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(Este permiso es válido para un turno de no más de 08 hrs. Se requiere autorización para extender el permiso)
1. Trabajo a ser Realizado
Periodo de Validacion de Permiso: DEL 05/04/2021 AL 11/04/2021 Turno: Matutino
Contratista que Realiza: PMA Proyecto: AZTEC
Ubicación: TALLER DE SERVICIO, BATERIA Y COMPRESORES Division: OBRA CIVIL/MECANICA
Descripción del Trabajo : (Especifique la actividadad a Realizar):
Corte de porton, corte de varillas. Aplicación de soldadura.
2. Requerimientos de Inicio:
Se han revisado las HDSM? SI NO N/A Se Cuenta con EPP Especifico? SI NO Se Cuenta con Personal Competente? SI NO
3. Condición del Equipo y Requerimientos de Protección contra Incendio:
SR SSMA
SI N/A Precauciones/Restricciones/Comentarios
(iniciales) (iniciales)
4. Condición de la Atmosfera (Se requiere monitoreo cada 2 horas a menos que se especifique lo contrario)
Prueba realizada - Tipo de Monitoreo: (Circule uno) Continuo Periódico N/A
Instrumento Usado: Tipo: Fecha de Calibración:
Hora O2 LEL Otro Otro Iniciales del
Comentarios
(19-5% - 23.5%) (< 1%) probador
Inicial (Pre-trabajo)
Re-Check
Re-Check
5. Comunicación
Las operaciones simultáneas y demás personal relevante han sido informados de los riesgos, el impacto y el estado de todos los trabajos que puedan
afectar a sus operaciones o los trabajos en curso. (Marque todo lo que corresponda) Sí No Verbal Escrito caso afirmativo enlistar:
6. Firmas:
Nombre Firma
Supervisor NEWMARK:
7. Cancelacion de Permiso
El trabajo se ha completado: Si No Fecha y Hora
Anote cualquier problema identificado durante la realización de la tarea:
8. Cierre de Permiso
Iniciales Supervisor
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE TRABAJO CON CALOR COMENTARIOS
NEWMARK PMA
El trabajo al ser realizado es el mismo que cuando se expidio el permiso? Ver Sección 1.
La ubicación del trabajo es la misma que cuando se emitió el permiso? Ver Sección 2
Los requerimientos de equipos y protección contra incendio son los mismos? Ver Sec 3
Se requerirá una Prueba Atmosférica? Ver Sección 3 & 4
Se ha realizado la comunicación con otros? Ver Sección 5
El trabajo al ser realizado es el mismo que cuando se expidio el permiso? Ver Sección 1.
La ubicación del trabajo es la misma que cuando se emitió el permiso? Ver Sección 2
Los requerimientos de equipos y protección contra incendio son los mismos? Ver Sec 3
La ubicación del trabajo es la misma que cuando se emitió el permiso? Ver Sección 2
Los requerimientos de equipos y protección contra incendio son los mismos? Ver Sec 3
La ubicación del trabajo es la misma que cuando se emitió el permiso? Ver Sección 2
Los requerimientos de equipos y protección contra incendio son los mismos? Ver Sec 3
3. Personal a Participar (Nombres y Roles/Tareas) Si es necesario use páginas adicionales para registrar al personal
Nombre Posición / Rol (Ejemplo: A Accesar, Trabajador, Operador de Equipo, Vigía)
5. Comunicación/ PRE
Las operaciones simultáneas y demás personal relevante han sido informados de los riesgos, el impacto y el estado de todos los trabajos que puedan afectar a sus operaciones o los trabajos en curso. (Marque todo
lo que corresponda) Sí No Verbal Escrito En caso afirmativo enlistar:
6. Firmas:
Nombre Firma
Supervisor que realiza:
Supervisor que NEWMARK:
Hora de Inicio de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento:
NOTA: TOMAR LAS MEDIDAS DEL PROTOCOLO SANITARIO PARA EVITAR EL CONTAGIO
DEL COVID-19, EVITAR AGLOMERACIONES Y DISTANCIA DE 1.5 MTS
Supervisor Superviso
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO GENERAL NEWMARK r SR COMENTARIOS
4. Aseguro que TODO equipo motorizado, articulado, herramientas electricas y manuales, etc., han sido inspeccionadas, ANTES, de comenzar la tarea. 5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr
5. Aseguro que las areas se mantendran en Orden y Limpieza ANTE, DURANTE, y DESPUES de ejercer tareas. Mon Tue Wed Thur Fri Sat Sun
Stop Work Conditions / Condiciones por Detener Trabajo Lun Mar Mier Jue Vie Sab Dom
Change in Condition / Incident / Adjacent Work Hazard / riesgos de Evacuation / Civil Disturbance / Fire / Fuego Supv. Supv. Supv. Supv. Supv. Supv. Supv.
