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REVISIÓN
Osteoporosis en el envejecimiento masculino: opciones de tratamiento
Esteban P Tuck1
Harish K Datta2
1
Departamentos de Reumatología, James
Hospital de la Universidad de Cook, Marton
Carretera, Middlesbrough, Cleveland, Reino Unido;
2Escuela de Clínica y Laboratorio
ciencias, la facultad de medicina,
Universidad de Newcastle, Newcastle upon Tyne,
Reino Unido
Correspondencia: Harish K Datta
Escuela de Clínica y Laboratorio
Ciencias, Facultad de Medicina, Newcastle
Universidad, Framlington Place, Newcastle upon
Tyne, NE2 4HH, Reino Unido
Teléfono + 44 191 222 6759
Fax +44 191 222 6227
Correo electrónico hkdatta@ncl.ac.uk
Resumen: En mujeres ancianas, la pérdida de masa ósea y los cambios en la microarquitectura generalmente
se atribuyen al inicio de la menopausia. Los hombres no experimentan la menopausia; sin embargo,
experimentan una aceleración relacionada con la edad en la pérdida ósea y el deterioro de la microarquitectura.
La incidencia de fracturas osteoporóticas en hombres mayores, al igual que en mujeres mayores, aumenta
exponencialmente con la edad; el aumento en los hombres, sin embargo, es unos 5 a 10 años más tarde que
en las mujeres. Hasta el 50 % de las osteoporosis masculinas no tienen una etiología identificable; sin embargo,
los hombres mayores tienen una probabilidad mucho mayor de tener una causa secundaria identificable que
los hombres más jóvenes. Por lo tanto, la evaluación clínica y de laboratorio de los hombres mayores con
osteoporosis debe ser exhaustiva y debe tener como objetivo identificar el estilo de vida o las condiciones que
contribuyen a la pérdida y fragilidad ósea. Es fundamental identificar y tratar las causas secundarias y asegurar
una ingesta adecuada de vitamina D y calcio antes de iniciar el tratamiento con agentes farmacológicos. La
evidencia de un número limitado de ensayos sugiere que los bisfosfonatos, especialmente el alendronato y el
risedronato, son efectivos para mejorar la DMO y parecen ser los tratamientos de elección en hombres de edad
avanzada con osteoporosis. En los casos en que los bifosfonatos estén contraindicados o sean ineficaces, teriparatida o alternati
como el estroncio debe ser considerado.
Palabras clave: osteoporosis masculina, densidad mineral ósea, riesgo de fractura, bisfosfonatos, PTH
Antecedentes
La osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por una resistencia ósea comprometida, lo
que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura (NIH 2000). Hay una pérdida de masa ósea
y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que resulta en una baja densidad mineral ósea
(DMO). Esto, en combinación con otros cambios estructurales, provoca una alteración en las propiedades
biomecánicas y un mayor riesgo de fracturas de bajo traumatismo. La osteoporosis es una afección
común que afecta tanto a hombres como a mujeres, y se estima que el riesgo de fractura a lo largo de la
vida a la edad de 50 años es del 50 % para las mujeres y del 20 % para los hombres (Van Staa et al
2001; USDHHS 2004). Hasta el 20 % de las fracturas vertebrales sintomáticas, el 25 % de las fracturas
de antebrazo y el 30 % de las fracturas de cadera ocurren en hombres (Eastell et al 1998; O'Neill et al
2001; Van Staa et al 2001). Además, estas fracturas tienen un impacto profundo en el individuo en
términos de morbilidad y mortalidad (Poor et al 1994, 1995; Center et al 1999; Scane et al 1999; O'Neill
et al 2001; Van Staa et al 2001).
El número de hombres que presentan estas fracturas está aumentando debido al aumento de la
esperanza de vida y a la duplicación de la incidencia específica de fracturas por edad en las últimas tres
décadas (Boyce y Vassey 1985; Obrant et al 1989; Royal College of Physi cians 1989) . Por lo tanto, la
osteoporosis en los hombres es un problema de salud importante y, por lo tanto, es importante conocer
su patogenia, así como las estrategias para prevenirla y tratarla. A pesar de esto, la osteoporosis
masculina está infradiagnosticada e infratratada. En un estudio retrospectivo de casos y controles en los
EE. UU. de 1.171 hombres con fracturas osteoporóticas, Feldstein et al encontraron que solo el 7,1 %
recibió medicación para la osteoporosis y el 1,1 % se sometió a una medición del mineral óseo (Feldstein
et al 2005). Kiebzak et al (2002) encontraron resultados similares en hombres que sufrieron fracturas de
cadera por traumatismo leve, aunque la tasa de tratamiento aumentó al 27% entre 1 y 5 años después.
Clinical Interventions in Aging 2007:2(4) 521–536 © 2007 Dove 521
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Tuck y Datta
La DMO baja es un factor de riesgo establecido para las fracturas
osteoporóticas. El logro de la DMO máxima y el posterior mantenimiento
están influenciados por factores genéticos, endocrinos y ambientales. El
pico de masa ósea se alcanza en la segunda década de la vida y va seguido
de un período de consolidación que dura 5 años, de modo que el pico de
DMO se alcanza a principios o mediados de los veinte y se mantiene hasta
alrededor de los 40 años. Los hombres tienen huesos más grandes y, por
lo tanto, una masa máxima entre un 10 % y un 12 % mayor que las mujeres.
Después de la edad de 35 a 40 años hay una pérdida gradual de DMO. Las
mujeres tienen una fase rápida de pérdida ósea después de la menopausia.
Los hombres no experimentan la menopausia, pero también experimentan
pérdida ósea relacionada con la edad.
Por lo tanto, la edad avanzada es uno de los factores de riesgo más
importantes para las fracturas osteoporóticas (traumatismos leves).
Epidemiología de la osteoporosis masculina edad en ambos sexos (Figura 2), pero las tasas fueron más altas en mujeres
Las principales fracturas osteoporóticas son las de cuerpo vertebral, cadera
y antebrazo, pero también son frecuentes las fracturas de húmero, tibia,
pelvis y costillas. La incidencia de la mayoría de estas fracturas aumenta
abruptamente con la edad en ambos sexos (Johansen et al 1997), pero el
aumento ocurre antes en las mujeres que en las mujeres.
Mujeres
50
40
30
20
10
0 0
50 60 70 80 90
Años
Cadera Columna vertebral
Antebrazo
Figura 1 Incidencia de fracturas de antebrazo, vertebrales sintomáticas y de cadera en hombres y mujeres de Cardiff (Johansen et al 1997).
522
hombres, de tal forma que la tasa de fracturas en mujeres ancianas es el
doble que en hombres de la misma edad (Figura 1).
Se ha estimado que tan solo 1 de cada 4 fracturas vertebrales
turas son clínicamente reconocidos (Ensrud et al 1999). Algunos son
asintomáticos, pero también puede ser difícil distinguir una fractura vertebral
de otras causas de dolor de espalda y daño vertebral, incluidos:
traumatismos, cambios degenerativos, enfermedad de Scheuermann,
anomalías congénitas, neoplasia, infección y enfermedad de Paget.
Además, existe una variedad de términos y sistemas de clasificación
utilizados con las expresiones fractura vertebral, colapso osteoporótico y
deformidad vertebral que a menudo se usan indistintamente. También
existe una variación geográfica sustancial en la prevalencia de fracturas
vertebrales en hombres en toda Europa, con las tasas más altas en los
países escandinavos. El Estudio Europeo Prospectivo de Osteoporosis
mostró una mayor incidencia de fracturas vertebrales morfométricas con la
que en hombres (Roy et al 2003). El único determinante significativo de la
incidencia de fracturas vertebrales en los hombres fue el índice de masa
corporal (IMC), con un riesgo reducido en aquellos con un IMC alto.
Pero
50
40
30
20
10
50 60 70 80 90
Años
Cadera Columna vertebral
Antebrazo
Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)
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Opciones de tratamiento de la osteoporosis masculina

30

25

20
Mujeres
15
Pero

10

0
50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79

Años
Figura 2 La incidencia de fracturas vertebrales morfométricas en hombres y mujeres en el Estudio Prospectivo Europeo de Osteoporosis (Roy et al 2003).

