El Ejercicio terapéutico será progresivo acorde al
estado funcional y cardiovascular del paciente, esto
• Aspiración de secreciones
incluye movilidad general, estiramientos, activación
• Técnicas específicas para facilitar la expectoración, la tos asistida o muscular y reeducación de patrones funcionales,
maniobras de tos provocada deberán hacerse si son estrictamente marcha y desplazamiento dentro del sitio en
necesarias, estimando todas las precauciones necesarias. confinamiento.
• Decanulación • Entregue pautas de higiene de manos e higiene
• Entrenamiento de la musculatura inspiratoria no debe de realizarse respiratoria
hasta que el paciente no haya superado la fase aguda de la infección • Educación en el uso y limpieza de equipos
y el riesgo de transmisión se haya reducido. Movilizaciones y
prescripción de ejercicio terapéutico, se hará según condición clínica

Bajo el modelo de acompañamiento domiciliario, las

intervenciones se orientan a:
• Acompañar de forma permanente a los pacientes y la educación a los
mismos sobre su condición de salud.
• Identificación temprana de síntomas de alarma para la toma de
decisiones oportuna e identificación de mejoras
• Seguimiento al paciente con oxigenoterapia.
Ver técnicas de respiración paciente COVID-19 en página 5
 Fonoaudiología* Terapia ocupacional*
• Deglución segura • Las acciones terapéuticas van dirigidas a complementar
• Comunicación: incluyen la intención comunicativa, la independencia en sus actividades básicas cotidianas.
estandarización del lenguaje paraverbal indicativo y (AVD,AIVD), se busca la reincorporación del paciente a
gesticular entre el grupo tratante y el paciente. Procesos todas sus actividades familiares, laborales, recreativas,
motores básicos de la comunicación y el habla. (2) educativas y sociales. (2).
• El uso de válvulas de fonación y fuga intencional para la • No deben de realizarse presencialmente hasta que el
fonación no deben de realizarse hasta que el paciente no paciente no haya superado la fase aguda de la infección y el
haya superado la fase aguda de la infección y el riesgo de riesgo de transmisión se haya reducido.
transmisión se haya reducido. * Estos criterios también aplican para los demás casos COVID19

* Estos criterios también aplican para demás casos COVID19

Síntomas leves (Caso 2)

Persona con un cuadro sindrómico de infección respiratoria aguda (Por lo menos uno de los siguientes: fiebre cuantificada mayor o igual
a 38 °C, tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga/adinamia) – IRA - leve o moderada que NO requiere hospitalización y cumple
con algún criterio de caso sospechoso. Recuerde indagar por síntomas gastrointestinales (emesis dolor abdominal disgeusia augeusia o
anosmia

Antes de realizar la terapia, se valorará individualmente según la situación clínica, estado funcional y el momento epidemiológico
concreto. De acuerdo a esto se definirá si se hace RH Domiciliaria- Ambulatoria o Tele-rehabilitación.

ES IMPORTANTE EN TODOS LOS CASOS:

Entregar pautas de higiene de manos e higiene espiratoria, y educación en el uso y limpieza de equipos