Cambio en las Condiciones Incidente Trabajo adyacentes Evacuacion Disturbios Civiles Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma
Job Steps (with Details) / QUE, COMO Y CON QUE? Potential Hazard / Mitigation (Elimination Steps) /
#
Pasos del Trabajo (con Detalles) Peligros/Riesgos/Consecuencias, Potenciales Mitigacion (Pasos de Eliminacion)
trans porte de herramienta y material e 1.1 Camino Sinuoso y/o Huecos 1.1 Ojos y Mente en la Tarea, EP P Bas ico, No cortar Atajos , Res petar
Ingreso de personal a área de trabajo. Caidas, Tropiezos, Falta de Atencion Barricadas , Caminar por pas illos Autoriz ados, Ejercicios de Calistenia
Esguince, Somnoliento
Transitara por vialidad de proyecto de l 1.2 Condicion Climatica Adversa
acce so a su Area de Trabajo. Lluvia, Tormenta Electrica, Calor 1.2 Detener Actividade s en caso de Lluvia o Portar E PP Ade cuado (Bota de
Gripa, Desidratacion, Fatalidad Hule con punta de casquillo e Impermeable, Resguardar al pe rsonal en
1 edificio fuera de rango de Tormenta ele ctrica (Protocolo de Tormenta
El Transito sera de Forma Peatonal 1.3 Transito de Maquinaria y vehículos. Electrica, contar con Areas de Hidrata cion para Pe rsonal.
Atropellamiento, Aplastado Por;
Nota: TOMAR LAS MEDIDA DE PROTOCOLO Contusiones, Fracturas, Fatalidad
SANITISACION PA RA EVITAR EL CONTA GIO DEL COVID-19,
EVITAT A GLOMERACIONES, DISTACIA DE 1.5MTS 1.3 Caminar por Vialidad P eatonal, Usar Tecnica de l H ola, No perder de Vista
a Vehiculos , Usar P aso P eatonal
Aplicación de pintura vinilica en muro. 1.1 Superficies de trabajo 1.1 Realizar limpiez a y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de
Ásperas, filosas, re sbalosas, con obstrucciones u obstáculos puntos de peligro.
Con rodillo, brocha y charola s e aplicara pintura Contusiones, golpes, fracturas. 1.2 U so de guantes pa ra manipulación de materiales punz ocortantes
en muro de block, con extención de rodillo s e 1.2 Cue rpos punzo-cortante s 1.3 Contar con la información de a ctuación en caso de emergencia HDS y
llegara a la altura requerida del muro, dando Materiales y herramientas utilizar charolas o prote ctore s plas ticos e n el suelo para la captación de
2 varias aplicaciones hasta llegar a la textura Contusión, cortaduras y heridas derrames y/o goteos en la actividad de preparación d pintura
requerida. 1.3 Químicos 1.4 Realizar el cargado corre cto y solo el pe so indicado s in exce der los límites
CON QUE?.- brocha, rodillo, extención, charola. Exposición prolongada a la sustancia químicas nocivo de carga máxima de 2 5 kilos por pers ona.
