Características del sistema de prestación de salud:

Disponibilidad que tiene la población para acceder a la salud

Aun dentro de cada subsistema existen problemas para la integración de la información sobre
la oferta, demanda y prestación de servicios (entrevistas a miembro del IESS 2017; miembro
de la ACHPE 2017; Byron Pasquel 2017; Ruth Lucio 2017 y Danny Chávez 2017). La
imposibilidad de implementar un único sistema de información que sea transversal a todo el
sistema refleja su segmentación y fragmentación, ya que ni el propio MSP ha podido construir
un sistema de información integral dentro de su segmento, dada la heterogeneidad de
capacidades de sus establecimientos de salud. El segmento de la SS, en cambio, posee un
sistema de información compartido por todos sus establecimientos, lo que disminuye la
fragmentación dentro del su segmento (entrevistas a Livia Camacho 2017 y Byron Pasquel
2017).
La implementación de un sistema de seguimiento y control que permita al MSP estar
retroalimentado sobre el cumplimiento de la política pública para ejercer la relación de
regulación cabalmente es otro aspecto a desarrollar dentro del sistema. En entrevistas a Nilda
Villacrés 2017; Ruth Lucio 2017 y al representante del MSP 2017, señalan la escasa
capacidad operativa del MSP como AS para desplegar una estrategia de seguimiento y control
a los establecimientos de salud, además posee poca información sobre la provisión del
servicio por parte de los otros segmentos, a pesar de contar con una posición estratégica
dentro de la gobernanza del sistema. La credibilidad sobre los incentivos o desincentivos que
pueda aplicar el MSP para restringir o auspiciar comportamientos de los otros segmentos del
sistema se ve afectada por las demás fuentes de pérdida de agencia, es decir, las asimetrías de
información y la ausencia de un sistema de seguimiento y control aumentan la probabilidad de
que los agentes realicen acciones que vayan en contra de los intereses del principal, dado que
la probabilidad de ser descubiertos es pequeña. Respecto a la relación de supervisión, también
se observa problemas de pérdida de agencia. La asimetría de información y la falta de un
sistema de seguimiento y control son problemas que afectan al resto de tipos de relaciones
principal-agente, por lo tanto, la supervisión que pueda realizar el Ministerio a los operadores
de la política es demasiado limitada.
El MSP ha dado prioridad a la construcción y fortalecimiento de la Red Pública, tratando de
mejorar los vínculos con ésta al incrementar la coordinación con las autoridades y mandos
medios de los prestadores públicos del servicio mediante reuniones semanales de los
integrantes de la red, sin embargo, la verificación del cumplimiento de los acuerdos y
reglamentos definidos por el MSP es inexistente por la falta de un sistema de seguimiento y
control mencionada anteriormente (entrevistas a miembro de la ACHPE 2017; Byron Pasquel
2017; Ruth Lucio 2017 y Livia Camacho 2017). Esto ocasiona una brecha entre la AS y el
personal operativo de los prestadores del servicio.
Las autoridades de los actores del sistema llegan a acuerdos y consensos para la aplicación de
políticas, normas y reglamentos; estos acuerdos son socializados a los mandos medios, pero
se posee poca evidencia de que se llegue al personal operativo encargado de implementar las
políticas (entrevistas a Nilda Villacrés 2017; miembro de la ACHPE 2017; Byron Pasquel
2017; Ruth Lucio 2017 y Livia Camacho 2017). Esto amplía los espacios de discrecionalidad
que poseen los operadores de política en la aplicación del procedimiento de derivación,
referencia y contrarreferencia, lo que condiciona la posibilidad de que el MSP pueda contar
con alertas tempranas sobre los problemas que pudieran presentarse durante la
implementación de la política pública. Respecto al tercer tipo de relación principal-agente que
propone Przeworski (2015), de responsabilidad, es difícil que ésta se ponga en marcha dado
que la ciudadanía, como actor dentro del sistema, no posee mayor injerencia. La ciudadanía
posee escasos mecanismos para conocer sobre la provisión del servicio y los resultados de la
política, por lo tanto, es difícil que pueda ejercer como agente frente al Ministerio. En
entrevista a Danny Chávez 2017, al referirse sobre este tipo de relación, indica que
únicamente existe en el marco de la rendición de cuentas de cada unidad de salud. La
rendición de cuentas es un proceso que toda institución pública debe realizar una vez al año,
pero no se corresponde con el modelo definido por el MAIS para los comités locales de salud.
Los problemas de asimetría de información y de un sistema de seguimiento y control, así
como la incapacidad de la ciudadanía para definir incentivos o desincentivos que influyan en
las acciones del principal, dan como resultado una clara pérdida de agencia en este tipo de
relación. (1)

Recursos de salud disponibles

El sector hospitalario en el Ecuador cumple con todos los niveles que determina la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el mismo que recomienda que un estado en salud
pública se preocupe por mantener dentro de su infraestructura sanitaria: sub-centros y centros
de salud primaria hasta los hospitales de especialidad, cuya conformación de estos últimos es
mantener más de 400 camas con todas las especialidades y tecnologías del universo médico.
El objetivo de este artículo estuvo encaminado en el análisis de los Hospitales de II Nivel de
Atención, en donde su eje central son los Hospitales Generales de más de 150 camas y que
mantienen un grupo importante de especialidades para el servicio poblacional, público o
privado. Dentro de esta plataforma para el año 2016, Ecuador contaba con 665
establecimientos de salud con insumos para cubrir internación (camas) en el orden de 23.992
unidades, de este universo dentro del grupo de unidades hospitalarias de II Nivel, existen 67
hospitales generales distribuidos a través del sector público con el Ministerio de Salud Pública
y la Red de Hospitales del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Dentro del sector
privado, la Junta de Beneficencia de Guayaquil y con instituciones sin fines de lucro,
determinados hospitales que pertenecen a fundaciones con aporte estatal. La mayoría de estos
ubicados en la Región Costa específicamente en la provincia del Guayas, siguiéndole en
importancia la provincia de Pichincha en la región Sierra, y en Morona Santiago en lo que
respecta a la región Amazónica, tal como se demuestra en el siguiente cuadro (Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos, 2016):

