VERSION: 3

ENCUESTA AUTOCUIDADO COVID-19 FECHA DE APROBACION: 15/01/2020

Tiene alguno de estos
FECHA antecedentes: enfermedades
autoinmunes, tienen medicacion ¿En los últimos 14
de corticoides, deficiencias en el días has tenido
RESPONSABLE OMAIRA VILLAMIZAR BASTO sistema
FIRMA
contacto estrecho
inmunologico(inmunodeficiencia, (por más de 15 MEDIO DE
Presenta los siguientes sintomas ? Convive
cancer de cualquier tipo, minutos, a menos TRANSPORTE
con una
TEMPERATUR 1. Fiebre sobrepeso u obesidad, de 2 metros y sin TEMPERATU TEMPERATU TEMPERATU

TRANSPO
BICICLET
AUTOMO

PUBLICO
7. Perdida persona
NOMBRE Y APELLIDO DOCUMENTO EDAD SEXO EPS ARL A AL desnutrición, fumador, usar elementos de RA EN LA RA EN LA RA AL FIRMA

MOTO
mayor a o 3. Dificultad 4. Dolor de 6. Malestar

A PIE
diagnostic

RTE
VIL
INGRESO 2. Tos 5. Fatiga del olfato enfermedades pulmonares, protección MAÑANA TARDE EGRESO

A
igual 38° respiratoria garganta General ada con
o gusto enfermedades cardíacas, falla personal) con
C COVID-19?
renal, hipotiroidismo, alguien
hipertensión arterial, enfermedad sospechoso o
TITO LIBARDO ARIAS 79,958,069 40 M FAMISANAR SURA renal, diabetes, o enfermedades confirmado de
X

inmunosupresoras (incluyendo tener COVID-19?.”

LIBARDO BAEZ 79,347,570 M COMPENSAR SURA trasplante previo, lupus, entre
otras)?

OMAIRA VILLAMIZAR BASTO 1,115,727,338 32 F NUEVA EPS SURA X

ARLEY PICO LAVERDE 74.083..910 36 M NUEVA EPS SURA X

ANDERSON ARLEY GONGORA 1,083,902,958 28 M FAMISANAR SURA X

JHON JEILER PERLAZA MOSQUERA 11,814,790 39 M NUEVA EPS AXA COLPATRIA X

FRANKLIN CORDOBA RENTERIA 11,807,456 47 M SALUD TOTAL AXA COLPATRIA X

JOSE OFELIO PALACIO MOSQUERA 1,077,443,278 33 M FAMISANAR AXA COLPATRIA X

JOSE FELIX CORDOBA CUESTA 1,013,618,941 38 M SURA EPS AXA COLPATRIA X

EDINSON ROMAÑA MOSQUERA 11,615,489 44 M SALUD TOTAL AXA COLPATRIA X

JOSE DOMINGO SALAZAR 80,114,927 41 M FAMISANAR AXA COLPATRIA X

ROSALINO HEREDIA MENA 11,801,725 47 M FAMISANAR AXA COLPATRIA X

WILMAR ALBERTO ALVAREZ 70,257,108 41 M COOMEVA EPS AXA COLPATRIA X

JUAN DARIO MORENO ASPRILLA 71,947,725 43 M COOMEVA EPS AXA COLPATRIA X

VICTOR BEJARANO PALACIOS 1,030,560,886 38 M SALUD TOTAL AXA COLPATRIA X

YOIN SATURNINO CORDOBA BEJARANO 12,023,779 36 M COOMEVA EPS AXA COLPATRIA X

LISANDRO CORDOBA GONZALEZ 11,797,992 53 M SALUD TOTAL AXA COLPATRIA X

EVER SALAZAR PEREA 12,021,921 M FAMISANAR AXA COLPATRIA X

YAMIL PALACIOS MENA 1,193,552,005 27 M FAMISANAR AXA COLPATRIA X

EDINSON MARTINEZ GONZALEZ 1,077,451,834 31 M SALUD TOTAL AXA COLPATRIA X

JHON NEY PALACIOS 4,794,455 41 M FAMISANAR AXA COLPATRIA X

RONALD GOMEZ 9,147,249 41 M FAMISANAR AXA COLPATRIA X

WILLIAM ORDUZ 9,395,970 51 M NUEVA EPS SURA X

Observaciones: (Informacion adicional que el personal considere importante manifestar)