intoxicación, asfixia, e nfermedad pulmonar, fatalidad
1.4 E rgonómicos
Manejo manual de cargas
Lumbalgias, Sobresfue rzos
Job Steps (with Details) / QUE, COMO Y CON QUE? Potential Hazard / Mitigation (Elimination Steps) /
#
Pasos del Trabajo (con Detalles) Peligros/Riesgos/Consecuencias, Potenciales Mitigacion (Pasos de Eliminacion)
Colocación de lambrines de tablarroca, postes , 1.1 Superficies de trabajo 1.1 Realizar limpiez a y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de
tornillos. Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos puntos de peligro
Con herramienta manual, taladro, roto martillo, Contusiones, golpes, fracturas. 1.2 Realizar el cargado corre cto y solo el pe so indicado s in exce der los límites
s e fijaran los lambrine s de tablarroca e n el muro 1.2 M anejo manual de cargas de carga máxima de 2 5 kilos por pers ona
de block e xis te nte. Para llegar a la altura Fatiga, s obreesfue rz o 1.3 U so apropiado de las técnicas de levantamiento, descansos pe riódicos ,
3 requerida se ocuaparan andamio y/o brazo Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular apoyo con auxiliar de l trabajo.
articula do para llegar a la altura re que rida . 1.3 M ovimie ntos repetitivos 1.4 Colocar fuentes de hidratación cercana a las actividades
Entume cimiento, perdida de coordinación y pérdida de fuerza y
herramientas manuales, taladro, roto martillo, sensibilidad
pinzas , flexometro. nivel. Dolor, fatiga mus cular, le sión
1.4 Condición climática adversa
Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación
HABILITADO Y ARMADO DE CIMBRA PARA ZAPATA 5.1 Superficies De trabajo 5.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de puntos de
CORRIDA, PEDESTALES, MURO DE CONTENCIÓN, Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos peligro.
CASTILLO Y CERRAMIENTOS, TRINCHERAS . Contusiones, golpes, fracturas. 5.2 Uso de g uantes para manipulación de materiales punzocortantes
5.2 Cuerpos punzo-cortantes 5.3 Checklist del equipo, colocación de g uardas por diseño de fábrica y DC3 del operario
Materiales y herramientas 5.4 Checklist de equipos eléctricos y tableros c onectados a tierra física.
Habilitado y armado de cimbra para zapata se realizará en Contusión, cortaduras y heridas
área provisional asignada previamente y/o en área de 5.3 Equipo / maquinas sin protección 5.3 Colocar fuentes de hidratación cercana a las acti vidades
trabajo con herramienta manual de banco: cortadora, Atrapado entre, golpeado por, golpeado contra…
4 taladro y generador eléctrico (tablero) Golpes, heridas, f racturas, quemaduras, amputaciones, fatalidad
5.4 Condición climática adversa
Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación
COLADO DE CASTILLOS, CERRAMIENTOS, 6.1 Superficies de trabajo 6.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de puntos de
REPOSICION DE PISO,TRINCHERAS DE MANERA Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos peligro
MANUAL Y CON APOYO DE ANDAMIOS EN TRAMOS Contusiones, golpes, fracturas. 6.2 Colocar fuentes de hidratación c ercana a las actividades
PARA LOS CASTILLOS Y CERRAMIENTOS. . 6.2 Condición climática adversa 6.3 Realizar el cargado correcto y solo el peso indicado sin exceder los
Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas 6.3 límites de carga máxima de 25 kilos por persona
Levantamientos Inadecuados 6.4 Contar con la HDS del producto y difundirlo al
vibrado de concreto. Probabilidad de daño a la columna, brazos y piernas
Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular 6.4 personal, mantener en recipiente adecuado y señalizado con nombre del producto y SGA.