Ejercicios respiratorios recomendados Ejercicios terapéuticos recomendados

• Técnicas de drenaje postural • Posicionamiento y educación postural
• Cambios de posición cada 2 horas • Técnicas de ahorro energético, medidas antiedema,
• Técnicas de permeabilización de la vía aérea. antitromboticas, transferencias- desplazamientos
• Técnicas de reeducación respiratoria • Medios físicos: el uso, se hará, con objetivos claros
• Entrenamiento de los músculos respiratorios específicos y mientras no estén contra indicados
• Ejercicio terapéutico:
Ejercicio Equipo Series /rep
• Tiempo promedio entre 20 a 30 min- 3-5Veces/Semana
Resistencia Ejercicios Entre 5 a 12rep.
muscular progresivos Descanso entre Ejercicio Equipo Series /rep
(sin ejercicio. Movilidad Uso del peso Rep: 8-12 rep
resistencia, En casos de global corporal, imitación Series: 3- 5
progresar a desacondionamiento de AVD o uso de
pequeños
theraband severo podrá hacerlo
elementos
amarillo, en intervalos durante
(bastón, pelota)
rojo-verde el día, sin exceder de
Fortalecimien Sin resistencia o Trabajan de 1 a 3
o azul) 3veces, teniendo en to general cargas de baja grupos musculares,
cuenta los METS. intensidad Rep: 8-12 rep
(theraband) Series: 3- 5
Resistencia Cambios de Tiempo o distancia
aeróbica posición, recorrida
Criterios de atención segura: desplazamientos,
Para llevar a cabo la rehabilitación planificada, se marcha.
deben evaluar los criterios sobre el estado del Ejercicios Durante la actividad, eduque en técnicas
paciente, tenerse en cuenta los cambios en la Respiratorios respiratorias
condición, patologías concomitantes, edad y grado de Ejercicios Se recomienda
entrenamiento. propioceptivo adaptar, modificar
Validar criterios de seguridad: respiratorios, s, de o variar los según
cardiovasculares, neurológicos, antecedentes coordinación la evolución del
quirúrgicos y médicos. y equilibrio paciente.
Hacer monitoreo y control de la intensidad del trabajo Estiramiento Propio cuerpo Trabaje grandes grupos
o ejercicio realizado, supervisar, corregir técnicas, y vuelta a la musculares.
posturas y patrón respiratorio
calma Rep: 3 a5rep
( ejercicios de Tiempo: 10 a 20seg.
relajación)
Ver técnicas de respiración paciente COVID-19 en página 5

Asintomático (Caso 5)
Contacto estrecho de caso confirmado COVID-19, quien que no ha manifestado síntomas en los primeros 7 días posteriores a la última
exposición no protegida.

En estos pacientes se recomienda distanciamiento social hasta cumplir 14 días desde la última exposición no protegida. Se debe validar el
estado funcional, para determinar si aplica tele orientación- domiciliaria o atención ambulatoria
 Ejercicios terapéuticos recomendados
• En el momento actual no se conocen las secuelas que podrían
sufrir los sujetos que han padecido Covid-19. Sin embargo, el
confinamiento, la falta de movilización y la disminución de la
actividad física, pueden afectar la capacidad funcional de los
sujetos.
• El tiempo de atención y entrenamiento varía de acuerdo
según sea la condición física de la persona.

Pautas generales para la prescripción terapéutica.

(Según sintomatología en aquellas personas que estén afectados por el covid-19).

• Ejercicio seguro: indique No realizar terapia si se está con fiebre, diarrea o mucha sintomatología respiratoria
• Durante la actividad terapéutica, use métodos para controlar la intensidad de los ejercicios recomendados (ej.la escala de Borg,
hablar para conocer grado de disnea, vigilar cianosis, sudoración)
• La carga de trabajo o entrenamiento se irá aumentando semanalmente dependiendo de la condición y respuesta del paciente.
• Explique al paciente que, si siente fatiga o sobrepasa la intensidad recomendada, disminuya el número de repeticiones, el tiempo
de trabajo y/o fraccione la sesión de ejercicio.
• De pautas para el control de la respiración durante los ejercicios (evitar apnea, valsalva)
• Recomiende la hidratación necesaria, acorde al esfuerzo realizado

Interconsulta a fisiatría: Cualquier variación de los parámetros de estabilidad o de las recomendaciones durante la intervención de
prevención del síndrome de desacondicionamiento físico (SDF). En caso de sospecharse Poli neuropatía del paciente crónico y/o
Miopatía del paciente critico debe ser interconsultado el médico fisiatra para apoyar el diagnóstico y rehabilitación.

Criterios de alta definitiva: Cada caso deberá validar de manera individual.

Se dará el alta a criterio del terapeuta, una vez valore al paciente y determine que se logró la máxima mejoría, en donde la persona
haya logrado la funcionalidad acorde a la patología y/0 estabilización clínica.

Atención y seguimiento por parte del terapeuta respiratorio en el modelo

de acompañamiento domiciliario

Tipo de atención

Atención virtual Atención presencial

Acompañamiento telefónico o por videollamada con el fin de dar Valoración presencial cuando el
información pertinente al cuidado domiciliario, técnicas de respiración, paciente requiere cambios en el
pronación, oximetrías, inicio de oxigenación y manejo de los equipos litraje del oxígeno o el dispositivo.
biomédicos.