 CODIGO: HSE-FOR-110

VERSION: 3
ENCUESTA AUTOCUIDADO COVID-19
FECHA DE APROBACION: 15/01/2020

FECHA

RESPONSABLE OMAIRA VILLAMIZAR BASTO Tiene alguno de estos FIRMA

antecedentes: enfermedades
autoinmunes, tienen medicacion ¿En los últimos 14
de corticoides, deficiencias en el días has tenido MEDIO DE
Presenta los siguientes sintomas ?
sistema contacto estrecho TRANSPORTE
inmunologico(inmunodeficiencia, (por más de 15
Convive
cancer de cualquier tipo, minutos, a menos

TRANSPORTE
con una

AUTOMOVIL

BICICLETA
TEMPERATUR 1. Fiebre sobrepeso u obesidad, de 2 metros y sin TEMPERATU TEMPERATU TEMPERATU

PUBLICO
7. Perdida persona
NOMBRE Y APELLIDO DOCUMENTO EDAD SEXO EPS ARL A AL desnutrición, fumador, usar elementos de RA EN LA RA EN LA RA AL FIRMA

MOTO
mayor a o 3. Dificultad 4. Dolor de 6. Malestar

A PIE
2. Tos 5. Fatiga del olfato diagnostic
INGRESO igual 38° respiratoria garganta General enfermedades pulmonares, protección MAÑANA TARDE EGRESO
o gusto ada con
C enfermedades cardíacas, falla personal) con
COVID-19?
renal, hipotiroidismo, alguien
hipertensión arterial, enfermedad sospechoso o
renal, diabetes, o enfermedades confirmado de
inmunosupresoras (incluyendo tener COVID-19?.”
trasplante previo, lupus, entre
otras)?
CARLOS ALBERTO PEREZ PATIÑO 74,085,159 M SANITAS E.P.S AXA COLPATRIA

ALFONSO PIRAGAUTA ACEVEDO 1,057,575,141 M COMFAMILIAR AXA COLPATRIA

DANIEL ALBERTO PATIÑO MALDONADO 74,081,564 M SANITAS E.P.S AXA COLPATRIA

JORGUE ORDUZ CHAPARRO M AXA COLPATRIA

MIGUEL PATIÑO M AXA COLPATRIA

Observaciones: (Informacion adicional que el personal considere importante manifestar)

 CODIGO: HSE-FOR-110

VERSION: 3
ENCUESTA AUTOCUIDADO COVID-19

FECHA DE APROBACION: 15/01/2020

FECHA

Tiene alguno de estos

RESPONSABLE OMAIRA VILLAMIZAR BASTO antecedentes: enfermedades FIRMA
autoinmunes, tienen medicacion ¿En los últimos 14
de corticoides, deficiencias en el días has tenido MEDIO DE
Presenta los siguientes sintomas ?
sistema contacto estrecho TRANSPORTE
inmunologico(inmunodeficiencia, (por más de 15
Convive
cancer de cualquier tipo, minutos, a menos

TRANSPORTE
con una

AUTOMOVIL

BICICLETA
TEMPERATUR 1. Fiebre sobrepeso u obesidad, de 2 metros y sin TEMPERATU TEMPERATU TEMPERATU

PUBLICO
7. Perdida persona
NOMBRE Y APELLIDO DOCUMENTO EDAD SEXO EPS ARL A AL desnutrición, fumador, usar elementos de RA EN LA RA EN LA RA AL FIRMA

MOTO
A PIE
mayor a o 3. Dificultad 4. Dolor de 6. Malestar diagnostic
INGRESO 2. Tos 5. Fatiga del olfato enfermedades pulmonares, protección MAÑANA TARDE EGRESO
igual 38° respiratoria garganta General ada con
o gusto enfermedades cardíacas, falla personal) con
C COVID-19?
renal, hipotiroidismo, alguien
hipertensión arterial, enfermedad sospechoso o
renal, diabetes, o enfermedades confirmado de
inmunosupresoras (incluyendo tener COVID-19?.”
trasplante previo, lupus, entre
otras)?
TITO LIBARDO ARIAS 79,958,069 40 M FAMISANAR SURA X

LIBARDO BAEZ 79,347,570 M COMPENSAR SURA

OMAIRA VILLAMIZAR BASTO 1,115,727,338 32 F NUEVA EPS SURA X

ARLEY PICO LAVERDE 74.083..910 36 M NUEVA EPS SURA X

ANDERSON ARLEY GONGORA 1,083,902,958 28 M FAMISANAR SURA X

WILLIAM JAVIER ORDUZ 9,395,970 51 M NUEVA EPS SURA X

Observaciones: (Informacion adicional que el personal considere importante manifestar)