Colado de concreto premezclado con trompo a tiro directo Inhalar, Absorber, tragar Uso de EPPB Y EPPE
o con Bomba. Se extiende el concreto con pala Exposición prolongada a la sustancia químicas nocivo / toxicas
5 manualmente y se nivela con regla metálica para dar Intoxicación, asfixia, quemaduras, enfermedad pulmonar, alteraciones genéticas,
acabado. fatalidad
Que?.- Elaboración de mez cla para colado. 7.1 Superficies de trabajo 7.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de puntos de
Como ?.- De Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos
Contusiones, g olpes, fracturas.
peligro
7.2 Colocar fuentes de hidratación c ercana a las actividades
manera manual Y rev olvedora. con apoy o con 7.2 Condición climática adversa 7.3 Realizar el cargado correcto y solo el peso indicado sin exceder los
carretilla trasportar cemento, agua, y arena Ex posición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas límites de carga máxima de 25 kilos por persona
7.3 Lev antamientos Inadecuados 7.4 Contar con la HDS del producto y difundirlo al
para mezclarlos con la ay uda de una pala. Probabilidad de daño a la columna, brazos y piernas personal, mantener en recipiente adecuado y señalizado con nombre del producto y SGA.
6 Con que?.- Hernias, lumbalgia, torceduras, fatig a muscular Uso de EPPB Y EPPE
herramientas manuales ( carretilla, palas, 7.4 Inhalar, Absorber, tragar
cemento, agua, arena) Ex posición prolongada a la sustancia químicas nocivo / toxicas
Intoxicación, asfixia, quemaduras, enfermedad pulmonar, alteraciones g enéticas,
fatalidad
Aplicación de pintura epoxica en piso de baterias . 1 .1 Superficies de trabajo 1.1 Realizar limpiez a y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de
Res balos as, con obs trucciones u obs táculos puntos de peligro
De manera manual y con apoyo de rodillo, brocha Contusiones, golpes, fracturas. 1. 2 Colocar fue ntes de hidrata ción
se aplicará pintura epoxica en área de piso de 1.2 Condición climática a dversa ce rcana a las a ctividade s 1.3 Realizar
cuarto hf. Exposición prolongada a tempe raturas elevada s o abatidas el cargado correcto y solo el pes o indicado sin exceder los límites de carga
7 1.3 Levantamientos Inadecuados má xima de 2 5 kilos por pers ona
Rodillo, brocha, pintura. Probabilidad de daño a la columna, brazos y piernas 1. 4 Contar con la HDS del producto y
Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular difundirlo al pe rsonal, ma ntene r e n recipiente adecuado y señalizado con
1.4 Inhalar, Abs orbe r, tragar nombre de l producto y SG A. U so de EPP B Y EP PE
Expos ición prolongada a la sus tancia químicas nocivo / toxicas
Intoxicación, as fixia, quemaduras , enfermedad pulmonar,
alte raciones genéticas , fatalidad
Job Steps (with Details) / QUE, COMO Y CON QUE? Potential Hazard / Mitigation (Elimination Steps) /
#
Pasos del Trabajo (con Detalles) Peligros/Riesgos/Consecuencias, Potenciales Mitigacion (Pasos de Eliminacion)
QUE. - Colocación e instalación de lubbers 9.1 PELIGROS 9.1 CHECK LIST DE MAQUINARIA