Acompañamiento

Acompañamiento presencial Acompañamiento virtual o telefónico Frecuencias de acompañamiento

• Valoración integración del paciente. • Educación básica al paciente con patología • A las cinco (5) horas dos horas
• Manejo de los equipos de respiratoria. después de la llegada del kit
oxigenoterapia. • Técnica de respiración en paciente COVID. • En el momento de inicio de
• Reforzamiento de la educación. • Higiene bronquial. oxigenoterapia.
• Técnica de respiración COVID. • Importancia de aislamiento • Inicio de desmonte de oxígeno.
• Higiene bronquial. • Sueño y pronación. • Cada 48 horas seguimiento telefónico
• Esquema de automonitoreo con • Educación al paciente sobre la utilización y automonitoreo diario.
oxigeno de los equipos biomédicos para el • Confirmación de condiciones de
• Signos y síntomas de alerta automonitoreo. mejora para el alta.

*Si hay cambios o novedades en el tratamiento o en • Esquema de automonitoreo con oxígeno y

la condición del paciente recuerde articularse con el sin oxígeno.
medico domiciliario.
• Signos y síntomas de alerta.
• Desmonte de oxigeno
Técnicas de respiración paciente COVID-19
Realice 5 respiraciones de cada técnica.

RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA: Persona en una silla cómoda o acostada boca arriba con una almohada debajo de su cabeza.
Asegúrese de que su espalda esté apoyada.

La persona coloca una de sus manos sobre su pecho y la otra sobre su abdomen, la zona que está arriba de su estómago. Inhala
lentamente a través de su nariz. Cuenta hasta 2 segundos. A medida que inhala, su abdomen debe levantar la mano. El pecho debe
mantenerse quieto. Expulsa el aire lentamente con sus labios juntos (casi cerrados). Cuenta hasta 4 segundos. A medida que expulsa
el aire, debe sentir que su estómago se hunde.
Al inhalar cuenta hasta 2 y cuando expulsa el aire cuenta hasta 4. Esto le ayuda a mantener su respiración lenta y pareja. Educar para
repeticiones cada 2 a 3 horas.

RESPIRACIÓN CON LABIOS FRUNCIDOS: Se le indica a la persona que tome aire profundo por la nariz, y lo bote lentamente por la
boca como soplando una vela. Es preferible realizar este ejercicio monitoreando constantemente la SpO2 y observar como ésta mejora
notablemente. Repita el ejercicio cada hora.

RESPIRACIÓN PROFUNDA Y SOSTENIDA: Indique una inspiración profunda por la nariz y que sostenga el aire entre 3 a 5
segundos máximo, según sea su tolerancia, luego lo debe botar de forma rápida por la boca. Esta técnica se utiliza para ayudar a
mantener los pulmones abiertos. Educar para repeticiones cada 2 a 3 horas.

Dependiendo del estado del paciente, su grado de disnea y si no hay contraindicaciones como fiebre, taquicardia o diarrea, se puede
acompañar la respiración con ejercicios de Resistencia muscular, inicialmente serán ejercicios progresivos con miembros superiores (sin
resistencia, y luego se podrá progresar a theraband amarillo, rojo-verde o azul)

ACTIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES SIN RESISTENCIA:

• Sentado, con la espalda recta y apoyada, toma aire profundo por la nariz mientras eleva los brazos de forma paralela al frente
hasta una altura que no sobrepase el nivel de los hombros, sostiene los brazos y el aire por un tiempo máximo de 3 segundos y
luego lo expulsa de manera lenta con los labios fruncidos como soplando una vela, a medida que baja los brazos. Descanso 5
segundos antes de repetir. Realizar un total de 5 respiraciones.

• Sentado, con la espalda recta y apoyada, se le indica al paciente que tome aire profundo por la nariz, elevando los brazos al
costado hasta una altura que no sobrepase el nivel de los hombros, luego expulsa el aire de manera lenta, con los labios como
soplando una vela, a medida que regresa los brazos a su posición inicial. Descanso 5 segundos y repita 4 veces más.

• Durante la actividad terapéutica, monitorice su pulso cardiaco y SpO2 luego de cada ciclo. Use métodos para controlar la intensidad
de los ejercicios recomendados (ej.la escala de Borg). Suspenda los ejercicios si hay presencia de fatiga, mareo, dificultad para
respirar, dolor en el pecho o acceso de tos.