 CODIGO: HSE-FOR-110

VERSION: 3
ENCUESTA AUTOCUIDADO COVID-19
FECHA DE APROBACION: 15/01/2020

FECHA Tiene alguno de estos

antecedentes: enfermedades
autoinmunes, tienen medicacion ¿En los últimos 14
RESPONSABLE OMAIRA VILLAMIZAR BASTO de corticoides, deficiencias en el FIRMA
días has tenido
sistema contacto estrecho MEDIO DE
Presenta los siguientes sintomas ? inmunologico(inmunodeficiencia, (por más de 15 TRANSPORTE
Convive
cancer de cualquier tipo, minutos, a menos
con una

TRANSPORT
AUTOMOVIL

E PUBLICO
BICICLETA
sobrepeso u obesidad, de 2 metros y sin TEMPERATU
NOMBRE Y APELLIDO DOCUMENTO EDAD SEXO EPS ARL TEMPERATURA AL 1. Fiebre 7. Perdida desnutrición, fumador, persona usar elementos de TEMPERATURA EN TEMPERATURA EN RA AL FIRMA

MOTO
A PIE
INGRESO 3. Dificultad 4. Dolor de 6. Malestar diagnostic LA MAÑANA LA TARDE
mayor a o 2. Tos respiratoria garganta 5. Fatiga General del olfato enfermedades pulmonares, protección EGRESO
igual 38° C o gusto ada con
enfermedades cardíacas, falla personal) con
renal, hipotiroidismo, COVID-19? alguien
hipertensión arterial, enfermedad sospechoso o
renal, diabetes, o enfermedades confirmado de
TITO LIBARDO ARIAS 79,958,069 40 M FAMISANAR SURA inmunosupresoras (incluyendo
trasplante previo, lupus, entre
tener COVID-19?.”

otras)?