SEÑALIZACIÓN (CONTROL ADM VO)
USO DE EPP - ZAPATOS CON SUELA ANTIDERRAPANTE (EPP)
ESPACIO DE TRABAJO INADECUADO / REDUCIDO EXTINTOR
PESADOS,
COMO.- de manera manual se colocaran los lubbers, y se
8 fijara 9.2 RIESGOS 9.2 PROGRAMA DE ERGONOMIA (CONTROLES ADMINIS TRATIVOS)
para PAUSA A LA SALUD (CONTROLES ADMINISTRATIVOS)
GOLPEADO POR, GOLPEADO CONTRA, ATRAPADO EN
Fatalida,Aplastamiento DE DAÑO A LA COLUMNA Y BRAZOS Y
PIERNAS
CON QUE.- martillo. 9.3 CONSECUENCIAS POTENCIALES 9.3 planificar las activiades antes de comenzar trabajos, DC-3, Toma
de T/A realizar orden y limpieza antes
GOLPES, HERIDAS, MACHUCONES
GOLPE DE CALOR, DESMAYO
QUE. - ha bilitado y armado de varilla para cadenas, 10.1 PELIGROS FILOSOS, ALTURAS 10.1 PROGRAMA DE M ANTENIMIENTO A PISOS (CONTROL ADMVO)
zapatas, trinchera,cerramiento para cuartos de SEÑALIZACIÓN (CONTROL ADM VO)
SUELO RESBALADIZO O DESIGUA POR SELLADOR USO DE EPP - ZAPATOS CON SUELA ANTIDERRAPANTE (EPP)
bate ría, tallere s y compresore s
ERG ON OM IA INA DE CU ADA (PO R EJE MPLO D ISE ÑO D EL LUG AR DE T RABAJO QU E NO TE N GA E N CUE NT A EXTINTOR
FA CT O RES HU MAN O S)
9 COM O.- de manera manual y con apoyo de 10,2 RIESGOS 7,2 PROGRAMA DE ERGONOMIA (CONTROLES ADMINIS TRATIVOS)
herramie ntas de mano CAIDA MISMO NIVEL PAUSA A LA SALUD (CONTROLES ADMINISTRATIVOS)
GOLPEADO POR, PROBABILIDAD DE DAÑO A LA COLUMNA Y BRAZOS Y PIERNAS
CON QUE.- con varillas de difere ntes medidas y 10,3 CONSECUENCIAS POTENCIALES 7,3 planificar la s activiades antes de comenzar trabajos, realiz ar orde n y
alambre recocido CONTUSION, LUXACIÓN, GOLPES, CORTADURAS, FRACTURAS limpie za antes , durante y des pue s de re aliz ar un trabajo
HERNIAS, LUMBALGIA, TORCEDURAS, FATIGA MUSCULAR, EFECTOS TRAUMATICOS
colocación de falso d urok 1.1 Superficies de trabajo 1.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo,
Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos identificación de puntos de peligro
Como?.- de manera manual y con apoyo de Contusiones, golpes, fracturas.
andamios se colocara los soportes y se fijaran en la
1.2 Realizar el cargado correcto y solo el peso indicado sin exceder
1.2 M anejo manual de cargas los límites de carga máxima de 25 kilos por persona
pared para sujetarlos, se colocaran en toda el área Fatiga, s obreesfue rz o
del techo. Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular 1.3 Uso apropiado de las técnicas de levantamiento, descansos
1.3 M ovimie ntos repetitivos periódicos, apoyo con auxiliar del trabajo.
Con que?.- taladro, pinzas, martillo, tornillos. Entume cimiento, perdida de coordinación y pérdida de fuerza y 1.4 Colocar fuentes de hidratación cercana a las actividades
10 sensibilidad
Dolor, fatiga mus cular, le sión
1.4 Condición climática adversa
Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación
Colocación de puertas 12. 1 Supe rficies De trabajo 12.1 Realiz ar limpie za y orden en pasillos y z onas de trabajo, identificación de
Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos puntos de peligro.
