C B T G A B R I E L V.

A L C O C E R, C U A U T I T L A N
SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA ESTADIAS.
EXCLUSIVO PARA VINCULACION

DATOS DEL ALUMNO:

Dominguez Jimenez Oscar Alexis 5205190116. 11
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) NUM. DE MATRICULA NUM. DE LISTA
CARRERA TECNICO EN: _____Informatica_______GRUPO:__3º3__ TURNO: _VESPERTINO_ GENERACIÓN: 2019 - 2022___
DOMICILIO: ______Rancho Alegre_________________22-24___Rancho San Blas____________Cuautitlan ______
CALLE NUM COLONIA MUNICIPIO
__54870___Hinchafutbolera@gmail.com__(52 )5589280573__5566264586____________0617028755-8__ ____
CODIGO POSTAL E-MAIL: (LADA) TELEFONO DE CASA CELULAR NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (IMSS, ISSSTE, ISSEMYM, OTRO)
POLIZA DE SEGURO BANORTE No. 0028909/0000984 ESTADO CIVIL: Soltero CURP: DOJO020830HMCMMSA1_________ ______
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:
NOMBRE DEL PADRE- MADRE O TUTOR (A) ___ _Garcia_________________________________Jimenez___________________________Guadalupe _ ______________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
DOMICILIO: ____Rancho alegre__________22-24___Rancho alegre_____________Cuautitlan_________ 54870__
CALLE NUM COLONIA MUNICIPIO CODIGO POSTAL
CONTACTAR: _ 5589280573_______5530207926_________________________________gjimenezgarcia62@gmail.com_
TELEFONO DE CASA CELULAR TELEFONO DEL TRABAJO E-MAIL
DATOS DE LA EMPRESA:
NOMBRE DE LA EMPRESA: ____H. AYUNTAMIENTO DE CUAUTITLAN MEXICO____________________________________
PARA CONTACTAR: __5526207800_______________________________________________________________________
TELEFONO FIJO CELULAR E-MAIL
DOMICILIO: __Alfonso reyes _________________ Venustiano Carranza_________Cuautitlan_____________54820____
CALLE NUM COLONIA MUNICIPIO CODIGO POSTAL
NOMBRE COMPLETO DEL EJECUTIVO RESPONSABLE DE LA EMPRESA, ( a él se le dirigirá la carta de presentación)
__Lic. Sixto Silverio Zamora Zamora_______________________________ PERFIL PROFESIONAL: LIC. ( ✓ ) ING. ( ) PROFR. ( ) TEC.
( ) OTRO
PUESTO QUE OCUPA: Director de desarrollo social___________________

DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

DEPARTAMENTO: ______Servicios generales______________________________________________________________

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO: _Sixto Silverio Zamora zamora______________________________________________
QUE OCUPA___Licenciado________________________________
HORARIO DEL ALUMNO: DE__10:00 am___ A _3:00 am_ DIAS: LUNES, MIERC Y VIERNES PERIODO: DEL 28 DE FEBRERO AL 03 DE
JUNIO_____
MODALIDAD DE TITULACIÓN: _Memoria de trabajo Profesional.

MODULO V
APLICA LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES DE LA CARRERA TÉCNICA EN EL ESCENARIO REAL A TRAVÉS DE LA ESTADÍA

MODULO V CARGA NOMBRE COMPLETO DEL PROFESOR Y COMPETENCIAS A DESARROLLAR

HORARIA FIRMA
SUBMODULO I Aplica las competencias profesionales de la carrera
DESEMPEÑO PROFESIONAL EN EL técnica en el escenario real, de acuerdo a su
ESCENARIO REAL DE LA CARRERA 10 HRS. desempeño profesional.
TÉCNICA
SUBMODULO II Emplea la estructura metodológica de la opción de
ELEMENTOS TEÓRICO titulación elegida, mediante la investigación
METODOLÓGICOS PARA 2HRS realizada durante la estadía para el desarrollo del
ESTRUCTURAR UN PROYECTO proyecto académico laboral.
ACADÉMICO LABORAL
FIRMA DEL ALUMNO