• Los activos de miembros superiores con resistencia tipo thera band, se pueden realizar luego de valoración presencial del Terapeuta
Respiratorio, ya que estos generan mayor consumo de gasto cardiaco y oxígeno. La carga de trabajo o entrenamiento se irá
aumentando semanalmente dependiendo de la condición y respuesta del paciente.

DEAMBULACIÓN CON RESPIRACIÓN CONTROLADA: Dentro del sitio de aislamiento, el paciente puede realizar caminatas cortas
durante 5 a 10 minutos, realizando ciclos de 5 respiraciones de inspiraciones profundas y espiraciones lentas mientras camina. Debe
realizar pausas de 1 minuto luego de cada ciclo de respiraciones para evitar el mareo y la fatiga.

INSPIROMETRIA INCENTIVA: Con un incentivo Respiratorio, preferiblemente volumétrico, o en su defecto que sea bi flow o tri flow
(2 o 3 bolitas), realizar ejercicios sólo en fase inspiratoria, de la siguiente manera:

• Sentado cómodo, con la espalda recta se sostiene el dispositivo frente a la cara. Exhale (espire) normalmente por la boca.

• Coloque la boquilla del incentivador en la boca. Asegúrese que la persona realice un buen sellado sobre la boquilla con sus
labios.

• La persona debe inspirar lenta y profundamente por la boca con la boquilla, tratando de alcanzar el máximo volumen y
sosteniendo la(s) bolita(s), el mayor tiempo posible.

• Retire la boquilla de los labios y exhale por la boca. Repita 10 veces. Cada 2 horas.

PRONACIÓN PARA MEJORAR LA SPO2.

Con la técnica de decúbito prono es posible conseguir cambios en la movilidad diafragmática, la evacuación de secreciones, la
redistribución de la perfusión y una mejoría clara de la ventilación y oxigenación.

El paciente autónomo en sus funciones, puede tomar una almohada y ubicarla bajo su vientre, acostándose boca abajo, para lograr
una leve elevación de la región posterior de las bases pulmonares. Posición prona mínimo por sesiones de 20 minutos, intercaladas con
20 minutos de supino por 3 horas y repetir cada 6 horas por las primeras 24 horas. La cifra de intervención es saturación menor a
90%, y la meta es mantenerla entre 90 y 93%.

• Se puede intercalar esta posición con periodos de descanso en decúbito lateral, manteniendo apoyado el cuerpo sobre la almohada
a la altura de la cintura, para mantener la inclinación.

La técnica de decúbito prono está contraindicada en personas con cirugías abdominales recientes, cirugía traqueal o estereotomía en
los 15 días previos, Trauma o cirugía facial en los 15 días previos, Trombosis venosa profunda tratada menos de dos días, Columna
inestable o fracturas pélvicas o de fémur, Presión arterial media < 65 mm Hg, Embarazo.
 Esquema de monitoreo pacientes con O2 suplementario
Para la estrategia definida el esquema de monitoreo es:

Condición Frecuencia Nuevo

Pacientes sin oxígeno 1 vez al día
Pacientes con oxígeno 3 veces al día

Saturación de oxígeno

Los rangos de normalidad de saturación de oxígeno según altura sobre el nivel del mar, así:
• Ciudades a más de 2000 mts: 90% de saturación oxígeno ambiente
• Ciudades a menos de 2000 mts: 93% de saturación oxígeno ambiente

Pediatría
• Ciudades a más de 2500 mts 90% de saturación oxígeno ambiente
• Ciudades a menos de 2500 mts 92% de saturación oxígeno ambiente

Condiciones especiales
• Embarazada 95% de saturación oxígeno ambiente
• Enfermedad pulmonar previa O2 requirente (> 2000 mts 88%, < 2000 mts 90%)

Todo paciente que se encuentre por fuera de los parámetros de altura sobre el nivel del mar, deben recibir oxígeno suplementario,
iniciando O2 por cánula nasal entre 2-3 lt/min y aumentando la frecuencia del monitoreo (SaO2 y pulso) a cada 2 horas. Si el paciente
presenta deterioro y se debe aumentar el requerimiento de O2 a 5 litros por cánula nasal, el monitoreo es cada hora. si aun así no se
supera el valor de la SaO2, se debe pensar en remitir al paciente a nivel hospitalario, antes de que presente falla respiratoria.