Contusiones, golpes, fracturas. 12.2 Realiz ar e l cargado correcto y solo el peso indicado sin exceder los límites
12. 2 Mane jo manual de cargas de carga máxima de 2 5 kilos por pers ona
CONQUE: con apoyo de pulidor se cor tada
Fatiga, s obreesfue rz o 12.3 Uso de epp
el tr azo en m uro Existente , para colocar Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular 12.4 Orden, y clas ificación de los materiales, retirar lo que no se ocupa.
lo s marcos. con taladro se perforara los 12. 3 Uso inadecuado de herramie nta 12.5 Uso apropiado de las técnicas de levantamie nto, descans os periódicos,
m ar cos p ara sujetar a las b ases las Golpeado por apoyo con auxiliar de l trabajo.
puerta, y de forma m anual se colocaran las Golpes , herida s.
puertas en el m arco con apoyo de 12. 4 Distribución inadecuada de…
herram ientas m an ual para asegu rar . Conges tión excesiva de materiales y/o herramientas inne ces arias en
11 el área de trabajo.
Golpes , Contusiones y Trope zones
C ONQUE.- talad ro. her ramientas 12. 5 Movimientos repe titivos
m anu ales.
Entume cimiento, perdida de coordinación y pérdida de fuerza y
sensibilidad
Dolor, fatiga mus cular, le sión
COLOCACION DE MURO DE BLOCK. 13.1 Superficies De trabajo 13.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, iden tificación de
Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos puntos de peligro.
A Contusiones, golpes, fracturas. 13.2 Realizar el cargado correcto y solo el pe so indicado sin exced er los límites de
13.2 Manejo manual de cargas carga máxima de 25 kilos por persona
una altura de 4 mts y a 1.5 mts sobre el nivel Fatiga, sobreesfuerzo 13.3 Uso de epp
de pis o terminado, utiliz ando andamios para Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular 13.4 Orden, y clasificación de los materiales, retirar lo que no se ocupa.
alcanzar la altura requerida del muro. Los 13.3 Uso inadecuado de herramienta 13.5 Uso apropiado de las técnicas de levantamiento, descansos periódicos, apoyo
bloc k se c olocaran de forma vertical y Golpeado por con auxiliar del trabajo.
aplicando m ezc la hasta alcanzar la altura Golpes, heridas. 13.6 Colocar fuentes de hidratación cercana a las actividades
13.4 Distribución inadecuada de…
nec es aria. Congestión excesiva de materiales y/o herramientas innecesarias en el
12 área de trabajo.
Golpes, Contusiones y T ropezones
CON QUE?.- Andamios, carretilla, mezcla, 13.5 Movimientos repetitivos
cuchara, herramientas manuales. Entumecimiento, perdida de coordinación y pérdida de fuerza y
sensibilidad
Dolor, fatiga muscular, lesión
13.6 Condición climática adversa
Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación
Aplicación de soldadura en contraventeos, soportes, 1.1 Superficies De trabajo 1.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de puntos de
angulos en vigas y columnas. Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos peligro.
Contusiones, golpes, fracturas. 1.2 Uso de guantes para manipulación de materiales punzocortantes
como. - aplicando soldadura para fijación de contra 1.2 Cuerpos punzo-cortantes 1.3 Checklist del equipo, colocación de guardas por diseño de fábrica y DC3 del operario
venteos, soportes y ángulos a estructura existente y Materiales y herramientas 1.4 Checklist de equipos eléctricos y tableros conectados a tierra física.
dándole acabado con el pulidor , con apoyo de plataforma Contusión, cortaduras y heridas 1.5 Asegurar los materiales y trasportar herramientas en cajas o bolsas adecuadas para su
de elevación para llegar a la altura requerida. 1.3 Equipo / maquinas sin protección transporte
Atrapado entre, golpeado por, golpeado contra… 1.6 Contar con extintor en sitio
CON QUE.- MAQUINA DE SOLDAR, EQUIPO DE Golpes, heridas, fracturas, quemaduras, amputaciones, fatalidad 1.7 Colocar fuentes de hidratación cercana a las actividades
OXICORTE, MINI PULIDOR, BRAZO ARTICULADO. 1.4 Contactos eléctricos indirectos
Choque eléctrico, golpeado por, caídas
Quemaduras, golpes, fracturas, paro cardiaco, fatalidad
13 1.5 Caída de…
Materiales y herramientas
Golpes, heridas, machucones
1.6 Incendio
Atrapado por, golpeado por…, contacto con objetos calientes
Quemaduras, heridas
1.7 Condición climática adversa
Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación.
