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DNI

Nombre

Talla Ropa

Contrato Nº

FECHA
Mascarilla Quirurgica

Guantes de operador
PANTALON

Guantes de Badana
POLO

Guantes de jebe

Lentes oscuros

GERENTE
Lentes claros
CHALECO

Protector auditivo

Protector respiratorio
CAMISA

descartable

Protector respiratorio
con filtro

Uniforme de tela
(pantalon)

Polo manga larga


Número Calzado

Camisa

Chaleco reflectante
FORMATO

SIG-SST-F-01

ING. RESIDENTE
Calzado de seguridad
Cargo:

Casco de seguridad
Fecha Ingreso

Actividad/Faena

Arnés de seguridad
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Cortaviento para casco

Poncho para lluvia

Botas de jebe

Barbiquejo para casco

Tivek
ING. SEGURIDAD

Otros
Fecha :
Aprobado por: HCV

FIRMA
Revisado por : ISSOMA

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