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(Este permiso es válido para un turno de no más de 08 hrs. Se requiere autorización para extender el permiso)
1. Trabajo a ser realizado:
Periodo de Validacion de Permiso: DEL 29/03/2021 AL 04/04/2021 MATUTINO
Turno:
Condicion de Area:
5. Firmas:
NOMBRE FIRMA
Supervisor Realizando:
Supervisor NEWMARK:
Hora de Inicio de Extensión de Permiso: Hora Vencimiento:
3. Personal a Participar (Nombres y Roles/Tareas) Si es necesario use páginas adicionales para registrar al personal
Nombre Posición / Rol (Ejemplo: A Accesar, Trabajador, Operador de Equipo, Vigía)
5. Comunicación/ PRE
Las operaciones simultáneas y demás personal relevante han sido informados de los riesgos, el impacto y el estado de todos los trabajos que puedan afectar a sus operaciones o los trabajos en curso. (Marque todo
lo que corresponda) Sí No Verbal Escrito En caso afirmativo enlistar:
Se han revisado las HDSM? SI NO N/A Se Cuenta con EPP Especifico? SI NO Se Cuenta con Personal Competente? SI NO
3. Condición del Equipo y Requerimientos de Protección contra Incendio:
SR SSMA
SI N/A Precauciones/Restricciones/Comentarios
(iniciales) (iniciales)
4. Condición de la Atmosfera (Se requiere monitoreo cada 2 horas a menos que se especifique lo contrario)
Prueba realizada - Tipo de Monitoreo: (Circule uno) Continuo Periódico N/A
Instrumento Usado: Tipo: Fecha de Calibración:
Hora O2 LEL Otro Otro Iniciales del
Comentarios
(19-5% - 23.5%) (< 1%) probador
Inicial (Pre-trabajo)
Re-Check
Re-Check
5. Comunicación
Las operaciones simultáneas y demás personal relevante han sido informados de los riesgos, el impacto y el estado de todos los trabajos que puedan
afectar a sus operaciones o los trabajos en curso. (Marque todo lo que corresponda) Sí No Verbal Escrito caso afirmativo enlistar:
6. Firmas:
Nombre Firma
Supervisor NEWMARK:
7. Cancelacion de Permiso
El trabajo se ha completado: Si No Fecha y Hora
Anote cualquier problema identificado durante la realización de la tarea:
8. Cierre de Permiso
Supervisor Supervisor
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE TRABAJO CON CALOR COMENTARIOS
NW SR
El trabajo al ser realizado es el mismo que cuando se expidio el permiso? Ver Sección 1.
La ubicación del trabajo es la misma que cuando se emitió el permiso? Ver Sección 2
Los requerimientos de equipos y protección contra incendio son los mismos? Ver Sec 3
Se requerirá una Prueba Atmosférica? Ver Sección 3 & 4
Se ha realizado la comunicación con otros? Ver Sección 5
El trabajo al ser realizado es el mismo que cuando se expidio el permiso? Ver Sección 1.
La ubicación del trabajo es la misma que cuando se emitió el permiso? Ver Sección 2
Los requerimientos de equipos y protección contra incendio son los mismos? Ver Sec 3
Superviso
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO GENERAL Supervisor nw
r SR
COMENTARIOS
4. Aseguro que TODO equipo motorizado, articulado, herramientas electricas y manuales, etc., han sido inspeccionadas, ANTES, de comenzar la tarea. 26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr 1-May 2-May
5. Aseguro que las areas se mantendran en Orden y Limpieza ANTE, DURANTE, y DESPUES de ejercer tareas. Mon Tue Wed Thur Fri Sat Sun
Stop Work Conditions / Condiciones por Detener Trabajo Lun Mar Mier Jue Vie Sab Dom
Change in Condition / Incident / Adjacent Work Hazard / riesgos de Evacuation / Civil Disturbance / Fire / Fuego Supv. Supv. Supv. Supv. Supv. Supv. Supv.
Cambio en las Condiciones Incidente Trabajo adyacentes Evacuacion Disturbios Civiles Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma
Job Steps (with Details) / QUE, COMO Y CON QUE? Potential Hazard / Mitigation (Elimination Steps) /
#
Pasos del Trabajo (con Detalles) Peligros/Riesgos/Consecuencias, Potenciales Mitigacion (Pasos de Eliminacion)
Transporte de materiales y herramientas de forma 1.1 Uso correcto de EPP básico, verificación de herramienta manual, orden y limpieza en pasillos y
manual o con patin de carga o base con zonas de trabajo, identificación de puntos de peligro, pasos peatonales y delimitación de las áreas de
trabajo.
rodamiento hasta el punto de trabajo y 1.2 Realizar el cargado correcto y solo el peso indicado sin exceder los límites de carga máxima de 25
delimitacion de las mismas. kilos por persona
1.1 Superficies De Trabajo 1.3 Colocar fuentes de hidratación cercana a las actividades
Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos
NOTA: TOMAR LAS MEDIDA DE PROTOCOLO Contusiones, golpes, fracturas.