En la población pediátrica que requiere oxígeno suplementario se debe iniciar O2 por cánula nasal a 0.5 lts/min. En los menores de 5
años, todo niño que requiera O2 se remite; y niños entre los 6 y 14 años, con requerimientos de oxígeno superiores a 1L/min se
benefician de manejo intrahospitalario. Mientras se hace efectivo el proceso de remisión se realizará monitoreo cada dos horas

Recuerde complementar la monitoria no invasiva del paciente con el índice de SA/FI (SaO2/FiO2).

SaO2/FiO2 Compromiso Puntaje

pulmonar
< 150 Muy severo 4
151 -200 Severo 3

201-240 Moderado 2
241-300 Leve 1
> 300 Normal 0

Nuevo
Si el paciente requiere soporte de oxígeno por cánula nasal, se debe tener en cuenta

• El oxígeno debe ser titulado a la concentración más baja que consiga los objetivos propuestos.
• La terapia de oxígeno debe iniciarse con un 35% y titulada hacia arriba si la SaO2 < 90% y disminuirla si la saturación excede 93-
94%. Excepto que embarazadas que será del 95%
• La administración de O2 deberá mantener una saturación arterial por encima del 90%.
• Cuando se atiende a un paciente con antecedente de EPOC: No se debe exceder una saturación de oxígeno > 93%. Teniendo en
cuenta que los niveles pueden estar entre 88- y máximo 92%
• Una vez que se tituló O2 validar en las próximas 48h si se mantiene el nivel de sat.
• Iniciarlo por cánula nasal a 1 o 2 litros por minuto y validar estabilidad para determinar si requiere ajuste del litraje hasta lograr SpO2
superior a 93%.
• En caso de no lograr estabilidad titular gradualmente hasta 5lts, los flujos por encima de este nivel requieren otros sistemas debido a
intolerancia, irritación y riesgo de epistaxis.
• El primer día de uso del Oxígeno, indicar el soporte de manera permanente, y según su evolución en las próximas 24 horas, definir la
posibilidad de iniciar desmonte del mismo o continuar con igual manejo.
• Si el paciente presenta de nuevo deterioro de su condición basal, dado por aumento de la dificultad respiratoria, uso de músculos
accesorios de la respiración, cianosis, diaforesis, somnolencia, SpO2 que no mejora con la administración de oxígeno, se debe
considerar la valoración médica y por Terapeuta Respiratoria, si no hay mejoría en 1 hora, luego de la atención presencial, se inicia el
proceso de remisión a un hospital o clínica.
• Adicional a la titulación del oxígeno es importante indicar postura prono- drenaje postural, pauta de ahorro energético y de ejercicios
respiratorios.

Desmonte de oxígeno Nuevo

Antes de iniciar el desmonte del paciente, en cada seguimiento se analizarán las siguientes variables:

Validación de signos Para definir la meta de desmonte, es necesario conocer el historial del registro de oximetrías previas. En
vitales y Registro de caso de hacer valoración presencial hacer medición de oximetría en estado basal y luego de una pequeña
oximetrías caminata 1-2 min. para la corroboración del estado de oxigenación del paciente.
Indague por síntomas y signos
Estado clínico Tener presente la estabilidad del estado general, nivel de conciencia, frecuencia cardiaca y ausencia de fiebre
en las últimas 48 horas.
Disnea En adultos, use la Escala de Borg, para evaluar de forma gráfica la percepción subjetiva de la dificultad
respiratoria o el esfuerzo, tanto reposo como en movimiento, tenga en cuenta, explicarla al paciente para
que realice el monitoreo y control del ejercicio.
En niños, es importante indagar o valorar (virtual) los signos de dificultad respiratoria: FR, aleteo nasal,
quejido respiratorio, tiraje intercostal, retracción esternal, retracción toracoabdominal, cianosis o palidez
extrema y/o adinamia.
Frecuencia Puede ser con ayuda del cuidador o por video, además se tiene en cuenta la valoración del esfuerzo
respiratoria respiratorio y el uso de los músculos accesorios.
Si ya inicio desmonte Valide la tolerancia- adherencia a recomendaciones y ejercicios.
Recuerde que la mayor desaturación se podrá ver entre 30 a 40min, luego de retirar el O2.