JOSE ZARAGOZA PEREZ RAMON SALINAS ESCOBEDO Ing. Ignacio Josafat Vargas Ing Javier Carmona
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Seguridad de Contratista Residente de Contratista Seguridad de NEWMARK Superintendente de NEWMARK
Especific PPE / EPP Especifico: Welding leads in good condition/ Fall Potential/ Locked/Tagged/ Scaffold (Properly Inspected)/
Cables de soldar en buenas condiciones Caida potencial Candado y Etiquetado Andamio (debidamente Inspeccionado)
Welding Blanket/ x Pinch points/ Try Start/Stop switch/ Ladder (Tied-Off / Inspected)/
Lona Contra-Chispas Puntos de Pellisco Switche prender/apagar Escalera (Atada / Inspeccionada)
Grounding/ Slip/Trip Potential/ Ground Fault Current Personnel Basket (Inspected & Approved)/
x Glove type(s)/ Coneccion a tierra Potencial de Resbalon/Tropiezo Interruptor / Interruptor Canasta Personal (Inspeccion y Apobado)
Guantes tipo(s) Welding Screens/ Line of Fire/ de Corriente Falla a Tierra GFCI Aerial Lift (Inspected & Approved)/
x Glasses - Face Shield/ Mamparras Linea de Fuego Assured Grounding/ Plataforma Aerea (Inspeccion y Apobado)
Gafas / Cubre Cara x 20# Fire Extinguisher/ X Crush by / Struck by/ Coneccion a Tierra
x Hearing Protection (Ear plugs & Muffs)/ 7mts Extintor de incendios Aplastado por / Golpeado por con color correspondiente
Proteccion Auditiva x Combustibles Removed/ Other/Otros Other/Otros
Fall Protection/ Combustibles Removidos
Proteccion contra caidas Fire Watch/
x Reflective Vest/ Vigilante de Fuego
Chaleco Reflectivo
HAZARDS (ENVIRONMENTAL)
OTHER MISCELLANEOUS LIFTING / LEVANTAMIENTO TOOLS / HERRAMIENTAS RIESGOS (AMBIENTALES)
EMERGENCY / EMERGENCIAS
THE JSA SHALL BE COMPLETED AT THE JOB SITE FOR EACH TASK. EACH MEMBER ASSOCIATED WITH THIS ASSIGNED TASK MUST PARTICIPATE IN REVIEWING AND COMPLETING THE JSA. THEN, PRINT NAME BELOW.
WITH MY INITIALS BELOW, I COMMIT TO THE FOLLOWING: I HAVE READ AND UNDERSTAND THE CONDITIONS AND HAZARDS DISCUSSED IN THE JSA OVERVIEW.
I FURTHER CONFIRM THAT I HAVE BEGUN THIS TASK INJURY FREE AND WILL REPORT ALL INCIDENTS, INJURIES AND NEAR MISSES TO MY SUPERVISOR, SHOULD THEY OCCUR.
CON MI FIRMA, YO ME COMPROMETO A LO SIGUIENTE: YO HE LEIDO y COMPRENDO LAS CONDICIONES Y LOS RIESGOS DISCUTIDOS EN EL (AST).
YO CONFIRMO QUE HE COMENZADO ESTA TAREA LIBRE DE LESIONES y REPORTARE TODO INCIDENTE, LESION, Y UN "CASI INCIDENTE" A MI SUPERVISOR, DE OCURRIRSE.
PRINT NAME / Sign / PRINT NAME / Sign / PRINT NAME / Sign / PRINT NAME / Sign /
ESCRIBA SU NOMBRE Firma ESCRIBA SU NOMBRE Firma ESCRIBA SU NOMBRE Firma ESCRIBA SU NOMBRE Firma
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