SANITISACION PARA EVITAR EL CONTAGIO DEL 1.2 Posturas o movimientos inadecuados
1 COVID-19, EVITAT AGLOMERACIONES, DISTACIA Probabilidad de daño a la columna, brazos y piernas
Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular
DE 1.5MTS, DESINFECTAR HERRAMIENTAS ANTES 1.3 Condición climática adversa
Y DESPUES DE USARLAS. Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación
Job Steps (with Details) / QUE, COMO Y CON QUE? Potential Hazard / Mitigation (Elimination Steps) /
#
Pasos del Trabajo (con Detalles) Peligros/Riesgos/Consecuencias, Potenciales Mitigacion (Pasos de Eliminacion)
Montaje de tuberías con equipo de elevación y/o 5.1 Superficies De trabajo 5.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de
apoyo con andamios. Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos puntos de peligro.
Contusiones, golpes, fracturas. 5.2 Uso de guantes para manipulación de materiales punzocortantes
Con apoyo de equipo de elevación se llevara la 5.2 Cuerpos punzo-cortantes 5.3 Checklist del equipo, colocación de guardas por diseño de fábrica y DC3 del
tuberia de nivel de piso a las soporterias existente. Materiales y herramientas operario
Contusión, cortaduras y heridas 5.5 Asegurar los materiales y trasportar herramientas en cajas o bolsas
Plataforma de elevación, andamios. 5.3 Equipo / maquinas sin protección adecuadas para su transporte
Atrapado entre, golpeado por, golpeado contra… 5.6 Contar con extintor en sitio
Golpes, heridas, fracturas, quemaduras, amputaciones, fatalidad
5.5 Caída de…
3 Materiales y herramientas
Golpes, heridas, machucones
5.6 Incendio
Atrapado por, golpeado por…, contacto con objetos calientes
Quemaduras, heridas
Conexión de tuberías (roscado, alineado, 1.1 Superficies De trabajo 1.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de
colocación de teflón) y colocación de abrasaderas. Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos puntos de peligro.
Contusiones, golpes, fracturas. 1.2 Uso de epp - guantes
con apoyo de plataformas de elevación y/o 1.2 Manos en punto de atrapamiento 1.3 Uso apropiado de las técnicas de levantamiento, descansos periódicos,
andamios se realizara el roscado, alineado y Atrapado por, golpeado por… apoyo con auxiliar del trabajo.
colocación de teflon en la linea de tuberias. y de Golpes, heridas, machucones y fracturas 1.4 Colocar fuentes de hidratación cercana a las actividades
manera manual se realizara la colocación de 1.3 Posturas o movimientos inadecuados 1.5 Checklist del equipo, colocación de guardas por diseño de fábrica así
abrasaderas tipo U para sujetar la linea de tuberia. Probabilidad de daño a la columna, brazos y piernas mismo asegurarse que el disco sea el adecuado para la maquina e
Hernias, lumbalgia, torceduras, fatiga muscular inspeccionarlo antes de cada uso, el disco no debe de presentar fracturas y
Plataforma de elevación, andamios, herramientas 1.4 Condición climática adversa DC3 del operador.
4 manuales. Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación
1.5 Tránsito de vehículos, maquinaria pesada y peatones
Atrapado entre, golpeado por, golpeado contra…
Volcadura, atascamiento, colisión con edificaciones o vehículos
aplicación de soldadura. 1.1 Superficies De trabajo 1.1 Realizar limpieza y orden en pasillos y zonas de trabajo, identificación de
Resbalosas, con obstrucciones u obstáculos puntos de peligro.