LIBARDO BAEZ 79,347,570 65 M COMPENSAR SURA

OMAIRA VILLAMIZAR BASTO 1,115,727,338 32 F NUEVA EPS SURA

ARLEY PICO LAVERDE 74.083..910 36 M NUEVA EPS SURA

ANDERSON ARLEY GONGORA 1,083,902,958 28 M FAMISANAR SURA

WILLIAM JAVIER ORDUZ 656,252 51 M NUEVA EPS SURA

JAVIER BAEZ ALVAREZ 79,961,323 38 M NUEVA EPS POSITIVA

YAMITH JERLEY VELANDIA ESTEPA 1,057,576,896 36 M NUEVA EPS POSITIVA

MIGUEL ANGEL GONZALEZ BERNAL 1,057,596,009 27 M NUEVA EPS POSITIVA

ANDRES CAMILO BARRERA RINCON 1,057,585,261 31 M NUEVA EPS POSITIVA

YEISON OCTAVIO ALVAREZ FLORES 1,057,578,886 33 M NUEVA EPS POSITIVA

FERNEY ROLANDO ALVIS 74,188,443 42 M NUEVA EPS POSITIVA

YEISON DAVID LINDARTE RODRIGUEZ 1,094,351,771 33 M NUEVA EPS POSITIVA

CARLOS MANUEL ROJAS MEDINA 79,604,716 53 M NUEVA EPS POSITIVA

HUMBERTO BLANQUICELTT ACOSTA 73,152,554 49 M SALUD TOTAL POSITIVA

ELVER DE JESUS ARIAS NARVAEZ 1,004,282,063 28 M NUEVA EPS POSITIVA

JAIDER JOSE GONZALES CENTENO 1,010,112,550 28 M NUEVA EPS POSITIVA

EDGAR CABEZAS CABEZAS 91,396,651 52 M MEDIMAS POSITIVA

ANDRES CALDERON 1,057,607,324 33 M NUEVA EPS POSITIVA

FLORENTINO AVILA 74,084,843 35 M NUEVA EPS POSITIVA

JOEL DAVID MORALES 1,193,117,834 22 M NUEVA EPS POSITIVA

JOSE YEISON RAMIREZ 1,002,681,516 20 M NUEVA EPS POSITIVA

LUIS ALFONZO DIAZ DIAZ 79,456,713 56 M NUEVA EPS POSITIVA

BERNARDINO SUAREZ MERCHAN 74,182,614 46 M NUEVA EPS POSITIVA

JORGE ENRIQUE BENITES BOTIA 1,055,315,410 25 M NUEVA EPS POSITIVA

EDWIN FERNANDO BERNAL 1,057,590,130 30 M NUEVA EPS POSITIVA

LUIS HERNANDO LEMUS 1,058,460,174 36 M NUEVA EPS POSITIVA

NELSON ANDRES LEMUS 1,058,461,375 26 M NUEVA EPS POSITIVA

FERNANDO RODRIGUEZ 9,398,803 51 M NUEVA EPS POSITIVA

WILLIAM CARDENAS 74,180,117 47 M NUEVA EPS POSITIVA

LLIMER HUMBERTO FIAGA GONZALEZ 1. 120.376.267 26 M NUEVA EPS POSITIVA

JORGE ELIECER ARIAS NARVAEZ 1,082,065,217 24 M NUEVA EPS POSITIVA

RONALD GOMEZ 9,147,249 41 M FAMISANAR POSITIVA

FABIAN ALEXANDER FERNANDEZ VARGAS 1,002,759,901 M NUEVA EPS POSITIVA

JARDIEL ALEXIS SERRANO 1,057,574,203 M SANITAS POSITIVA

FABIO ENRIQUE AGUIRRE 80.086.05 M POSITIVA

Observaciones: (Informacion adicional que el personal considere importante manifestar)

 CODIGO: HSE-FOR-110

VERSION: 3
ENCUESTA AUTOCUIDADO COVID-19
FECHA DE APROBACION: 15/01/2020

FECHA

RESPONSABLE OMAIRA VILLAMIZAR BASTO FIRMA

Tiene alguno de estos
antecedentes: MEDIO DE
Presenta los siguientes sintomas ?
enfermedades ¿En los últimos TRANSPORTE
autoinmunes, tienen 14 días has
medicacion de corticoides, tenido contacto
deficiencias en el sistema estrecho (por

TRANSPORTE PUBLICO
inmunologico(inmunodefici más de 15
encia, cancer de cualquier Convive minutos, a
TEMPER
tipo, sobrepeso u con una menos de 2 TEMPERA

AUTOMOVIL

BICICLETA
ATURA 1. Fiebre 3. 7. TEMPERATU TEMPERA
6. obesidad, desnutrición, persona metros y sin TURA EN
NOMBRE Y APELLIDO DOCUMENTO EDAD SEXO EPS ARL AL RA EN LA TURA AL FIRMA

MOTO
A PIE
mayor a Dificultad 4. Dolor de Perdida fumador, enfermedades diagnostic usar elementos LA
INGRES o igual 2. Tos respiratori garganta 5. Fatiga Malestar del olfato TARDE EGRESO
General pulmonares, enfermedades ada con de protección MAÑANA
O 38° C a o gusto cardíacas, falla renal, COVID-19? personal) con
hipotiroidismo, alguien
hipertensión arterial, sospechoso o
enfermedad renal, diabetes, confirmado de
o enfermedades tener COVID-
inmunosupresoras 19?.”
(incluyendo trasplante
previo, lupus, entre otras)?
ANDRES FABIAN CALDERON SOTO 1,057,607,324 M POSITIVA X

YAMITH JERLEY VELANDIA ESTEPA 1,057,576,896 M POSITIVA

MIGUEL ANGEL GONZALEZ BERNAL 1,057,596,009 M POSITIVA X

ANDRES CAMILO BARRERA RINCON 1,057,585,261 M POSITIVA X

YEISON OCTAVIO ALVAREZ FLORES 1,057,578,886 M POSITIVA X

FERNEY ROLANDO ALVIS 74,188,443 M POSITIVA X

YEISON DAVID LINDARTE RODRIGUEZ 1,094,351,771 M POSITIVA X

CARLOS MANUEL ROJAS MEDINA 79,604,716 M POSITIVA X

HUMBERTO BLANQUICELTT ACOSTA 73,152,554 M POSITIVA X

ELVER DE JESUS ARIAS NARVAEZ 1,004,282,063 M POSITIVA X

JAIR JOSE GONZALES CENTENO 1,010,112,550 M POSITIVA X

EDGAR CABEZAS CABEZAS POSITIVA X

Observaciones: (Informacion adicional que el personal considere importante manifestar)