Pautas para el desmonte de oxigeno:

Individualidad: En cada persona se debe seguir un desmonte adaptado a sus antecedentes paciente y a la tolerancia.
• Los pacientes oxigeno requirentes previos o con comorbilidades importantes, el destete puede ser más lento, e incluso a veces no podrá
llegar al requerimiento basal, por las secuelas pulmonares que puede generar la infección por Covid-19, en estos casos es importante
hacer interconsulta con el médico/especialista.
• El paciente usa CPAP, se sugiere continuar con el uso nocturno según recomendación médica.
• Si en la intervención terapéutica o manejo médico, se identifica el paciente de difícil desmonte, no explicado por causa orgánica, es
importante validar la necesidad e interconsulta con el grupo de apoyo (Psicología – trabajo social), considerando además la visita
presencial

Gradualidad:
• Tanto en niños como en adultos, el desmonte debe ser gradual, comenzando por la disminución de litros de oxigeno de soporte,
teniendo en cuenta los flujos de oxigeno previamente titulados, hasta llegar a niveles en niños de menores de un año <1/8,
preescolares 1/4 a 1/8 y escolares-adolescentes 1/2 a 1/4 y adultos entre 1- 2l/min, para proceder a retirarlo.
• Durante en tiempo de desmonte sugiera al paciente que registre la saturación, indicando el tiempo (minutos- horas que tolero estar sin
el soporte), así mismo valide la FC, signos de distrés respiratorio: uso de músculos accesorios, fatiga, aleteo nasal, tos cianosante,
retracciones, dificultad para completar frases e indague por los ejercicios realizados y la respuesta frente a estos.
• El proceso de desmonte inicia en el día; en la noche se deja el Oxigeno permanente durante el periodo de sueño y al despertar el
paciente, debe monitorear los signos vitales para evaluar la estabilidad de la condición o validar si es necesario titular de nuevo el O2.

Estabilidad:
• Una vez que se tituló O2 validar en las próximas 48h si se mantiene el nivel de saturación.
• Cuando el paciente este estable, se empieza bajar la FIO2 y a partir de 1lt, se sugiere cerrar O2, vigilando SDR, tener en cuenta que
algunos podrán tener tos, sin embargo, solo se reiniciara O2 cuando se evidencien desaturación.
• Explique al paciente que las cifras de estabilidad de SpO2 en etapa activa de Covid puede variar de un paciente a otro: paciente con
EPOC no O2 90%, si es O2 requiriente 88%, adultos en general 90%, niños 92% y embarazadas 95%.

Meta de desmonte:
Durante la etapa activa de la infección Covid, la meta de desmonte es de 93%, una vez el paciente se considere recuperado (igual o mayor
de 10días), la meta de desmonte es: niños 92%, adultos 90%; en pacientes con antecedentes previos: EPOC, niños con enfermedades
previas, oxigenorequirientes podrá ser entre 88%-90% o se podrá basar el desmonte en las cifras basales de cada paciente.
Seguimiento:
• Es importante resaltar el compromiso que debe tener el paciente o cuidador con las recomendaciones dadas.
• Explicar al paciente que una vez que se inicie el desmonte, es importante que sea adherente a los ejercicios y recomendaciones dadas,
además de hacer el monitoreo y control de los Signos vitales, para validar su estabilidad y en caso de descenso de la Saturación,
reiniciar O2.
• Si en la valoración y seguimiento de desmonte se evidencia que el paciente no tolera la continuidad con este o empeora su cuadro, es
necesario hacer interconsulta para determinar conducta y dar resolutiva en equipo.
• Todo paciente cuya causa de requerimiento de O2 sea por diagnostico Covid, que supere el uso de este por más de 7 días de haberse
estabilizado, deberá ser programado para visita presencial por terapeuta

Pautas de ejercicio:
• Se sugiere hacer ejercicios respiratorios, tener en cuenta mecanismo de ahorro articular y ahorro energético
Nuevo
Esquema terapéutico según escala de Borg:
Antes de iniciar cualquier ejercicio valide el estado general del paciente, la SpO2 y FC.