Con apoyo de maquina de soldar se aplicara Contusiones, golpes, fracturas. 1.2 Uso de guantes para manipulación de materiales punzocortantes
soldadura en los codos, accesorios, bridas, 1.2 Cuerpos punzo-cortantes 1.3 Checklist del equipo, colocación de guardas por diseño de fábrica y DC3 del
soportes para unir los extremos de la tuberia , Materiales y herramientas operario
Con pulidor se harán detalles en las tuberías . y de Contusión, cortaduras y heridas 1.4 Checklist de equipos eléctricos y tableros conectados a tierra física.
forma manual se colocaran las tuberias en su 1.3 Equipo / maquinas sin protección 1.5 Asegurar los materiales y trasportar herramientas en cajas o bolsas
posición correcta para ya quedar fijada con Atrapado entre, golpeado por, golpeado contra… adecuadas para su transporte
abrasadera tipo U. se utilizara plataforma de Golpes, heridas, fracturas, quemaduras, amputaciones, fatalidad 1.6 Contar con extintor en sitio
elevación para llegar a la altura de las tuberias. 1.4 Contactos eléctricos indirectos 1.7 Colocar fuentes de hidratación cercana a las actividades
Choque eléctrico, golpeado por, caídas
Maquina de soldar,brazo articulado, pulidor, Quemaduras, golpes, fracturas, paro cardiaco, fatalidad
extintor. 1.5 Caída de…
4 Materiales y herramientas
Golpes, heridas, machucones
1.6 Incendio
Atrapado por, golpeado por…, contacto con objetos calientes
Quemaduras, heridas
1.7 Condición climática adversa
Exposición prolongada a temperaturas elevadas o abatidas
Quemaduras, deshidratación.
X Especific PPE / EPP Especifico: Welding leads in good condition/ X Fall Potential/ Locked/Tagged/ Scaffold (Properly Inspected)/
Cables de soldar en buenas condiciones Caida potencial Candado y Etiquetado Andamio (debidamente Inspeccionado)
Welding Blanket/ X Pinch points/ Try Start/Stop switch/ X Ladder (Tied-Off / Inspected)/
Lona Contra-Chispas Puntos de Pellisco Switche prender/apagar Escalera (Atada / Inspeccionada)
Grounding/ X Slip/Trip Potential/ Ground Fault Current X Personnel Basket (Inspected & Approved)/
X Glove type(s)/ Coneccion a tierra Potencial de Resbalon/Tropiezo Interruptor / Interruptor Canasta Personal (Inspeccion y Apobado)
Guantes tipo(s) Welding Screens/ Line of Fire/ de Corriente Falla a Tierra GFCI X Aerial Lift (Inspected & Approved)/
X Glasses - Face Shield/ Mamparras Linea de Fuego Assured Grounding/ Plataforma Aerea (Inspeccion y Apobado)
Gafas / Cubre Cara 20# Fire Extinguisher/ Crush by / Struck by/ Coneccion a Tierra
X Hearing Protection (Ear plugs & Muffs)/ 7mts Extintor de incendios Aplastado por / Golpeado por con color correspondiente
Proteccion Auditiva Combustibles Removed/ X Other/Otros Other/Otros
Fall Protection/ Combustibles Removidos
Proteccion contra caidas Fire Watch/
X Reflective Vest/ Vigilante de Fuego
Chaleco Reflectivo
HAZARDS (ENVIRONMENTAL)
OTHER MISCELLANEOUS LIFTING / LEVANTAMIENTO TOOLS / HERRAMIENTAS RIESGOS (AMBIENTALES)
EMERGENCY / EMERGENCIAS
CADA UNO DE LOS MIEMBROS ASOCIADOS EN ESTA TAREA DEBEN PARTICIPAR EN REVISANDO Y COMPLETAR EL ANALISIS DE RIESGO (AST). LUEGO, COLOCAR SU NOMBRE e' INICIAL ABAJO.
WITH MY INITIALS BELOW, I COMMIT TO THE FOLLOWING: I HAVE READ AND UNDERSTAND THE CONDITIONS AND HAZARDS DISCUSSED IN THE JSA OVERVIEW.
I FURTHER CONFIRM THAT I HAVE BEGUN THIS TASK INJURY FREE AND WILL REPORT ALL INCIDENTS, INJURIES AND NEAR MISSES TO MY SUPERVISOR, SHOULD THEY OCCUR.
CON MI FIRMA, YO ME COMPROMETO A LO SIGUIENTE: YO HE LEIDO y COMPRENDO LAS CONDICIONES Y LOS RIESGOS DISCUTIDOS EN EL (AST).
YO CONFIRMO QUE HE COMENZADO ESTA TAREA LIBRE DE LESIONES y REPORTARE TODO INCIDENTE, LESION, Y UN "CASI INCIDENTE" A MI SUPERVISOR, DE OCURRIRSE.
PRINT NAME / Sign / PRINT NAME / Sign / PRINT NAME / Sign / PRINT NAME / Sign /
ESCRIBA SU NOMBRE Firma ESCRIBA SU NOMBRE Firma ESCRIBA SU NOMBRE Firma ESCRIBA SU NOMBRE Firma
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