Las fracturas de cadera son la consecuencia más grave de la osteoporosis, ya los muy viejos (O'Neill et al 2001). Además, se ha demostrado que la baja densidad

que tienen el impacto más grave en términos de morbilidad y mortalidad y generan ósea del cuello femoral es un factor de riesgo importante para las fracturas de

enormes costos para los servicios sociales y de salud. En los EE. UU., las fracturas antebrazo y muñeca en los hombres, junto con la pérdida de altura, el calcio en la

de cadera costaron $15 000 millones en 1998 y dieron como resultado 60 000 ingresos dieta y los antecedentes de caídas (Nguyen et al 2001). Cuddihy et al 1999 han

anuales a residencias de ancianos (Seeman 2001). La incidencia de fracturas de demostrado que los hombres tienen un aumento de 2,7 y 10,7 veces en las fracturas

cadera aumenta exponencialmente con la edad en ambos sexos en todas las áreas de cadera y vertebrales, respectivamente, después de una fractura del antebrazo

geográficas y grupos étnicos (Johansen et al 1997; Figura 1). Existe una mayor distal. Finalmente, en un estudio de casos y controles, se encontró que el 41,8% de

diferencia en la incidencia de fracturas de cadera entre grupos étnicos y países que los hombres que sufrían fracturas distales del antebrazo tenían osteoporosis en al

entre sexos, lo que destaca la importancia potencial de los factores ambientales, menos un sitio (Tuck et al 2002); esto es comparable a lo observado en mujeres con

genéticos y de estilo de vida en la etiología de las fracturas de cadera. La incidencia fracturas del antebrazo distal (Earnshaw et al 1998).

más alta de fractura de cadera se encuentra en Escandinavia, con las tasas más

bajas en los países mediterráneos (Pande y Francis 2001).

Morbilidad y mortalidad
Existe una discapacidad considerable después de una fractura de cadera en los

La fractura del antebrazo distal por traumatismo leve se considera ampliamente hombres, con solo el 21 % viviendo de forma independiente en la comunidad un año

como una manifestación temprana típica de la osteoporosis posmenopáusica en las después, mientras que el 26 % recibe atención domiciliaria y el 53 % vive en una institución.

mujeres (Eastell 1996; Cuddihy et al 1999). De hecho, el 50% de las mujeres que (Poor et al 1995). Aunque no todas las fracturas vertebrales requieren atención

sufren una fractura del antebrazo distal del tipo de Colles tendrán osteoporosis médica, las fracturas sintomáticas generalmente causan episodios agudos de dolor

(Earnshaw et al 1998). Tradicionalmente, no se ha pensado que este sea el caso de de espalda, que generalmente desaparecen después de 6 a 8 semanas. Los hombres

los hombres. Esto se debe en parte a que la incidencia de estas fracturas es mucho con fracturas vertebrales sintomáticas comúnmente se quejan de dolor de espalda,
menor en pérdida de altura y cifosis, pero también tienen mucha menos energía, menos sueño,

hombres que en mujeres en 9 por 10000 años-persona en comparación con 36,8 por más problemas emocionales y problemas de movilidad que los sujetos de control de

10000 años-persona (O'Neill et al 2001) y no aumenta con la edad de la misma la misma edad (Scane et al 1999).

manera. Se ha sugerido (Eastell 1996) que esto se debe a que los hombres tienen

una masa ósea máxima más alta en este sitio que las mujeres y no tienen disminución Hay un aumento de la mortalidad después de todas las fracturas importantes en

hombres y mujeres, y gran parte del exceso de mortalidad se produce en el primer

en la DMO del antebrazo distal con la edad. En hombres normales, Butz et al (1994) año. Este exceso de mortalidad es mayor en los hombres que en las mujeres (Figura

encontraron una tasa de pérdida de hueso trabecular del 0,59%/año en el antebrazo 3). La razón de mortalidad estandarizada después de una fractura de cadera es 3,17

y Berntsen et al 2001 encontraron una tasa de pérdida similar. La incidencia de en hombres y 2,18 en mujeres y para fracturas vertebrales es 2,38 y 1,66
fractura de antebrazo aumenta en respectivamente, pero

Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4) 523

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Tuck y Datta

3.5

2.5

2
Pero
1.5
Mujeres

0.5

0
Cadera vertebral Otro Menor
Importante

Figura 3 Razón de mortalidad estandarizada por edad después de fracturas en hombres y mujeres (Center et al 1999).

la razón de la mayor mortalidad en los hombres sigue siendo incierta
(Center et al 1999). Una posibilidad es que esto se deba a una
mayor prevalencia de condiciones coexistentes, que se asocian con
un mayor riesgo de fractura y mortalidad.
Patogénesis de las fracturas por
traumatismos bajos en hombres
El riesgo de fractura está determinado por factores de riesgo
esqueléticos y no esqueléticos. Los factores de riesgo esqueléticos
incluyen DMO, recambio óseo, arquitectura trabecular, tamaño óseo
y geometría esquelética, mientras que los factores de riesgo no
esqueléticos incluyen inestabilidad postural y propensión a caer.
Existe una relación inversa entre la DMO y la incidencia de fracturas
vertebrales y de cadera en hombres (Figura 4), que es similar a la
observada en mujeres (De La et al 1997; Van der Klift et al 2002).
Los estudios de casos y controles muestran que los hombres con
antebrazo distal, fracturas vertebrales y de cadera sintomáticas
tienen una DMO más baja que los sujetos de control de la misma
edad (Scane et al 1999; Pande et al 2000; Tuck et al 2002) (Figura
y los esteroides, que se encuentran en más del 50 % de los hombres
5); por lo tanto, una DMO más baja se asocia con un mayor riesgo de fractura.
que presentan fracturas vertebrales por aplastamiento sintomáticas
Factores de riesgo no esqueléticos (caídas)
Varios estudios, principalmente en mujeres, muestran que el riesgo
de fractura está determinado no solo por la DMO y otros factores
esqueléticos, sino también por factores no esqueléticos asociados con vertebrales con el tabaquismo, el consumo de alcohol
fragilidad física y un mayor riesgo de caídas (Cummings et al 1995;
Dargent-Molina et al 1996). Un estudio prospectivo de Australia
mostró que la combinación de baja DMO y alto balanceo del cuerpo
confería un mayor riesgo de fractura que cualquiera de los dos por
separado (Nguyen et al 1993). En el mismo estudio, también hubo
un mayor riesgo de fractura con debilidad del cuádriceps, caídas en
el último año, fracturas previas, bajo peso corporal y baja estatura.
En hombres y mujeres, el riesgo de fracturas de cadera también
aumenta por las condiciones que predisponen a las caídas, como
accidentes cerebrovasculares, parkinsonismo, demencia, vértigo,
alcoholismo y discapacidad visual (Grisso et al 1991; Poor et al 1995).
Causas secundarias
La osteoporosis puede ser primaria (idiopática) o secundaria a una
de varias causas identificables. En cualquier caso, el resultado final
es una DMO baja y una propensión a las fracturas por traumatismos
leves. El desarrollo de la osteoporosis puede acelerarse por causas
secundarias subyacentes de pérdida ósea, como el hipogonadismo
(Baillie et al 1992). Un estudio de casos y controles de la Clínica
Mayo investigó a 105 hombres con fracturas vertebrales y 105
sujetos de control de la misma edad con enfermedad ósea de Paget.
Esto mostró un riesgo relativo significativamente mayor de fracturas