Borg Enfoque terapéutico Actividades Repeticiones

0a2 Reeducación del patrón respiratorio e inicio de Educación en postura prono y drenaje Recomendar según tolerancia y por
ejercicios activos libres de bajo impacto. ´postural periodos de tiempo.
Reposo a Muy
Respiración Diafragmática 3- 5 series/Repita cada 2 a 3 horas
Ligero- Tolerable
Respiración Profunda y Sostenida 3- 5 series/ cada 2 a 3 horas
Se podrá ir progresando paulatinamente según
la evolución, siempre y cuando la adaptación al Respiración con Labios Fruncidos 3- 5 series/Repita el ejercicio cada hora
ejercicio más ligero haya sido adecuada y no se
Deambulación con respiración controlada 5 a 10 minutos, realizando ciclos de 5
reagudicen síntomas relacionados con el
respiraciones.
COVID-19
Cambios de posición y Activos de miembros 5 series/Repita según tolerancia,
superiores sin resistencia iniciando en postura sedente
*Tenga presente que pude hacer progresión Ejercicios de burbujeo en botella con pitillo o Repita 10 veces. Cada 2 hora
del ejercicio incentivos
Los ejercicios activos resistidos, solo se 3- 5 series/Repita el ejercicio cada 24
indicaran cuando se haga atención presencial horas
y en pacientes con estabilidad en sus SV.

3 – 4 Ligero a Algo Reeducación del patrón respiratorio Se sugiere indicar la ejecución de ejercicios: Igual número de repeticiones según
Pesado Respiración Diafragmática, res. Profunda y cuadro anterior; el incremento de
sostenida, labios fruncidos, incentivos y repeticiones y series, estará a cargo del
Realizar ejercicios respiratorios y monitoreando burbujeo en botella con pitillo terapeuta y dependerá de la valoración
SV, haciendo uso de la escala Borg. del paciente.
Posición prono y drenaje postural 20 minutos prono, intercaladas con 20
minutos de supino, revalorar SV, se
puede intercalar esta posición con
*Tenga presente que pude hacer progresión periodos de descanso en decúbito lateral,
del ejercicio hasta 3horas.
Cambios de posición y deambulación corta, 1-2 series/ Tiempo 3 a 5min, Repita
con respiración controlada según tolerancia e incremente
gradualmente
0 Reposo – 4 Algo Desmonte efectivo de O2 Para tomar la conducta de retirar el oxígeno, Desmonte gradual y a tolerancia
Pesado se debe incluir los registros de la oximetría
durante el tiempo de la oxigenación, más
algunas variables clínicas y signos vitales que
indiquen estabilidad.
5a6 Conseguir cambios en la movilidad Posición prono y drenaje postural que el Iniciar desde 5min tratando de llegar a
diafragmática, la evacuación de secreciones, paciente tolere 20 minutos en prono, intercaladas con 20
Pesado a Más Pesado redistribución de la perfusión y una mejoría minutos de supino, revalorar SV. se
clara de la ventilación y oxigenación puede intercalar esta posición con
periodos de descanso en decúbito lateral,

Respiración Diafragmática 3- 5 series/cada 2horas

Respiración con Labios Fruncidos 3- 5 series/cada 2horas
Si hay presencia de sibilancias, iniciar un • Iniciar Broncodilatadores inhalados:
esquema de inhaloterapia (Recetado
• Salbutamol (2 puff cada 4 horas)
exclusivamente por médico)
• Bromuro de Ipatropio (2 puff cada 6
horas),

• Se puede complementar con

corticoide inhalado tipo
Beclometasona (2 puff cada 12
horas), todos con inhalocámara
Verificar SV: SpO2, FC, FR, presencia de SDR Considerar inicio de soporte de oxígeno
como: respiración rápida, habla entrecortada, sino lo tiene, o aumento del litraje hasta
retracciones intercostales, tirajes un máximo de 5 lpm, si ya había sido
supraesternales y/o supraclaviculares, iniciado previamente, realizar solo
sibilancias, cianosis, aleteo nasal, sudoración drenaje postura-postura prono tolerada
excesiva, visión borrosa. Si el paciente por el paciente, mas ejercicios con labios
presenta 2 o más de estos signos, se debe fruncidos.
activar alerta médica.
Si el paciente no se estabiliza en sus signos. active el ERR y de pautas mientras este
acude a la atención
 Borg Enfoque terapéutico Actividades Repeticiones
7 a 10 Identificar tempranamente los factores de Verifique: estado de conciencia, SV: (SpO2, Cuando realice atención presencial haga
riesgo FC, FR, T°), presencia de SDR como: valoración integral al paciente
Muy Pesado a Extremo respiración rápida, habla entrecortada o
imposibilidad para hablar, retracciones
Remisión oportuna intercostales, tirajes supraesternales y/o
supraclaviculares, cianosis, aleteo nasal o
sibilancias.
Iniciar soporte de oxígeno y acompañe con Si NO tiene soporte O2, teniendo en
ejercicio de labios fruncidos cuenta que La terapia de oxígeno debe
iniciarse con un 35% y titulada hacia
arriba si la SaO2 < 90% y disminuirla si
la saturación excede 93-94%. Excepto
que embarazadas que será del 95%
En caso de presencia de sibilancias Sugerir al medico (este toma decisión)
de inicio de esquema de rescate de crisis
con 2 puff de B2 Agonista tipo
Salbutamol con espaciador cada 15
minutos por 1 hora, considerar inicio de
corticoide I.V, esperar 15 minutos para
reevaluar. Este
Si no hay mejoría de disnea con el manejo Se debe optar por realizar remisión
instaurado hospitalaria

