Formato Auto-reporte de Condiciones de Salud Versión 01

CIUDAD : Bogota FECHA 28 3 ###

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
Buitrago Lopez Carlos Emilio 52789214
SEXO F M x EDAD (años) 30 ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre x Separado
EPS Sanitas AFP Colpensiones ARL Sura
Cargo Servicios varios Dependencia Mantenimiento
¿Qué equipos opera?
Escalera tipo gato, destornillador, alicates, otras herramientas manuales
¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique
Diabetes
Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución
Aumento de la sed y de las ganas de orinar y visión borrosa a lo largo de 3 años aproximadamente
¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
No, ya que los sintomas iniciaron antes de este trabajo
¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique
Si, tal vez mi estilo de vida al comer no es el mejor
¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si x No Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No x Porqué?

¿Cuantos días de incapacidad médica?

N/A
¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?
Juego futbol una vez a la semana

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador: CarlosEmilioB ClaudiaHLopez

C.C 52789214 Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: Orlando Jácome Fernández NOMBRE: Leidy Patricia Rodriguez NOMBRE: Claudia Helena Lopez
FECHA: 28/03 /2021 FECHA: 28/03 /2021 FECHA: 28/03 /2021
Yoselin Dayana Bacca Zapata, Lina Fernanda Sandoval Barrera, Mallory Carolina Triana Tovar