524 Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)

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Opciones de tratamiento de la osteoporosis masculina

4000

3000

Mujeres
2000
Pero

1000

0,5 0,6 0,7 0.8 0.9 1 1.1

DMO Cuello Femoral (g/cm2 )

Figura 4 La relación entre la DMO del cuello femoral y la incidencia de fracturas de cadera en hombres y mujeres de 80 años en el Estudio de Rotterdam (De Laet et al 1997).

y causas secundarias subyacentes de osteoporosis, mientras que el
riesgo se redujo en presencia de obesidad (Seeman et al 1983). Un
estudio posterior de casos y controles de Newcastle ha demostrado
un mayor riesgo de fracturas vertebrales con
terapia con esteroides orales, tratamiento anticonvulsivo, tabaquismo,
ingesta de alcohol 20 unidades/semana, inactividad física y bajo índice
de andrógenos libres (Scane et al 1999). Los estudios de casos y
controles de fracturas de cadera en hombres también han mostrado
un mayor riesgo de fractura con trastornos asociados con la
osteoporosis secundaria (Stanley et al 1991). Las principales causas
secundarias de osteoporosis en los hombres se dan en la Tabla 1.
Diagnóstico de la osteoporosis masculina
trauma. La introducción de la medición de la densidad ósea DXA
permitió un diagnóstico más objetivo de la osteoporosis y estimuló
el interés por realizar el diagnóstico antes de que se produjeran las
fracturas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la
osteoporosis como una DMO de 2,5 desviaciones estándar o más
por debajo del valor medio para adultos jóvenes (puntuación T –2,5),
pero esto solo se ha establecido para las mujeres.
Aunque los rangos de referencia para las mediciones de DMO
en los hombres se derivan de un tamaño de muestra más pequeño
que en las mujeres, existe una relación inversa similar entre la DMO
absoluta y la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera en
ambos sexos (De Laet et al 1997; Van der Klift et al 2002).
Esto indica que el mismo valor umbral de valor absoluto

El uso de la medición de la densidad ósea La BMD podría usarse para el diagnóstico de osteoporosis en
Hasta el desarrollo de la DXA, el diagnóstico de osteoporosis en los hombres y mujeres. Una puntuación AT de -2,5 en mujeres habría

hombres se basaba en el historial de fracturas después de una cirugía mínima.ser equivalente a una puntuación T de -2,8 en hombres, calculada

-10 ***
vertebral
***
Cadera
** *** Antebrazo
-20
**

***
-30
Espina lumbar Cuello femoral

Figura 5 La reducción media en la DMO de la columna lumbar y el cuello femoral en hombres con antebrazo distal (Tuck y Raj 2002), fracturas vertebrales sintomáticas (Scane et al 1999)
y de cadera (Pande et al 2000) en comparación con sujetos de control masculinos de la misma edad. Se indica la significación estadística (** = p < 0,01, *** = p < 0,001).

Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4) 525

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Tuck y Datta
Tabla 1 Causas de oeteoporosis secundaria en hombres
Causas principales con hipogonadismo
fuerte evidencia alcoholismo
corticosteroides
Trasplante
Otras causas hormonales - hiperparatiroidismo -
tirotoxicosis
Cirugía gástrica
Trastornos gastrointestinales - enfermedad celíaca
- intestino inflamatorio
enfermedad
- enfermedad del higado
drogas - anticonvulsivos
- warfarina
idiopático
hipercalciuria
Malignidad
Quimioterapia
utilizando datos normativos específi cos de género. La prevalencia de
osteoporosis en hombres que utilizan este umbral de diagnóstico es
demasiado baja, mientras que la prevalencia de la puntuación T -2,5 en la
cadera, la columna vertebral o el antebrazo en hombres mayores de 50
años es comparable en términos generales al riesgo de fracturas en estos
sitios a lo largo de la vida ( Melton et al 1998). Esto sugiere que los criterios
de la OMS pueden ser aplicables para el diagnóstico de osteoporosis en
hombres y mujeres. Más recientemente, De Laet et al (2002), utilizando
modelos matemáticos y datos de un gran estudio prospectivo en Rotterdam,
concluyó que el uso de una puntuación T específica masculina de –2,5 se
ajustaba mejor a los datos disponibles. La Sociedad Internacional para el
Desarrollo de Posición de Densitometría Clínica (ISCD)
El Panel y el Comité Asesor Científico también llegaron a esta conclusión
en 2002 y está contenida en su informe oficial.
declaración de posiciones 2005 (Binkley et al 2002). Las posiciones
oficiales de ISCD han sido respaldadas por la Sociedad Estadounidense
para la Investigación Ósea y Mineral (ASBMR) y la Fundación Internacional
de Osteoporosis.
Aunque solo alrededor del 50% de los hombres con fracturas
vertebrales aparentemente de bajo trauma tienen evidencia densitométrica de
osteoporosis en la columna lumbar o cuello femoral, otro 40% tiene
osteopenia (Scane et al 1999). Por lo tanto, se ha sugerido que se debe
considerar el tratamiento para la osteoporosis en hombres con fracturas
vertebrales o de cadera por traumatismo leve y evidencia de osteoporosis
u osteopenia en la columna lumbar o el cuello femoral, mientras que se
debe explorar la posibilidad de un antecedente traumático no reconocido
en aquellos con hueso normal. mediciones de densidad (Tuck y Francis
2006).
El hecho de que solo el 50% de los hombres sean osteoporóticos
según las mediciones de DMO por DXA puede deberse en parte a las
incertidumbres de los valores umbral para la osteoporosis en los hombres.
526
También puede reflejar que otros aspectos del tamaño, la estructura y la
geometría pueden ser importantes para determinar el riesgo de fractura.
Investigación de la osteoporosis en hombres
Las causas secundarias de la osteoporosis deben buscarse mediante
una historia clínica cuidadosa, un examen físico y una investigación
adecuada (Tabla 2). La testosterona sérica debe medirse en una muestra
de la mañana, debido a la variación diurna en la concentración circulante.
Una fractura de cadera reciente puede alterar el eje gonadal hipotálamo-
hipofisario, así como aumentar la fosfatasa alcalina, por lo que se deben
realizar investigaciones para la osteoporosis secundaria después de que
el paciente se haya recuperado de la fractura y la cirugía posterior.
El antígeno prostático específico también debe medirse en hombres
con fracturas vertebrales y síntomas de prostatismo o evidencia de
esclerosis en las radiografías. En hombres ancianos con osteoporosis, las
determinaciones séricas de 25 hidroxivitamina D (25OHD) y hormona
paratiroidea intacta (PTH) pueden usarse para excluir insuficiencia de
vitamina D e hiperparatiroidismo secundario (Al-oanzi et al 2006).
Estas investigaciones suelen ser normales en hombres con
osteoporosis idiopática, aparte de un aumento transitorio de la fosfatasa
alcalina sérica después de la fractura. Las causas más frecuentes de
osteoporosis secundaria en hombres son la terapia con esteroides orales,
el hipogonadismo, el abuso de alcohol, el mieloma y las metástasis
esqueléticas. En hombres con osteoporosis grave inexplicable, puede
valer la pena considerar la estimación de calcio en orina de 24 horas para
identificar hipercalciuria, cortisol en orina de 24 horas para excluir el
síndrome de Cushing y anticuerpos antiendomisio para buscar enfermedad
celíaca. Aunque hasta el 50% de la osteoporosis masculina puede no
tener una etiología identificable, los hombres mayores tienen una
probabilidad mucho mayor de tener una etiología identificable.
causa secundaria capaz que los hombres más jóvenes. Se ha demostrado
que la osteoporosis masculina más joven tiene varias y variadas posibles
causas secundarias (Varanasi et al 1999).
Manejo de la osteoporosis en hombres
El manejo de la osteoporosis debe incluir el alivio de los síntomas, medidas
en el estilo de vida para prevenir la pérdida ósea y disminuir el riesgo de
caídas y un tratamiento específi co para aumentar la DMO y reducir la
incidencia de fracturas. A todos los pacientes se les debe ofrecer analgesia
de potencia apropiada para la severidad de su dolor. La estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) también es valiosa en algunos
pacientes con fracturas vertebrales. Para el dolor persistente ahora existe
la opción de ver tebroplastia o cifoplastia, donde esta técnica está
disponible.
El asesoramiento de un fisioterapeuta puede ayudar a mantener la
movilidad y prevenir caídas, al igual que la evaluación de la terapia ocupacional.
Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)
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Opciones de tratamiento de la osteoporosis masculina