En la tabla No. 3, se muestran la situación actual en cuanto a infraestructura para el servicio

médico en Hospitales de II Nivel, en donde la provincia de Pichincha cuenta con 13
establecimientos con una disponibilidad de 1.504 camas. Siguiendo en orden de importancia,
la provincia del Guayas con 12 unidades hospitalarias y una cobertura de 1.990 camas; y
siguiendo en la región Costa, con la provincia de Manabí, donde existen 5 hospitales
generales equiparándose con la provincia del Azuay, cuyas dos provincias juntas agrupan
insumos hospitalarios en el área de camas 1.193 unidades para las áreas de especialidad e
internación (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2016). (2)
Dato sobre cantidad de médicos por cada 10.000 habitantes
El promedio de profesionales de la salud por cada diez mil habitantes fue de 23,44 médicos.
(3)

Dato sobre cantidad de enfermeros por cada 10.000 habitantes

El promedio de profesionales de la salud por cada diez mil habitantes fue de 14,54
enfermeras. (3)

Organización en niveles de salud

Años Total Sector Tipo

Establecimie
ntos Sector Sector Sector Con Sin
Público Privado con Privado sin Internació Internació
fines de fines de n n
lucro lucro
2000 3.582 3.016 384 182 583 2.999
2001 3.652 3.015 425 212 623 3.029
2002 3.623 2.970 448 205 642 2.981
2003 3.501 2.878 448 175 628 2.873
2004 3.790 3.073 490 227 700 3.090
2005 3.912 3.119 527 266 743 3.169
2006 3.681 2.985 483 213 683 2.998
2007 3.847 3.080 536 231 729 3.118
2008 3.813 3.085 542 186 714 3.099
2009 3.894 3.140 560 194 728 3.166
2010 3.981 3.203 576 202 743 3.238
 2011 4.032 3.261 583 188 753 3.279
2012 4.015 3.269 565 181 735 3.280
2013 4.223 3.443 607 173 765 3.458
2014 4.139 3.380 597 162 742 3.397
2015 4.081 3.418 517 146 665 3.416
2016 4.201 3.423 603 175 729 3.472
2017 4.168 3.364 616 188 730 3.438
2018 4.165 3.321 614 230 626 3.539

Nota: A partir del 2015 el MSP, categoriza a la Junta de Beneficencia y a SOLCA como
establecimientos del sector privado sin fines de lucro (años anteriores se los registraba dentro
del sector público). Con el propósito de contar con cifras comparables en el tiempo, el INEC
ha actualizado los datos por sector, de acuerdo a lo establecido por el MSP.
Fuente: Registro Estadístico de Recursos y Actividades de Salud 2000 - 2018 (2),

Financiamiento del sistema de salud

Por sus caracteristicas, las actividades de salud aportan al crecimiento de otros sectores
conexos como aquellos importadores y exportadores, industriales, educativos, de la
construcción, comerciales, de transporte y aquellos de investigación de alta tecnología. Se
estima que entre 2007 y 2014 década USD 100 de riqueza generada en el proceso de
producción unicamente del servicio de salud, USD 34 fue generado por el sector privado
ecuatoriano y 66 por el sector público BCE, n.d.).

Es claro que disminuir el gasto en salud impacta en la reducción de la esperanza de vida de las
poblaciones, teniendo como consecuencia una directa disminución de la tasa de crecimiento
económico, resultado de la pérdida de productividad de la fuerza de trabajo.
La salud es un bien público por excelencia, por lo que financiarlas significa destinar consiente
e inteligentemente recursos económicos para solventar las 4 dimensiones del sector Stiglitz,
2003). Esto implica que un porcentaje creciente de la captación de recursos deberán ser
destinados al uso específico de fomentar hábitos saludables, prevenir riesgos que afecten la
salud, preservar y curar la salud de la población com a proveerle de ciudadanos paliativos y
acompañarla en el buen morir.
Con lo previamente mencionado como fundamentos conceptuales, el Gobierno ecuatoriano
para 2016 aportó tan solo con aproximadamente el 51% del financiamiento de la salud en el
país, cifra que indica que todavía un amplio margen es sustentado por los hogares.
Adicionalmente comparado con los países latinoamericanos, queda por debajo de la
mayoría de aquellos en su participación.
Para adentrarse a establecer una relación entre economía y salud en Ecuador, dada la
presencia fundamental del financiamiento gubernamental, es necesario analizar la
participación del Presupuesto General del Estado (PGE) con respecto al Producto Interno
Bruto generado. Allí encontramos que este porcentaje va disminuyendo progresivamente y se
esperaría para 2019 una participación menor a la de 2016 en alrededor de 2,7%.

El déficit estimado para 2019 en USD 3. 655 millones, equivalente a 3,2% del PIB y las
necesidades de financiamiento por USD 8.166 millones, aunadas a las expectativas de
restricciones económicas en los hogares, fuente principal de los impuestos que financian sobre
el 90% de los ingresos Del Gobierno nacional, colocando las finanzas públicas en un
momento de limitaciones incuestionables. Para 2019 se propuesta en Ecuador que el gasto
sanitario público alcanzará el 5,2% con respeto al PIB. Si observamos únicamente el
financiamiento del Ministerio de salud pública, éste llegará solamente al 3,1% del PIB. (1)