Educación básica para el paciente con patología respiratoria.

El paciente con patología en este caso COVID 19. Si aún es independiente, debe preferiblemente no permanecer acostado
todo el día, se debe estimular el cambio postural cada 2 horas para mejorar la ventilación y oxigenación en todas las áreas
del pulmón. Debe ser comprometido y adherente con el manejo médico instaurado, realizar los ejercicios respiratorios que
se le indiquen y estar atento a cualquier cambio o síntoma anormal que pueda presentar.

Para fortalecer la educación al paciente desde la línea de la atención se van a enviar una serie de videos instruccionales que
facilitan de forma oportuna la adopción de hábitos para mejorar la salud.

Los terapeutas pueden enviar de igual manera a través de correo electrónico, mensaje de texto o vía whatsapp los links de
acceso a estos videos:

• Oxígeno: https://youtu.be/HKCdfBzNt1M
• Recomendaciones respiración: https://youtu.be/Dp1ESLwLwJk
• Seguimiento kit Covid: https://youtu.be/857qK2Uz5M4

Referencias
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rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8)
Atención y Seguimiento al paciente en tele rehabilitación

11 Preparar Valide recomendaciones

médicas Revisar factores de riesgo como:
Prepárese y conozca
aspectos relevantes Recuerde el consentimiento Diabetes Embarazo Tabaquismo EPOC
del paciente antes de informado
conectarse
Población infantil Asma

Esteroides oinmunosupresores VIH

Enfermedad cardiovascular
Inmunosupresión

2
2 Empezar Revisión rápida Establezcalo que elpaciente requierey necesita
Observación de lacomunicación, como por ejemplo:
¿Cómo se encuentra usted hoy?
general del ¿Ha empeorado? si la respuesta es Evaluación clínica Remisión
paciente SI, indague por signos – síntomas,
y active protocolo de atención Orientación
medica

3 Historia Síntomas comunes

Realizar registro y Fiebre Dolor pleurítico Taquipnea Disnea Estado conciencia Tos Expectoración
adaptar las Indique ¿Tiene dolor Valide si en la Clase: I; Estado de ¿Tiene tos? ¿La ¿Tiene
preguntas al al que le dificulte conversación II, III; alerta del tos que tiene le expectoración?
nota que el IV. paciente, o de dificulta para
paciente según su paciente la respiración? ¿Es abundante,
que se ¿Es un dolor habla es ser necesario comer, hablar,
historia clínica. entrecortada y Según hable con un beber, que color?
tome la nuevo?
temperat ¿Ha empeorado presenta Escala acompañante moverse?
Registrar siempre en dificultad para NYHA para
ura un dolor que
PHC e incluir el durante la mantener la corroborar
tenía previo?
diligenciamiento de entrevista conversación.
SDR; Tirajes.
la escala de BORG

2
4 Examen
Funcionalidad
Evalúe la función física,
Indague y valide la evolución del
respiratoria, deglutoria y
paciente
comunicación lo mejor
que pueda (según
modalidad terapéutica)

5 Conducta Recomendaciones

Educación y manejo
Determine la continuidad
terapéutico, indicando
del manejo terapéutico
repeticiones, posturas, series,
del paciente y entregue
signos de alarma, pautas de
recomendaciones
higiene (manos, respiratoria y
postural)