Tabla 2 Investigaciones para osteoporosis secundaria en hombres

Investigación Hallazgo Causa posible

Cuenta llena de sangre Anemia Neoplasia o malabsorción

macrocitosis Abuso de alcohol o malabsorción

VSG ESR elevada neoplasia

Perfil bioquímico hipercalcemia TSH suprimida; alta T4 o T3

Función hepática anormal Abuso de alcohol o enfermedad hepática

AP persistentemente alto metástasis esqueléticas

Pruebas de función tiroidea TSH suprimida; alta T4 o T3 Hipertiroidismo

Inmunoelectroforesis en suero y orina banda de paraproteína mieloma

Testosterona, SHBG, LH, FSH Testosterona baja o testosterona libre Hipogonadismo hipergonadotrófico con
índice gonadotropinas elevadas

Hipogonadismo hipogonadotrófico con

gonadotropinas bajas

Antígeno específico de la próstata Niveles elevados (a menudo notablemente) Metástasis esqueléticas de cáncer de próstata
Vitamina D Bajo osteomalacia

HPT Elevado Hiperparatibia primaria o secundaria.

roidismo

Anticuerpos antiendomisio Positivo Enfermedad celíaca

También hay disponible asesoramiento y apoyo de grupos de autoayuda aumentar la DMO y reducir el riesgo de fracturas. La extensión de la fractura

como la Sociedad Nacional de Osteoporosis (http://www.nos.
org.uk).
Los hombres con osteoporosis deben recibir asesoramiento sobre
medidas de estilo de vida para disminuir la pérdida ósea, incluida una
dieta equilibrada rica en calcio, ejercicio con pesas, dejar de fumar,
moderar la ingesta de alcohol y mantener una exposición regular a la
luz solar en los meses de verano. Cuando hay antecedentes de caídas
el riesgo de reducción con antirresoptivos rara vez supera el 50% del
riesgo inicial (Rosen y Billzekian 2001). Los antirresortivos, como los
bisfosfonatos, la calcitonina, la testosterona en los hombres y los
estrógenos en las mujeres, reducen la remodelación y prolongan la
duración de la mineralización. Los agentes anabólicos, como la
hormona paratiroidea y el estroncio, estimulan directamente la
formación de hueso.

recurrentes, la evaluación de caídas y las estrategias de intervención

multifactorial pueden disminuir el riesgo de caídas. Los protectores de Bisfosfonatos
cadera pueden disminuir potencialmente el riesgo de fracturas de Los bisfosfonatos (BP) se utilizan ampliamente como agentes

cadera en pacientes ancianos frágiles con caídas recurrentes, aunque antirresortivos para el tratamiento de la osteoporosis, así como de otras

el cumplimiento de su uso es deficiente. enfermedades óseas metabólicas, incluida la enfermedad de Paget y

la enfermedad ósea asociada a tumores. Todos los BP son pirofosfatos

Tratamiento de la osteoporosis en hombres. sintéticos y un análogo, es decir, el oxígeno en el POP ha sido

Si es posible, se debe tratar cualquier causa secundaria subyacente de
osteoporosis, ya que el tratamiento específico de afecciones
subyacentes como el hipertiroidismo, el hipogonadismo y el
hiperparatiroidismo puede aumentar la densidad ósea entre un 10 % y un 20cadenas
%.
Hay una serie de opciones terapéuticas para la osteoporosis idiopática
en los hombres, incluidos los bisfosfonatos, la teriparatida, la calcitonina
y los suplementos de calcio y vitamina D. Los mejores datos están
disponibles para alendronato y teriparatida: la Tabla 3 resume los datos
de los tratamientos disponibles.
reemplazado por un carbono, lo que da como resultado una estructura
principal de PCP. Tienen una alta afinidad por el mineral óseo y son
resistentes a la hidrólisis química y enzimática. Se han modificado dos
adicionales (R1 y R2, respectivamente) para producir
propiedades y potencias farmacológicas diferentes (Tabla 4).
Se cree que la acción antirresoptiva de los bisfosfonatos se debe a su
capacidad para unirse fuertemente al hueso y suprimir la resorción
ósea mediada por osteoclastos. Sin embargo, a dosis más altas, la
mayoría de los BP pueden inhibir la mineralización normal y

por lo tanto, la potencia relativa de un BP en particular se da como una

Tratamientos establecidos
Los tratamientos establecidos para la osteoporosis se pueden dividir,
según la fisiología molecular subyacente, en dos amplias categorías
biológicas: agentes anabólicos que estimulan directamente la formación
de hueso y agentes antirresoptivos que inhiben la resorción ósea
mediada por osteoclastos. Ambos agentes
relación entre su actividad antiresortiva y su acción inhibidora de la
mineralización normal. La potencia relativa es función de la estructura
química, especialmente de las cadenas R1 y R2. Los compuestos más
nuevos tienen una potencia relativa más alta, por lo que su riesgo
relativo de inhibir la mineralización ósea que conduce a la osteomalacia
es menor.

Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4) 527

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Tuck y Datta

Tabla 3 Resumen de la evidencia disponible para los tratamientos de la osteoporosis masculina (A = ensayos controlados aleatorios, B = otros estudios
bien diseñados, C = opiniones/informes de expertos)
Tratamiento Aumento de la DMO Reducción en Reducción en Reducción en

