TRATAMIENTOS CORPORALES

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 REGISTRÓ ESTETICO TRATAMIENTOS CORPORALES

1. Datos Personales
Número de historia clínica____________________________ Fecha______________________________________
Nombre__________________________________Apellidos______________________________________________
Edad_____________ Sexo:( F) (M) Número de Identificación__________________________________.
Ocupación________________________________ Fecha De Nacimiento___________________________________
Dirección___________________________________Teléfono ____________________________________________

2. CUAL ES MOTIVO DE CONSULTA?

_________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Mencione las enfermedades que padece actualmente
Renales (SI) (NO) Cardiacas (SI) (NO) Digestivas (SI) (NO) Hormonales (SI) (NO)
Respiratorias (SI) (NO) Osteo-artro-musculares (SI) (NO) Diabetes (SI) (NO)
Cáncer (SI) (NO) Alérgicas (SI) (NO) ___________________________________________________

Se encuentra usted en embarazo? (SI) (NO) Se encuentra planificando actualmente? (SI) (NO)
Tiene usted un antecedente de cirugías recientes? (SI) (NO)

4. HABITOS DE VIDA Y ALIMENTACION

Fuma? (SI) (NO) .Consume alcohol (SI) (NO) Otro tipo de sustancias? (SI) (NO)
Realiza actividad física? (SI) (NO) Leve (SI) (NO) Moderada. (SI) (NO) Intensamente(SI) (NO)
Qué tipo de actividad física realiza? ________________________________________________________________
Consume agua? (SI) (NO) .# vasos_______________________

5. ANALISIS DE LA PIEL CORPORAL

Biotipo Cutáneo___________________________Foto Tipo Cutáneo_______________________________________

Lesiones primarias y secundarias corporales

Maculas (SI)(NO) Pápula (SI)(NO) Pústulas (SI)(NO) Nódulos (SI) (NO) Quistes (SI) (NO)
Eritema (SI) (NO) Ampollas (SI)(NO) Vesículas (SI) (NO) Escoriaciones (SI) (NO) Costras(SI) (NO)
Escamas (SI) (NO) Fisuras (SI) (NO) Cicatriz(SI) (NO)

Áreas en las cuales están localizadas las lesiones ____________________________________________________

Otras lesiones_________________________________________________________________________________

Enfermedades cutáneas de tipo viral, micoticas y bacterianas y alteraciones.

Tiña Corporal (SI) (NO) Dermatitis (SI) (NO) Herpes Simple (SI) (NO) Herpes Zoster (SI) (NO)
Psoriasis (SI) (NO) Foliculitis (SI) (NO) Forunculosis. (SI) (NO) Acné (SI) (NO)

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Varices (SI) (NO) Estasis venosas superficiales (SI) (NO) Edema (SI) (NO) Hernias (SI) (NO)
Lipomas (SI) (NO)

Otras lesiones________________________________________________________________________________

Áreas en las cuales están localizadas las patologías o las alteraciones_____________________________________

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6. VALORACION CORPORAL
Presión arterial……………
Peso Kg……….Talla………IMC……..Bajo peso…….Peso normal…. Sobre peso……Grado de
obesidad………
Perímetro de la cintura…………...Perímetro de la cadera…..... ICC…………
Obesidad androide………...obesidad ginoide ……… Riesgo cardiovascular ( SI) (NO)

MIEMBROS SUPERIORES Y ESPALDA

Lipodistrofias Tricipital ( SI) (NO) Subescapular( SI) (NO)
Celulitis (SI) (NO) Tipo de celulitis……………………………...Fase………………….…
Flacidez (SI) (NO) Estrías (SI) (NO) Fase……………………………………

MIEMBROS INFERIORES
Lipodistrofia trocanterica ( SI) (NO)
Celulitis (SI) (NO) Tipo de celulitis……………...Fase…………………………………...…
Flacidez (SI) (NO) Estrías (SI) (NO) Fase……………………………………………..…

ZONA ABDOMINAL
Lipodistrofias Abdominal supra umbilical………Abdominal infra umbilical………….Supra iliaca……
Celulitis (SI) (NO) Tipo de celulitis……………...Fase…………..…
Flacidez (SI) (NO) Estrías (SI) (NO) Fase………………………………………………….
..
GLUTEOS
Celulitis (SI) (NO) Tipo de celulitis……………...Fase…………..…
Flacidez (SI) (NO) Estrías (SI) (NO) Fase……………………………………

7. PERIMETROS Y CIRCUNFERENCIAS CORPORALES

PERIMETROS FECHA INICIO DEL FECHA MITAD FECHA

TRATAMIENTO DEL FINALIZACION
TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO
Perímetro brazo derecho
Perímetro brazo izquierdo
Perímetro Abdominal alto
Perímetro Abdominal Medio
Perímetro Abdominal Bajo
Perímetro Pierna derecha
Perímetro Pierna izquierda
Peso en kilogramos

8. DIAGNOSTICO

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9. PLAN DE TRATAMIENTO
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10. CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO ESTETICO

FACIAL.
Yo,........................................................................................................................., mayor de edad con cedula de
Identidad.....................................................con domicilio en................................, Teléfono...................................,
Dirección............................................

1-CONFIRMO que toda la información que he suministrado en la entrevista es real.

2- ACEPTO que he recibido toda la información clara sobre el tratamiento estético solicitado y que han sido
contestadas a mi satisfacción todas las preguntas y dudas que libremente he formulado acerca de todo el
tratamiento.
3.- COMPRENDO que nadie puede garantizar la perfección absoluta, por lo cual he sido informado de los
RIESGOS y posibles complicaciones que se pueden presentar al no seguir las indicaciones y recomendaciones
dadas.

FECHA PROCEDIMIENTO FIRMA

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