(columna vertebral y/o cadera) fracturas vertebrales Fracturas de cadera no vertebral

fracturas

alendronato A A Ninguna Ninguna

etidronato B Ninguna Ninguna Ninguna

risedronato C Ninguna Ninguna Ninguna

Pamidronato C C Ninguna Ninguna

ibandronato C Ninguna Ninguna

clodronato A A Ninguna Ninguna

teriparatida A A Ninguna Ninguna

Calcio y A (hombres mayores) Ninguna Ninguna Ninguna

vitamina D
calcitonina A Ninguna Ninguna Ninguna

Estroncio C Ninguna Ninguna Ninguna

Andrógenos B Ninguna Ninguna Ninguna

Los BP se han convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de los hombres
con osteoporosis, tras la publicación de un gran ensayo controlado
aleatorio de alendronato oral. Este comparó el efecto de dos años de
tratamiento con 10 mg diarios de alendronato (Fosamax) y placebo en
241 hombres con osteoporosis de entre 31 y 87 años, el 36% de los
cuales tenían hipogonadismo (Orwoll et al 2002). Esto mostró una
mejora significativa en la DMO de la columna lumbar y el cuello
femoral con alendronato (Figura 6), con aumentos similares en la
DMO en hombres eugonadales e hipogonadales. También hubo una
reducción significativa en la incidencia de fracturas vertebrales y una
disminución en la pérdida de altura con alendronato. Otros dos ECA
informaron resultados similares: uno en 134 hombres con osteoporosis
primaria y otro con 77 hombres (Gonelli et al 2003). La preparación
diaria de alendronato ahora ha sido autorizada en el Reino Unido para
rosa en los hombres. No hay razón para pensar que la preparación
semanal de 70 mg no sería igualmente efectiva y muchos pacientes
encuentran más conveniente la preparación semanal.
Los estudios observacionales en hombres con osteoporosis
idiopática y secundaria sugieren que la terapia con etidronato cíclico
intermitente (Didronel PMO) aumenta la DMO en la columna lumbar
entre un 5 % y un 10 %, con aumentos menores en la cadera. En un
estudio no controlado en 42 hombres con fracturas vertebrales, el
etidronato cíclico aumentó la DMO de la columna en un 3 % anual,
mientras que la densidad ósea de la cadera mostró un aumento no
significativo del 0,7 % anual (Anderson et al 1997). Por lo tanto,
parecería que el etidronato cíclico tiene efectos comparables sobre la
densidad ósea en hombres y mujeres, aunque el efecto sobre la
incidencia de fracturas en hombres sigue sin estar claro.

el tratamiento de osteopo Aunque no hay estudios publicados sobre el efecto del risedronate
(Actonel) en hombres con osteoporosis idiopática, no hay razón para
sospechar que sería ineficaz, particularmente porque se ha demostrado
Tabla 4 Potencias relativas de los bisfosfonatos que es beneficioso en hombres y mujeres.

Cadenas laterales de bisfosfonatos R1, R2 Potencia relativa con osteoporosis inducida por glucocorticoides. Además, los datos de
etidronato R1= -OH 1
Ringe et al (2004) han demostrado que hubo un aumento significativo
R2= -CH3 en la DMO y una reducción del 60 % en nuevas fracturas vertebrales
clodronato R1= -Cl 10
R2= -Cl
después de 1 año de tratamiento con risedronato en hombres
Pamidronato R1= -OH 100 osteoporóticos, pero esto solo se ha publicado en forma de resumen. .
R2= -C2 H4 NH2 Debido a que el risedronato tiene pruebas considerables de aumentar
alendronato R1= -OH 500
la DMO y reducir las tasas de fracturas en mujeres, probablemente
R2= -C3 H6 NH2
risedronato R1= -OH 1000 sea el bisfosfonato de segunda elección después del alendronato.
Un RCT de tres años en 677 hombres y mujeres con osteoporosis
R2 =
y al menos una fractura vertebral proporciona evidencia adicional de
ibandronato R1= -OH 10000
que los bisfosfonatos son igualmente efectivos en hombres y mujeres.
R2= -C2 H4 N(CH3 )C5 H11
Zoledronato R1= -OH 100000
Hubo 84 hombres asignados al azar para recibir clodronato

o placebo (McCloskey et al 1999). El análisis intermedio al cabo de un

R2 =
año mostró un aumento significativo en la columna lumbar y el total

528 Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)

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Opciones de tratamiento de la osteoporosis masculina

2 alendronato
Placebo
0

-2

-4
Espina lumbar Cuello femoral
Figura 6 El cambio en la DMO de la columna lumbar y el cuello femoral en hombres con osteoporosis tratados con alendronato o placebo (Kurland et al 2000). Se indica la
significación estadística entre los dos grupos (*** = p 0,001).

DMO de cadera con clodronato en comparación con placebo, con cambios Los BP orales deben tomarse en ayunas y deben evitarse los alimentos

similares en hombres y mujeres. También hubo una reducción general en la durante al menos treinta minutos después del alendronato o risedronato.
incidencia de fracturas vertebrales con clodronato. Esto es necesario ya que la absorción gastrointestinal de los BP administrados
Los BP intravenosos no están autorizados para el tratamiento de osteo por vía oral es escasa y la absorción puede anularse casi por completo

porosis, pero sin embargo se utilizan ampliamente en pacientes que no mediante la ingestión simultánea con alimentos, cationes divalentes y ciertos

toleran los BF orales. Ha habido pocos estudios publicados de BP medicamentos. Por lo tanto, muchos de los pacientes de edad avanzada

intravenosos y ninguno exclusivamente en hombres o que demuestre que también pueden estar tomando suplementos de hierro o calcio deben

eficacia antifractura. Un resumen mostró un aumento significativo en la DMO evitar tomar BP al mismo tiempo que cualquiera de estos medicamentos.

de la columna lumbar en hombres 12 meses después de 30 mg de

pamidronato intravenoso administrados a intervalos mensuales (Tuck y Los BP orales también deben tomarse sentado o de pie y están

Fordham 2001). Miller et al demostraron que el pamidronato IV (30 mg cada contraindicados en pacientes con problemas de vaciado esofágico. Esta

tres meses) produjo tasas de respuesta similares a la terapia estándar con contraindicación es para evitar la erosión esofágica, que es uno de los

BP orales (Miller et al 2005). Los eventos adversos fueron poco frecuentes efectos secundarios más graves de los BF orales. Esto es particularmente

e incluyeron mialgias y síntomas similares a los de la gripe. En un pequeño cierto para los amino-bifosfonatos y estos deben evitarse en pacientes con

estudio piloto de 14 hombres con osteoporosis idiopática, el ibandronato úlceras pépticas y esofagitis por reflujo. La administración parenteral puede

intravenoso produjo un aumento significativo del 6,7 % en la DMO de la causar hipocalcemia aguda, pero esto rara vez se observa en la terapia oral.

columna lumbar en combinación con suplementos de calcio y vitamina D

(Lamy et al 2003). También hubo caídas significativas en los marcadores de Sin embargo, el alendronato y el risderonato pueden causar hipocalcemia e

recambio óseo (reticulación beta y osteocalcina) del 30% al 45%. El hipofosfatemia leves, aumentar la PTH y empeorar el hiperparatiroidismo.

ibandronato también está disponible por vía oral en preparaciones mensuales Ha habido informes de daño renal no específi co por los BP, pero eso solo

y trimestrales y aumenta la DMO y reduce las fracturas en mujeres, pero no se ve con dosis altas. Por lo tanto, los BF deben usarse con precaución en

hay datos disponibles en hombres. pacientes con insuficiencia renal.

El zoledronato es un bisfosfonato potente, que solo debe administrarse en

forma de infusión anualmente, pero no hay datos en hombres, excepto en teriparatida

aquellos con cáncer. Es probable que la dosificación menos frecuente que La teriparatida es un fragmento recombinante de la hormona paratiroidea
ofrecen el ibandronato y el zoludronato aumente el cumplimiento, pero se humana (PTH) compuesta de 1 a 34 aminoácidos y tiene propiedades
requiere evidencia antifractura. anabólicas, lo que la hace útil para tratar

Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4) 529

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Tuck y Datta

Osteoporosis en hombres. La PTH estimula tanto la formación como la estudio tradicional de 21 hombres y también informó que hubo aumentos
reabsorción ósea, lo que conduce a un aumento o disminución de la significativos en la DMO de la columna lumbar si se administraban BP
DMO, según el modo de administración. La infusión continua provoca una después de suspender la teriparatida. Recientemente, se informó un
elevación persistente de la PTH y provoca una mayor reabsorción que ensayo en el que 83 hombres fueron asignados al azar para recibir alendronato o

formación, lo que lleva a la pérdida ósea. Por el contrario, las inyecciones
diarias de PTH solo producen picos transitorios en la PTH sérica, lo que
da como resultado una mayor formación de hueso y un aumento de la
DMO.
En mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, la
teriparatida aumenta la DMO y reduce tanto las fracturas vertebrales
como las no vertebrales (Neer et al 2001). En un pequeño estudio de
rhPTH (1–34) subcutánea, 400 UI diarias en 23 hombres de 30–68 años,
la DMO aumentó un 13,5 % en la columna lumbar y un 2,9 % en el cuello
teriparatida sola o en combinación. Los que recibieron teriparatida sola
tenían una DMO significativamente mayor que cualquiera de los otros
dos grupos (Finkelstein et al 2003). Por lo tanto, parece que los BP deben
administrarse después de la teriparatida para mantener la DMO, pero no
deben usarse en combinación, ya que atenúan los efectos de la
teriparatida. Los efectos secundarios de la teriparatida incluyen náuseas,
dolor de cabeza e hipercalcemia leve transitoria, pero estos se informaron
con menos frecuencia con la dosis de 20 ÿg. Por lo tanto, se ha autorizado
el uso de teriparatida a la dosis recomendada.

femoral durante 18 meses (Kurland et al 2000) . Otro estudio en 437
hombres con osteoporosis mostró aumentos significativos en la columna
lumbar y el cuello femoral después de una mediana de 11 meses de
tratamiento con subcutánea.
teriparatida 20 y 40 ÿg diarios (Orwoll et al 2003: Figura 7).
Kaufman et al 2005 continuaron observando a 355 de estos hombres
de 20 ÿg diarios durante un curso de tratamiento de 18 meses.
En Europa, la teriparatida está autorizada para un curso de
tratamiento de 18 meses y en EE. UU. para 24 meses. La teriparatida
está contraindicada en pacientes con enfermedad ósea de Paget y
aumento inexplicable de la fosfatasa alcalina, ya que se considera que
tienen un mayor riesgo inicial de osteosar.

durante un período de 30 meses y encontró que la DMO disminuyó
gradualmente después de suspender la teriparatida, pero permaneció
significativamente más alta que la basal. La tasa de nuevas fracturas
vertebrales también se redujo significativamente en un 51 %. Dada la
caída de la DMO después de suspender la teriparatida, quedó la pregunta
de si los BF aumentarían la DMO si se administraban en combinación o
detendrían la caída si se administraban después de la teriparatida.
Kaufman et al en su estudio observacional encontraron que aquellos
hombres que recibieron BP después de teriparatida mantuvieron su DMO
coma. No debe utilizarse en pacientes con enfermedades óseas
metabólicas distintas de la osteoporosis, como hipercalcemia o metástasis
óseas metastásicas. La Sociedad Británica de Reumatología también
recomienda precaución en la espondilitis anquilosante, hiperostosis
esquelética idiopática difusa (DISH), estenosis del canal lumbar, urolitiasis
y gota.
La administración de una dosis de 20 ÿg de teriparatida provoca
hipercalcemia transitoria, que se observa aproximadamente 2 horas
después de la dosis y alcanza su máximo entre 4 y 6 horas.

y tendieron a aumentar aún más. Kurland et al (2004) informó un observador Neer et al observaron hipercalcemia leve, definida como total

9 3
DMO 8 DMO
2.5
7
2
6
columna
cambio
en
de
L.
la
%
5 Cambio
Cuello
en
F.
%
1.5
4 1
3 0.5
2
0
1
0 -0.5
Placebo PTH 20 PT 40 Placebo PT 40
microgramos microgramos microgramos

Figura 7 El cambio en la DMO de la columna lumbar y el cuello femoral con el tratamiento con teriparatida subcutánea de 20 ÿg y 40 ÿg al día o inyecciones de placebo en hombres
con osteoporosis. Se indica la significación estadística de las diferencias con el grupo placebo (Kurland et al 2000: * = 0,05, *** = p 0,001).
pags

530 Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)

Machine Translated by Google
calcio de 10,6 mg/dl, en el 11 % de las mujeres que recibieron una
dosis de 20 ÿg de teriparatida (Neer et al 2001). Los episodios
transitorios de hipotensión postural ortostática son uno de los
efectos adversos poco frecuentes de la teriparatida. Esto ocurrió
típicamente en las primeras dosis y dentro de las 4 horas posteriores
a la administración de la dosis. La hipotensión ortostática transitoria
se resolvió en unos pocos minutos a unas pocas horas y no impidió
el uso del tratamiento. Otros efectos secundarios adversos asociados
con la administración de teriparatida incluyen náuseas, dolor de
cabeza, angina de pecho, estreñimiento, depresión, mareos,
insomnio, hipertensión y síncope. No hay datos suficientes para
evaluar la seguridad de teriparatida en pacientes con función
cardíaca, hepática o renal comprometida.
Calcio y vitamina D
El papel de los suplementos de calcio y vitamina D en el tratamiento
de la osteoporosis en los hombres sigue sin estar claro. En un RCT
en 86 hombres normales de 30 a 87 años, la suplementación con
1000 mg de calcio y 1000 UI de vitamina D al día no tuvo efecto
sobre la pérdida ósea del antebrazo o la columna vertebral (Orwoll
et al 1990). Por el contrario, un ECA estadounidense en 389
hombres y mujeres mayores (edad media 70 años) que vivían en
casa demostró que 700 UI de vitamina D3 y 500 mg de calcio
elemental al día tenían un efecto beneficioso modesto sobre la
densidad ósea y reducían la incidencia de lesiones no vertebrales.
fracturas (Dawson-Hughes et al 1997). El análisis de subgrupos de
los resultados de los hombres en este estudio mostró una mejora
significativa en la DMO con calcio y vitamina D, pero no se demostró
una reducción en las fracturas. Un estudio reciente de 100 000 UI
de vitamina D3 por vía oral cada 4 meses en 2037 hombres y 649
mujeres de entre 65 y 85 años que vivían en la comunidad mostró
una reducción general del 22 % en el riesgo de fracturas (Trivedi et al 2003).
y el cuello
Ahí femoral del 3,5 % y el 3,2 % respectivamente en comparación con
12
8
Figura 8 El cambio en la DMO de la columna lumbar en hombres con osteoporosis tratados con calcitonina o placebo (De Laet et al 1997). Se indica la significación estadística
entre los dos grupos.
Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)
Opciones de tratamiento de la osteoporosis masculina
no hubo una reducción significativa en las fracturas en ningún sitio
específico o en cualquier género solo. En ausencia de estudios
más concluyentes, parece razonable recomendar calcio y vitamina
D en hombres ancianos frágiles, que probablemente tengan
deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario.
El calcio y la vitamina D también se pueden usar como complemento
de otros tratamientos en hombres con osteoporosis establecida. Es
importante asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D
antes de comenzar un tratamiento antirresortivo o anabólico para la
osteoporosis, esto es esencial para obtener un beneficio óptimo y
para prevenir y mitigar algunos de los posibles efectos secundarios
adversos de las terapias.
calcitonina
La calcitonina, un péptido de 32 aminoácidos, es el inhibidor
fisiológico más potente de la actividad de los osteoclastos. También
inhibe la reabsorción tubular de calcio y fosfato, lo que aumenta las
tasas de pérdida en la orina. Estas funciones en la regulación del
metabolismo del calcio y el fosfato lo convierten en un tratamiento
potencialmente útil para la osteoporosis. Las formulaciones
intranasales de calcitonina de salmón miacalcin y fortical fueron
aprobado por la FDA en 1995 y en 2005 respectivamente y hay
algunos datos para su uso en hombres.
Un pequeño estudio en 28 hombres con osteoporosis mostró
que la calcitonina nasal, 200 unidades diarias durante 12 meses,
aumentó la DMO de la columna lumbar en un 4,7 % en comparación
con los sujetos de control (Figura 8), pero no produjo cambios
significativos en la DMO del fémur proximal (Trovas et al. al 2002).
Posteriormente se realizó un ensayo de control aleatorizado más
grande con 71 hombres que padecían osteoporosis idiopática, que
demostró aumentos significativos en la DMO de la columna lumbar
calcitonina
Placebo
531
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Tuck y Datta

controles (Toth et al 2005). Sin embargo, todavía no hay evidencia anti-fractura mostró una relación más estrecha entre los cambios en la DMO y el estradiol

en hombres. La calcitonina también puede ser útil en el tratamiento del paciente sérico que con la testosterona sérica.

con fractura vertebral aguda. Otro pequeño ensayo de control aleatorio en 86 hombres osteopróticos
Un ECA en 32 hombres y 68 mujeres con enfermedad vertebral aguda examinó los efectos de la dehidroepiandrosterona oral (DHEAS) durante un

fractura mostró que la calcitonina intranasal, 200 UI diarias durante 28 días, fue período de 6 meses. Como era de esperar, hubo concentraciones

más eficaz que el placebo para disminuir el dolor y mejorar la movilidad (Lyritis significativamente más altas de DHEAS e IGF-1 (factor de crecimiento similar a

et al 1997). Las reacciones adversas a los medicamentos comunes asociadas la insulina uno) en el grupo de tratamiento. Sin embargo, DHEAS solo tuvo

con la calcitonina inyectable incluyen náuseas y sofocos, pero ocurren con efectos modestos sobre la DMO de entre 2,32 y 3,1 %. No hubo cambios

menos frecuencia en pacientes tratados con aerosol nasal. significativos en la testosterona libre, el estradiol o el PSA (Sun et al 2002). Un

estudio cruzado controlado aleatorio en 15 hombres en tratamiento con

glucocorticoides a largo plazo mostró un aumento en la densidad ósea de la

Agentes alternativos columna del 5% después de 12 meses de tratamiento con testosterona, mientras

Estroncio que no se observó ningún cambio durante el período de control de 12 meses

El ranelato de estroncio es ahora un tratamiento establecido para la de observación (Reid et al 1996 ). Los perfiles de efectos secundarios y factores

osteoporosis posmenopáusica. Es un agente novedoso y una nueva clase de de riesgo cardiovascular fueron aceptables en estos estudios pequeños, pero

fármaco que tiene una acción dual. Estimula la formación ósea y suprime la el tratamiento con andrógenos debe explorarse más a fondo en un ensayo

reabsorción ósea. Aumenta la DMO en la columna lumbar y la cadera en un controlado aleatorio multicéntrico. Hasta que los resultados de tales estudios

14,4 y un 8,3 % respectivamente después de tres años, aunque al menos la estén disponibles, este tratamiento debe

mitad de este aumento es el resultado de la incorporación de metal en el hueso

más que su efecto sobre la mineralización ósea (Meunier et al 2004). También también ser considerado como experimental.

reduce las tasas de fracturas vertebrales y no vertebrales, así como la fractura

de cadera en personas con alto riesgo (Meunier et al 2004; Reginster et al 2005). calcitriol
El calcitriol, también conocido como 1,25 dihidroxivitamina D, es el metabolito

Sin embargo, no hay datos disponibles para los hombres. Sin embargo, no hay hormonalmente activo de la vitamina D. El calcitriol promueve la absorción de
razón para pensar que no funcionaría en hombres y calcio en el intestino y puede estimular la formación de hueso nuevo

por lo tanto, puede valer la pena considerarlo cuando los BP fallan. osteoblástico. En un pequeño ECA en 41 hombres

El ranelato de estroncio se asocia con efectos adversos leves, como con osteoporosis idiopática, no hubo diferencia en el cambio en la DMO de la

náuseas transitorias, diarrea y aumento de la creatina cinasa. Existe una mayor columna o el cuello femoral entre los tratados con calcitriol y el grupo de control

incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar asociada con la que tomaba suplementos de calcio (Ebeling et al 2001).

administración de estroncio, por lo que debe usarse con precaución en pacientes

con mayor riesgo de tromboembolia venosa.

sales de fluoruro
La terapia con sales de fluoruro, principalmente como fluoruro de sodio, se ha

Andrógenos utilizado durante más de treinta años para tratar la osteoporosis. Se cree que el

Además de mejorar la densidad ósea en hombres con osteoporosis hipogonadal fluoruro reduce el riesgo de fractura al aumentar la masa ósea y al reducir la

(Behre et al 1999), la testosterona puede aumentar la densidad ósea de la pérdida ósea. Aunque el fluoruro tiene la capacidad de aumentar la DMO en la

columna en hombres eugonadales con fracturas vertebrales y se han realizado columna lumbar, no da como resultado una reducción de las fracturas
varios estudios pequeños. Un vertebrales. Al aumentar la dosis de fluoruro, se aumenta el riesgo de fracturas

Un estudio no controlado de tratamiento con testosterona en 21 hombres no vertebrales y efectos secundarios gastrointestinales sin ningún efecto sobre

eugonadales con osteoporosis vertebral mostró un aumento significativo en la la tasa de fracturas vertebrales. (Haguenauer et al 2000) Algunos ensayos

densidad ósea de la columna del 5% en seis meses, pero no se observó ningún clínicos de fluoruro han incluido hombres, pero es difícil determinar si las

cambio en la densidad ósea de la cadera (Anderson et al 1997). Durante el respuestas fueron de alguna manera específicas de género. Un RCT alemán

tratamiento hubo un aumento del 48 % en la testosterona sérica y una reducción muestra que dosis bajas intermitentes de monofluorofosfato y calcio aumentan

del 22 % en la SHBG, lo que llevó a un aumento del 88 % en el índice de la densidad ósea y disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales en hombres

andrógenos libres. El estradiol sérico también aumentó en un 41%. Los con osteoporosis (Ringe et al 1998).
marcadores bioquímicos del recambio óseo mostraron

una reducción en la formación y resorción ósea. Análisis de los cambios en la Según la evidencia actual, no se pueden recomendar las sales de fluoruro

densidad ósea y concentraciones de esteroides sexuales para el tratamiento de la osteoporosis.

532 Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)

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Nuevas terapias emergentes
Los avances recientes en la comprensión del funcionamiento y la
regulación de la actividad de los osteoblastos y los osteoclastos han
llevado al desarrollo de una serie de terapias novedosas para el
tratamiento de la osteoporosis.
modulador RANKL
Ligando activador del receptor del factor nuclear NF-ÿÿ (RANKL)
Es esencial para la diferenciación y actividad de los osteoclastos. Actúa
uniéndose al RANK expresado en precursores de osteoclastos
estimulando su diferenciación en osteoclastos maduros. El anticuerpo
monoclonal humano denosumab, anteriormente conocido como AMG
162, se une específicamente e inhibe la actividad de RANKL. Denosumab
imita a la osteoprotegerina, que es un receptor señuelo de RANKL
soluble que se une a RANKL. La osteoprotegrina es el regulador
endógeno clave de la ruta RANKL-RANK. La evaluación preliminar,
durante un período de 12 meses en 412 mujeres posmenopáusicas con
baja densidad mineral ósea, sugiere que el denosumab podría ser un
tratamiento eficaz para la osteoporosis (McLung et al 2006). Sin
embargo, se necesitan más estudios para determinar su eficacia, así
como los posibles efectos secundarios (Schwartzmann et al 2006).
PTH recombinante humana intacta (1-84)
La PTH recombinante humana intacta (1-84) también está en evaluación
como terapia anabólica para el tratamiento de la osteoporosis.
El efecto anabólico sobre la DMO y la reducción de fracturas, así como
los efectos adversos de la PTH completa y de la forma truncada 1-34 N-
terminal (teriparatida) parecen ser comparables (Hodsman et al 2003).
Se necesitan más estudios para confirmar esta observación y evaluar la
eficacia relativa de las dos formulaciones tanto en mujeres como en
hombres.
SERM
Los SERM (moduladores selectivos de los receptores de estrógeno)
son agentes no hormonales que modulan los receptores de estrógeno
en algunos tejidos específicos. Los SERM pueden tener una acción
agonista o antagónica, es decir, imitar o inhibir el estrógeno,
respectivamente. Esto variará de un tejido a otro y del diseño del agente.
Por ejemplo, el raloxifeno inhibe los receptores de estrógeno en la
mama y reduce el riesgo de cáncer de mama, pero estimula los
receptores de estrógeno en los huesos mejorando la DMO.
El raloxifeno ha sido aprobado para la prevención y el tratamiento de
la osteoporosis posmenopáusica (Ettinger et al 1999).
Las consideraciones fisiopatológicas sugieren que también puede ser
eficaz en casos particulares de osteoporosis masculina.
Sin embargo, se requieren ensayos clínicos a gran escala para evaluar
su uso en hombres.
Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)
Opciones de tratamiento de la osteoporosis masculina
Esteroides anabólicos
Aunque agentes como el decanoato de nandrolona aumentan
transitoriamente la densidad ósea en hombres con osteoporosis, el
beneficio puede perderse a largo plazo, posiblemente debido a la
supresión del eje pituitario-gonadal, con la consiguiente reducción en la
producción de hormonas sexuales endógenas (Hamdy et al 1998). ).
Este tratamiento también puede dar lugar a anomalías en la función
hepática. Por lo tanto, los esteroides anabólicos deben considerarse
como un tratamiento experimental.
Otras terapias de desarrollo
Hay una serie de otros compuestos en la etapa de
desarrollo que han sido diseñados o aislados. Estos
modulan moléculas específi cas que juegan un papel crítico
en la remodelación ósea; los objetivos incluyen c-src, catepsina K y ÿ2 ÿ3
receptor de integrina. La eficacia de las estatinas, los diuréticos
tiazídicos, los donantes de óxido nítrico y las isoflavonas todavía se
debate y aún no se ha establecido.
Seguimiento del tratamiento
Una vez que se ha asumido el compromiso de tratar a un paciente, es
importante evaluar la respuesta al tratamiento. Se dice que el fracaso
del tratamiento ha tenido lugar cuando hay más fracturas por fragilidad
a pesar de la adherencia al tratamiento durante un año y/o la DMO
desciende por debajo del valor inicial previo al tratamiento (documento
NICE 87). Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes no
responden al tratamiento (NOS 1998). Por lo tanto, generalmente se
recomienda al menos una exploración DXA repetida para confirmar la
respuesta al tratamiento. Desafortunadamente, esto debe hacerse
después de un mínimo de dos años de tratamiento, ya que la respuesta
a los agentes antirresortivos tarda tanto tiempo en superar el cambio
menos significativo en la DMO. Durante un período de 2 a 3 años, se
puede esperar que la DMO aumente aproximadamente entre un 5 % y
un 7 % en la columna lumbar con la terapia con bisfosfonatos. Teniendo
en cuenta este cambio, la precisión del 1 % al 2 % para un escáner DXA
típico (Blake y Fogelman 2005) y el coeficiente de variación significa
que el cambio menos significativo que se puede detectar está entre el
4,4 % y el 6,9 %. dependiendo del sitio (Cummings et al 2000). Por lo
tanto, se necesitarán al menos 2 años para que se produzca un cambio
lo suficientemente grande como para garantizar que el resultado sea
una representación fiel de la respuesta al tratamiento. Además, la DMO
puede caer en el primer año de tratamiento para luego aumentar en el
segundo año: un fenómeno conocido como regresión a la media (Eastell
y Bainbridge 2001).
El uso de BMD tiene las desventajas de tomar dos años antes de
que se note una falta de respuesta y también la columna puede verse
afectada por cambios degenerativos, especialmente
533
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Tuck y Datta

en pacientes mayores de 65 años. Una alternativa es utilizar con las comidas y la hora del día. Por lo tanto, es importante
marcadores de recambio óseo, que tienen una supresión máxima recogerlos a la misma hora del día. Sin embargo, se ha demostrado
del orden del 50% a los tres meses de iniciar el tratamiento (Eastell que predicen una mayor fractura y la respuesta de la DMO.
y Bainbridge 2001). Esto permitiría una identificación más temprana El desarrollo de marcadores séricos más fiables ha facilitado su
de los que no responden, pero pueden ser difíciles de recolectar, uso. Se utilizan cada vez más para evaluar la respuesta temprana
tienden a ser muy variables y están influenciados por muchos al tratamiento y el cumplimiento midiendo al inicio y 3 a 6 meses
después
factores. Por ejemplo, una fractura reciente hará que aumenten y varíen del inicio del tratamiento.

Individuo en riesgo identificado, p. ej., fractura por traumatismo bajo

Escaneo DXA

Normal: osteopenia Osteoporótico

tranquilizar

Sin fracturas: Fracturas

consejos de estilo de vida

Investigar y tratar las causas secundarias.

Marcadores de recambio óseo basales

Tratamiento de primera línea con bisfosfonatos, por ejemplo, alendronato, a menos que
esté contraindicado. Agregue suplementos de calcio y vitamina D si se sospecha o confirma
una ingesta baja.

Repita los marcadores de recambio óseo 3 a 6 meses después y repita DXA después de 2
años. Si la respuesta es mala, considere cambiar a un tratamiento alternativo. Permita un
lavado de 6 meses si cambia de un bisfosfonato a teriparatida.

Figura 9 Diagrama de flujo propuesto para el tratamiento de hombres con osteoporosis.

534 Intervenciones Clínicas en el Envejecimiento 2007:2(4)

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Conclusión
Las fracturas osteoporóticas son un importante problema de salud pública en
los hombres y se requiere más trabajo para aclarar la patogenia de la
afección. A pesar de la plétora de tratamientos nuevos y efectivos para las
mujeres, hay muy poca evidencia de su uso en los hombres. Se requieren
estudios urgentes para abordar este problema.
Se muestra una posible estrategia de tratamiento utilizando la evidencia
actualmente disponible: Figura 9. El individuo en riesgo, una vez identificado,
debe tener una DXA inicial y se deben realizar investigaciones para causas
secundarias, incluidos los marcadores de recambio óseo. Las causas
secundarias subyacentes de la osteoporosis deben tratarse siempre que sea
posible, mientras que los BF probablemente sean el tratamiento de elección
en otros hombres con osteoporosis. Si estos están contraindicados o son
ineficaces, se debe considerar la teriparatida o alternativas como el estroncio.
Calcio y vita
Los suplementos de min D pueden ser útiles en hombres ancianos frágiles
con osteoporosis, que probablemente tengan deficiencia de vitamina D e
hiperparatiroidismo secundario. En el caso de los BP, la repetición de los
marcadores de recambio óseo entre 3 y 6 meses después podría ser
Se utiliza para evaluar la respuesta a la terapia y el cumplimiento. Una
exploración DXA debe repetirse 2 años más tarde. Se espera que la
investigación adicional vea más tratamientos autorizados para su uso en hombres y mujeres.
nuevos agentes están disponibles.
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